Wojciech Kuta | 16-02-2017 09:05

Profilaktyka z regionalnej perspektywy

Profilaktyce przeciwnowotworowej oraz przygotowaniu i skutecznej realizacji samorządowych programów zdrowotnych poświęcona była konferencja połączona z warsztatami pt. "Zdrowie publiczne - edukacja i profilaktyka, czyli zapobieganie chorobom ma przyszłość" (Gdańsk, 8 grudnia 2016 r.).

Obecnie uważa się, że wszystkie przypadki raka szyjki macicy są spowodowane przez wcześniejszą przewlekłą infekcją HPV (wirus brodawczaka ludzkiego). W 2013 roku zanotowano w Polsce 1669 zgonów z powodu tego nowotworu - przypominał w trakcie konferencji dr Maciej Stukan, specjalista ginekologii onkologicznej z Gdyńskiego Centrum Onkologii.

Dwa typy wirusa HPV - 16 i 18 - powodują ok. 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy. Łącznie siedem typów HPV odpowiada za 92% przypadków tego nowotworu.

Skala ryzyka

Ryzyko powstania raka szyjki macicy wskutek infekcji wirusem typu 16 jest 430 razy większe niż u kobiety, u której nie dojdzie do takiej infekcji. Dla porównania - ryzyko raka płuca u palących papierosy jest 12 razy wyższe niż wśród niepalących.

- Na szczęście nie wszystkie infekcje HPV muszą doprowadzić do raka szyjki - od 80 do 90% tych zakażeń ulega samowyleczeniu, bez dalszych konsekwencj i. Niestety, u pozostałych 10-20% pacjentek z przewlekłą infekcją HPV dojdzie od transformacji nowotworowej. Na razie nie jesteśmy w stanie zróżnicować pacjentek z HPV pod względem ryzyka zapadalności m. in. na raka szyjki macicy - mówi ł dr Stukan.

HPV może być przyczyną nie tylko raka szyjki macicy, ale także: odbytu, przestrzeni ustno-gardłowej, pochwy, sromu, prącia. Na przykład 35% przypadka raka przełyku może być spowodowane właśnie zakażeniem HPV.

W USA wyliczono, że rocznie w tym kraju występuje 5,5 mln nowych przypadków zakażeń HPV. Dla porównania - nowych przypadków kiły notuje się 70 tys., a HIV - 20 tys. w ciągu roku.

- Transmisja zakażenia HPV odbywa się drogą płciową. W ciągu swojego życia 50-80% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn było lub będzie zakażonych HPV. Połowę zakażonych stanowią osoby w wieku 15-25 lat. Skuteczne metody profilaktyki infekcji HPV/raka szyj ki macicy to abstynencja seksualna, monogamia (obojga par tnerów) oraz szczepienia przeciwko HPV - wymieniał specjalista z Gdyńskiego Centrum Onkologii.

Dodał: - Jak wynika z danych gromadzonych w rejestrach chorób zakaźnych w Australii, po 10 latach szczepień populacyjnych przeciwko HPV nastąpiła tam aż 90-procentowa redukcja infekcji wirusem HPV typu 6, 11, 16 i 18 oraz 90-procentowe zmniejszenie zachorowalności na brodawki narządów płciowych. Ponadto aż o 85% zmniejszyła się liczba patologii wysokiego stopnia szyjki macicy.

Rekomendacje amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Immunizacji (ACIP) na temat szczepień dzieci i młodzieży przeciwko HPV są zgodne z wytycznymi m.in.: Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (AAFP) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (ACOG).

Zgodnie z tymi rekomendacjami:

szczepienia należy rozpocząć w wieku 11-12 lat, a można już także od 9. roku życia

wszystkie szczepionki przeciwko HPV (2-, 4 -, i 9-walentne) zabezpieczają przed wirusami typu 16 i 18

szczepionki te podaje się w schematach 3-dawkowych

druga dawka powinna być podana co najmniej 1-2 miesiące po pierwszej, a trzecia - co najmniej 6 miesięcy po pierwszej

jeżeli przerwano cykl szczepień, seria dawek nie musi być powtarzana.

- Po analizie danych z badań klinicznych oraz zebranych w okresie po rejestracji szczepionek, nie zidentyfikowano wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV - podkreślał dr Maciej Stukan.

Obawy rodziców

Przypomniał, że w amerykańskim Systemie Rejestracji Działań Niepożądanych po Szczepieniach zarejestrowano ponad 60 milionów podanych dawek szczepionek przeciwko HPV i nie odnotowano żadnych poważnych działań niepożądanych związanych z tym szczepieniem.

Badania prowadzone w USA wskazują, że obawy rodziców przed realnymi lub prawdopodobnymi reakcjami niepożądanymi wywołanymi tą formą prof ilaktyki sprowadzają się np. do przekonania, że "lepiej będzie, jeżeli dziecko zachoruje i naturalnie się uodporni".

- Rodzice mają też wrażenie, że mogą kontrolować podatność dzieci na choroby i ich przebieg. Obawy dotyczące szczepień mogą ponadto wynikać z powodów religijnych - dodał dr Stukan.

