Marzena Sygut | 10-05-2017 14:13

Programy lekowe w neurologii ulegną ważnym zmianom

- Planujemy przeorganizowanie programów lekowych w neurologii. Nie obiecujemy, że uda się je wprowadzić już w maju, jednak zrobimy wszystko, żeby zyskały nowy wymiar, na wzór tych, które wprowadzamy w reumatologii - zapowiada IZABELA OBARSKA, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.

O modyfikacjach, jakie powinny zajść w programach lekowych w neurologii, eksperci dyskutowali w oparciu o programy w stwardnieniu rozsianym (SM) oraz program dotyczący leczenia schorzeń neurologicznych immunoglobulinami, w trakcie II Konferencji Naukowo-Szkoleniowej "Programy lekowe i świadczenia gwarantowane w neurologii" w Warszawie.

Jeden zamiast dwóch?

Dyrektor Obarska wyjaśniła, że w celu wypracowania zmian konieczne jest nawiązanie współpracy z zespołem neurologów, którego skład powinna zgłosić konsultant krajowa w dziedzinie neurologii prof. Danuta Ryglewicz.

Jak powiedziała dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w MZ, wzorem dla zmian będą przekształcenia, jakich resor t dokonał w reumatologii, gdzie zmieniono praktycznie wszystkie programy, kierując się obowiązującymi obecnie standardami terapeutycznymi.

- Podobnie zamierzamy przekonstruować programy w neurologii. W stwardnieniu rozsianym (SM) na przykład rozważamy zastąpienie obecnie funkcjonujących dwóch programów lekowych - jednym. Ostateczna decyzja zostanie jednak podjęta wspólnie z zespołem neurologów. Z naszej strony jest taka propozycja, aby w SM program był jeden, gdyż obecnie funkcjonujący podział jest zbyt sztywny - zaznaczyła dyrektor Obarska.

Dodała też, że praca nad nowymi programami wymaga czasu, dlatego resort zdrowia nie może obiecać, że zmiany uda się wprowadzić od 1 maja br.

Z kolei prof. Danuta Ryglewicz podkreśliła, że neurolodzy są bardzo chętni do współpracy. Konsultant krajowa obiecała, że podejmie się utworzenia zespołu. - Chciałabym, żeby w zespole tym znaleźli się specjaliści, k tórzy zajmują się leczeniem konkretnych chorób w neurologii. Praktycy bowiem najlepiej wiedzą, jakie zmiany w programach lekowych w danej jednostce chorobowej w neurologii są niezbędne - podkreśliła prof. Ryglewicz.

Konieczne zmiany w I linii leczenia

Dr Alina Kułakowska, kierownik Kliniki Neurologii i Oddziału Udarowego Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, zwróciła uwagę na zakres zmian w programie pierwszoliniowym leczenia SM.

Ekspertka wyjaśniła, że bardzo ważną kwestią jest wprowadzenie ryczałtu na obsługę programu lekowego. Wyjaśniła, że obecnie w programie lekowym pierwszej linii NFZ pokrywa w stosunku jeden do jednego koszt podawanego leku. Oprócz tego jest ryczałt na diagnostykę, który wynosi 24 punkty w skali roku (cena punktu to 52 zł).

Jest jeszcze tzw. obsługa programu, która wynosi 2 punkty, jeśli pacjent jest obsłużony w ambulatorium, i 9 punktów, gdy na oddziale. W tym pojęciu mieści się wydawanie leków choremu.

- Ponieważ za każde wydanie leku ambulatoryjnie szpital otrzymuje 104 zł, dyrektorzy placówek nakazują lekarzom wydawanie leku chorym co miesiąc, a nie np. raz na 3 miesiące, co byłoby racjonalniejszym rozwiązaniem. Dlatego neurolodzy postulują wprowadzenie ryczałtowej płatności za obsługę programu. Taka rozsądna stawka rocznego ryczałtu powinna wynosić 24-30 punktów za obsługę - podkreśliła prof. Kułakowska.

Dodała również, że środowisko postuluje, aby w programie pierwszej linii usunąć "ciążę pacjentki" z przeciwwskazań do stosowania octanu glatirameru w dawce 20 mg dziennie podskórnie i ograniczenie czasowe maksymalnie do 1 miesiąca dla stosowania zredukowanej dawki fumaranu dimetylu.

Ponadto specjalistka proponuje: opuścić włączenie pacjentów bez aktywności choroby, jeśli byli w ciągu ostatniego roku leczeni lekiem modyfikującym przebieg choroby; usunąć "wzrokowe potencjały wywołane (WPW)", jako wymagane przy kwalif ikacji do programu; zmienić war tość EDSS wykluczającą z leczenia na "5" z "4,5";

złagodzić parametry krwi jako wykluczające z leczenia interferonem beta.

Zmiany także w II linii

Prof. Kułakowska zaznaczyła, że zmian wymaga również II linia leczenia w SM. Tutaj profesor powołała się na propozycje złożone przez prof. Halinę Bartosik-Psujek, kierownik Kliniki Neurologii z Pododdziałem Leczenia Udaru Mózgu w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie.