Cytologia i badania genetyczne

Z kolei dr hab. Dariusz Wydra, pomorski konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej i Endokrynologii Ginekologicznej UCK w Gdańsku, podkreślał, że na podobne jak w Australii efekty szczepień musimy jeszcze w Polsce czekać 10-15 lat.

- Nadal bardzo ważne są badania cytologiczne, na które zgłaszalność w naszym kraju nie jest zbyt wysoka. Jej 30-procentowy wskaźnik dotyczy badań - refundowanych co trzy lata - w ramach programu NFZ. Pamiętajmy natomiast, że spora grupa pacjentek korzysta z tych badań prywatnie, nawet co roku - zaznaczył konsultant.

Przypomniał, że w 2014 r. w Stanach Zjednoczonych połączono badania cytologiczne z typowaniem wirusa metodą badania genetycznego. Dr hab. Dariusz Wydra zwracał uwagę, że skojarzenie cytologii z badaniem DNA pozwoliło w USA wydłużyć bezpieczny okres pomiędzy badaniami do 5 lat.

- Myślę, że także w Polsce w najbliższym czasie warto poszerzyć skrining w tym zakresie właśnie o badania genetyczne - dodał pomorski konsultant wojewódzki w dziedzinie ginekologii onkologicznej.

Nowotwór aktywnych kobiet

Jak wskazywał w trakcie konferencji dr hab. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, na raka szyjki macicy najczęściej zapadają kobiety w przedziale wiekowym od 40 do 59 lat.

Podkreślał, że z tego powodu choroba ta jest nie tylko wyzwaniem medycznym, ale też stwarza szereg problemów natury społecznej.

- Na raka szyjki macicy chorują najczęściej kobiety w pełni aktywności zawodowej, rodzinnej, pełniące wiele bardzo ważnych ról społecznych - wymieniał. - Ten nowotwór nadal charakteryzuje się m.in. bardzo wysoką śmiertelnością: 5-letnie przeżycie dotyczy ok. 54%, a jednoroczne aż 80% pacjentek z rakiem szyjki macicy.

Niestety, w ostatnich latach zapadalność na ten nowotwór pozostaje w Polsce na zbliżonym poziomie ok. 3,5 tys. przypadków rocznie. Dr hab. Ernest Kuchar przypomniał, że bezpośredni związek raka szyjki macicy z zakażeniem HPV wykazał w 1983 r. prof. Harald zur Hausen (w 2008 otrzymał Nagrodę Nobla).

- Wyróżnia się ok. 100 typów tego wirusa. Każdego roku nowotwory związane z HPV stanowią prawie 10% wszystkich nowych przypadków nowotworów u kobiet na całym świecie - podkreślał ekspert.

Programy samorządowe

Część konferencji dotyczyła przygotowania, a następnie skutecznej realizacji oraz oceny samorządowych programów zdrowotnych.

Od 2009 roku samorządowe programy polityki zdrowotnej opiniowane są przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Michał Sawicki, kierownik Działu Programów Zdrowotnych w AOTMiT, zwracał podczas gdańskiej konferencji uwagę, że jakość tych programów z roku na rok jest coraz lepsza.

Wskazał jednocześnie, że nadal część projektów przekazywanych Agencji nie zawiera wszystkich istotnych elementów, które są konieczne dla wydania pozytywnej opinii, takich jak np.: dokładna charakterystyka i liczebność docelowej populacji, k tóra ma zostać objęta programem; kryteria włączenia do programu (zdefiniowane przed jego wdrożeniem); określenie zdrowotnego efektu populacyjnego.

- Zdarza się także, że projekty nie uwzględniają budżetu na ich realizację lub budżet ten jest skonstruowany wadliwie - np. nie uwzględnia wszystkich kosztów składowych - w tym wynagrodzeń, wynajmu pomieszczeń, działań edukacyjnych, promocji i informacji - wyliczał Michał Sawicki.

Na razie opinia AOTMiT nie jest dla samorządów wiążąca, jednak zgodnie z projektem nowelizacji ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych negatywna opinia o programie wydana przez Agencję stanie się dla wnioskodawcy wiążąca.

Realizator opracuje raport końcowy

- Ponadto po zakończeniu programu jego realizator będzie zobligowany do opracowania w ciągu trzech miesięcy raportu końcowego, oceniającego m.in. skuteczność działań podjętych w trakcie prowadzenia programu - informował przedstawiciel AOTMiT. - To jest na razie projekt. Trwają konsultacje, dlatego warto zgłaszać wszelkie uwagi i opinie - apelował.

Z drugiej strony, zgodnie z projektem nowelizacji, zwiększy się katalog programów polityki zdrowotnej niewymagających opiniowania przez AOTMiT.

Dotyczyć to będzie między innymi kontynuacji programów, które już wcześniej uzyskały pozytywną opinię Agencji, a także programów obejmujących chorobę lub problem zdrowotny, wobec którego zostały wydane rekomendacje prezesa AOTMiT.

Jak uzyskać dobrą frekwencję

Z kolei dr Michał Brzeziński z Zakładu Zdrowia Publicznego i Medycyny Społecznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawił najważniejsze warunki, których spełnienie pozwala osiągać wysoką frekwencję w programie oraz umożliwia jego skuteczną promocję.

- Kluczowy jest właściwy, dobrze uzasadniony i przemyślany dobór samego programu, grupy docelowej, metody pozyskiwania uczestników, jak również wiarygodność realizatora - wyliczał.

Eksper t podkreślał, że informacje promujące profilaktykę kierowane "do wszystkich nie traf iają do nikogo". Dlatego, jak zaznaczył dr Brzeziński, tak bardzo ważne jest, aby dostosować sposób komunikowania m.in. do wieku oraz płci odbiorców, a także miejsca, w którym promowany jest dany program zdrowotny.

- Drukowanie i masowe kolportowanie ulotek o programie okazuje się już mało skuteczne. Należy natomiast sięgać - w odpowiedni i zróżnicowany sposób - po przekazywanie informacji o programie zdrowotnym na przykład w szkole, kościele, kinie, sklepie, internecie, komunikacji miejskiej czy placówkach podstawowej opieki zdrowotnej - wymieniał dr Michał Brzeziński.

Programy regionalne i środki unijne

- Samorządowi decydenci powinni zdawać sobie sprawę, że - w przeciwieństwie do np. realizacji inwestycji drogowej, gdzie efekt jest od razu widoczny - na pozytywne rezultaty programów zdrowotnych trzeba i warto czekać wiele lat - zaznaczyła Jolanta Wierzbicka, kierownik Referatu Strategii i Programów Zdrowotnych w Departamencie Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, członek Naczelnej Rady Lekarskiej.

Poinformowała, że do 2020 roku na realizację w województwie pomorskim zdrowotnych programów regionalnych przeznaczone zostanie ponad 78 mln zł ze środków unijnych.

- Regionalny program zdrowotny w woj. pomorskim będzie się składał z 3 modułów, obejmujących: choroby będące istotnym problemem w regionie, w tym cukrzycę typu 2.; eliminowanie istotnych czynników ryzyka w miejscu pracy; trzeci moduł to rehabilitacja lecznicza ułatwiająca powroty do pracy - wymieniała Jolanta Wierzbicka.

Współpraca kilku samorządów

O realizacji powiatowego programu "Chronię życie przed rakiem" mówi ła Barbara Sinkiewicz, zastępca naczel nika Wydziału Zdrowia, Spraw Społecznych i PFRON w Starostwie Powiatowym w Tczewie. Program (lata 2012- 2017) dotyczy szczepień przeciwko zakażeniom wirusem HPV.

Szczegółowe cele tego programu to: zmiana zachowań oraz postaw prozdrowotnych młodzieży szkolnej; zmniejszenie liczby zachorowań i - w konsekwencji - umieralności na raka szyjki macicy; zwiększenie wykonalności badań cytologicznych matek dziewcząt objętych programem.

Jednym z sukcesów tczewskiego projektu bez wątpienia okazała się współpraca kilku gmin, które zaangażowały się w realizację szczepień. - Gminy stopniowo przystępowały do współfinansowania oraz promocji programu. Obecnie jest współfinansowany przez pięć gmin - powiedziała Barbara Sinkiewicz.

- Tylko jedna z sześciu gmin powiatu nie wzięła udziału w programie. Zgłaszalność w 2012 r. wyniosła 90,3%, obecnie sięga 52,6% - dodała. Jako główne trudności w realizacji programu wskazała między innymi: wzmagający się ruch antyszczepionkowy, brak zgody rodzica na zaszczepienie córki kolejną dawką szczepionki, trudną współpracę z niektórymi szkołami, rutynę realizatora, brak zaangażowania ze strony świadczeniodawców.

- Od początku realizacji programu przyjęto zasadę, aby w cenę dawki szczepienia wkalkulowane były koszty: szczepionki, badania, szczepienia, edukacji i promocji. Obecnie ta cena jednostkowa dawki, obejmująca wszystkie wspomniane koszty, to 150 zł - poinformowała Barbara Sinkiewicz.

Spadły koszty programu

Teresa Marzejon, naczelnik Wydziału Zdrowia Urzędu Miasta Gdyni, przypomniała, że w tym mieście program szczepień przeciwko HPV realizowany jest od 9 lat, w trzech 30-letnich edycjach.

- Do realizacji tego programu zaczęliśmy się przygotowywać dziesięć lat temu. Objęto nim dziewczynki w wieku 14 lat. Rocznie ta populacja obejmowała ok. 1200 osób. Obecnie rekomendowane są sczepienia od 9. lub od 11. do 14. roku życia - mówiła Teresa Marzejon.

Przyznała, że na początku cena szczepionek był dość wysoka, a jedna edycja kosztowała gminę kilka milionów zł. - Obecnie na realizację programu wydajemy 700 tys. zł. Frekwencja na początku sięgała nawet 100%. Obecnie wynosi 72%. Uważam, że to bardzo dobry wynik - zaznaczyła.

- Gdynia realizuje łącznie 12 różnych programów zdrowotnych, między innymi bardzo ciekawy projekt pn. "Sport, zdrowie, rodzina" - dodała Teresa Marzejon.