W ocenie neurolog w programie drugiej linii najważniejszą kwestią jest wydłużenie czasu leczenia. Obecnie wynosi on 60 miesięcy.

- Jeśli czas nie zostanie wydłużony, to za 16 miesięcy pojawią się pierwsi pacjenci, którzy z tego programu wypadną. Posypią się rzuty, a wraz z nimi powstanie problem, co zrobić z chorymi - podkreśliła prof. Kułakowska.

Kolejną ważną kwestią zdaniem ekspertki jest postępowanie z pacjentami seropozytywnym z ciężką postacią, którzy nie mogą otrzymać leczenia w programie II linii. Ważna jest też zmiana w zapisie programu, który pozwala na zamianę leku pacjentowi, jeśli danego leku nie toleruje, jednak tylko w początkowym okresie leczenia.

Propozycja jest taka, aby usunąć z programu zapis "w początkowym okresie leczenia" i dopuścić zamianę tych leków między sobą bez ograniczeń czasowych.

Immunoglobuliny w neurologii

Prof. Hanna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedr y i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zwróciła z kolei uwagę na problemy, z którymi boryka się stosunkowo młody program w neurologii. Jest nim obecny w systemie od półtora roku program leczenia immunoglobulinami w chorobach neurologicznych.

Program ten obejmuje chorych, którzy są w stanie zagrożenia życia lub grozi im szybko postępująca niepełnosprawność. Są to m.in. osoby cierpiące na neuropatie przewlekłe, miastenie, zespoły paranowotworowe, polineuropatie demielinizacyjne.

- Wydaje mi się, że z punktu widzenia organizacyjnego istnieją trzy palące potrzeby niezależne od kryteriów, które kwalifikują pacjenta. Z jednej strony chodzi mi o zagwarantowanie przez system możliwości rozliczenia immunoglobulin podanych w stanach ostrych przez wszystkie oddziały, nawet jeśli szpital nie ma podpisanej z NFZ umowy na realizację tego programu - stwierdza prof. Kostera-Pruszczyk.

Dodaje: - Druga sprawa to zwiększenie punktowej refundacji z a leczenie szpitalne w ośrodkach, k tóre te programy prowadzą. Obecnie za tzw. obsługę programu otrzymujemy 9 punktów za dobę pobytu w szpitalu. Tymczasem leczenie immunoglobulinami to ogromny wydatek, k tóry nie znajduje wystarczającej refundacji, w przypadku gdy mamy do czynienia z ciężko chorymi ludźmi wymagającymi dosyć intensywnego nadzoru medycznego.

Ekspertka zaznacza, że niezbędny jest również pewien sposób racjonalizacji dawkowania leku. - Nie chodzi o obniżanie dawki, ale o dostosowanie jej do konkretnego pacjenta. Dziś zdarza się, że chory ważący 80 kg jako dawkę podtrzymującą otrzymuje 16 gramów immunoglobuliny raz na sześć tygodni. Taka dawka w żaden sposób go nie leczy - podkreśla prof. Kostera-Pruszczyk.

Koszty określą stopień zmian

Dyrektor Obarska podkreśliła, że część zmian, które zgłaszają neurolodzy to czysta kosmetyka i te na pewno wejdą bez problemów. Jednak żeby Ministerstwo Zdrowia mogło np. wprowadzić jeden program leczenia SM i określić długość trwania leczenia, konieczne będzie dokładne przeanalizowanie przewidywanych kosztów.

- Program leczenia SM jest bardzo kosztowny, dlatego zaczęliśmy już rozmowy z firmami dotyczące cen leków. Oczywiście zdajemy sobie sprawę, że są kolejki oczekujących i są potrzeby. Jeśli jednak chcemy zwiększyć tę terapię, wydłużając jej czas trwania, to jeśli nie będzie negocjacji cenowych, nie będzie możliwości wydłużenia terapii - podkreśliła Obarska.

Wszystko dlatego, że, jak wyjaśniła, możliwości NFZ są ograniczone. Zwłaszcza środki dedykowane na wprowadzanie nowych technologii są niewielkie. - Dlatego, jeżeli określając program, będziemy brali pod uwagę zwiększenie populacji, wydłużenie czasu trwania leczenia czy też wprowadzenie nowych leków na SM, to niestety koszty będą odgrywały zasadniczą rolę. Mam jednak nadzieję, że uda się nam wspólnie stworzyć rozsądne programy, które sprawią, że środki finansowe też będą rozsądnie wydawane - podsumowała Izabela Obarska.

Podobnego zdania jest prof. Danuta Ryglewicz, k tóra przyznała, że pewne zmiany, które mają charakter kosmetyczny, zapewne zostaną wprowadzone bez problemów. Inne, które są dla neurologów bardzo ważne, jak dopuszczenie do leczenia pacjentów z agresywną postacią SM czy limit czasu w programie II linii w SM, przekładają się na możliwości finansowe i te muszą być dobrze przeanalizowane, zanim zostaną wprowadzone.