Jacek Wykowski | 29-06-2017 14:45

Poważne wyzwania dla systemu

Złamania osteoporotyczne bywają skomplikowane, jest ich coraz więcej i dotykają najczęściej pacjentów w zaawansowanym wieku. Takie połączenie sprawia, że proces leczenia stawia przed ortopedami i całą ochroną zdrowia wiele trudnych wyzwań.

O problematyce złamań osteoporotycznych eksperci dyskutowali podczas II Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w trakcie sesji "Ortopedia geriatryczna".

- Złamania osteoporotyczne faktycznie są w ortopedii problemem. Czy mamy odpowiednie implanty i metody na blokach operacyjnych, żeby te złamania leczyć? Co robić, żeby w miarę szybko zespolić np. złamanie szyjki kości udowej i zastosować taki dobór implantu, by pacjent został jak najszybciej "uruchomiony rehabilitacyjnie"? - pytał ekspertów dr hab. Bogdan Koczy, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich, konsultant wojewódzki w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu.

Przygotowanie na niepowodzenia

- Złamania osteoporotyczne są tak specyficznymi złamaniami, że powinny się nimi zajmować zespoły, które mają doświadczenie w rozwiązywaniu problemów śródoperacyjnych. A takie powikłania to leczenie niesie. Trzeba sobie z nimi tak radzić, aby z jednej strony nie przedłużyć zabiegu, a z drugiej zakończyć go z sukcesem - tłumaczył dr Michał Mielnik, lekarz kierujący oddziałem urazowo-ortopedycznym Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich.

Dr hab. Wojciech Widuchowski , ortopeda z Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich, zgodził się ze stanowiskiem dr. Mielnika i dodał: - Ośrodki muszą być także przygotowane na niepowodzenia takiego leczenia. U osób starszych, zwłaszcza z osteoporozą, może dojść do obluzowań, do kolejnych złamań. Trzeba wówczas wiedzieć, co robić, by takiego chorego przywrócić do społeczeństwa.

Wojciech Widuchowski odniósł się także do problematyki złamań osteoporotycznych u osób w podeszłym wieku w obrębie stawu kolanowego. - Jeżeli jest to poważne złamanie z przemieszczeniem, zaniechanie leczenia de facto skazuje na przywiązanie do łóżka, wózka czy kul. Natomiast w lżejszych złamaniach niezoperowanie, a szybkie "uruchomienie" takiej osoby nie zawsze jest złym postępowaniem - tłumaczył i zaznaczył: - U osób w zaawansowanym wieku nie wszystko musimy operować.

Densytometria: badanie podstawowe, ale…

Jak zaznaczył dyrektor Koczy, "obecnie właściwie jedynym podstawowym badaniem diagnozującym osteoporozę jest densytometria". Dodał, że są jednak różne typy badania w zależności od rodzaju aparatu. - Jeden bada garstek, drugi szyjkę kości udowej, są też aparaty, które robią skan całego ciała - wyliczał.

Dr hab. Wojciech Glinkowski, kierownik Zakładu Informatyki Medycznej i Telemedycyny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, reprezentujący także Centrum Doskonałości "Tele-Orto" (Telediagnostyki i Leczenia Chorób i Obrażeń Narządu Ruchu), zgodził się, że w większości prac na świecie uznaje się badanie trzonów kręgowych w odcinku lędźwiowym oraz końca bliższego kości udowej jako standard w diagnostyce.

Dodał : - Oczywiście możemy posiłkować się innymi badaniami, np. ilościowym badaniem ultradźwiękowym. Z punktu widzenia fizycznego jest to badanie bardzo war tościowe, ponieważ z różnicy impedancji falowych możemy określić wytrzymałość kości w postaci modułu Younga. Ponieważ jednak badamy odległe miejsca szkieletu - kość piętową albo kości promieniowe - nie do końca koreluje to z naszym szkieletem osiowym i końcem bliższym kości udowej, który jest największym zagrożeniem.

- Densytometria odnosi się do pewnych próbników. Z upływem lat pojawiają się m.in. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, gdzie tworzą się osteofity, zagęszczenia kości. Bazowanie w tym przypadku na badaniu densytometrycznym może fałszować wyniki - zwracał uwagę prof. Szymon Dragan, kierownik Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Dr Glinkowski wspomniał z kolei o ilościowej tomografii komputerowej. - To badanie również możemy skalibrować, tak jak w deksie (metodzie DXA) - szpitale mają do tego odpowiednie oprogramowanie. W wybranych sytuacjach możemy zbadać, na ile gęstość kości jest obniżona. Badamy tkankę kostną gąbczastą, którą "wykrawamy wirtualnie". Wiemy, ile jest "kości w kości" - tłumaczył.

Zauważył, że tomografia ilościowa w przeliczeniu korelacyjnym ma ok. 90% skuteczność w określaniu wytrzymałości kości, tymczasem metoda DXA - ok. 70%.

Marketing firm a praktyka

O technicznych meandrach zespoleń w złamaniach osteoporotycznych mówił dr Michał Mielnik. - Musimy rozgraniczyć dwie rzeczy. Z jednej strony mamy marketing firm, które sprzedają, pokazywane na fantastycznych folderach, różnorakie wyroby, a z drugiej stoi praktyczna możliwość ich zastosowania. Nie powinniśmy zapominać o prostych i już sprawdzonych rozwiązaniach - podkreślał.

Tłumaczył, że jeśli kość zespoli się płytką czy śrubą, to taka metoda nie jest z definicji gorsza, a kość się zrośnie. Zaznaczył, że "supernowoczesne" technologie najczęściej wiążą się z wysokimi i często nieuzasadnionymi kosztami. - Zwykła śruba bywa dwa razy tańsza od tzw. dedykowanych rozwiązań. Marketing robi dużo zamieszania na rynku i powinniśmy bardzo umiejętnie dobierać ten typ zespoleń - podsumował.

Również prof. Marek Synder, kierownik Kliniki Or topedii dla Dorosłych w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przyznał, że - w szczególności u osób starszych - nie ma konieczności stosowania wyrafinowanych implantów i znakomicie swoje zadania spełniają te prostsze i tańsze.

- Przez bardzo długi czas zakładaliśmy jedną śrubopł ytkę. W ostatnim roku przestawiliśmy się w 80% na gwoździe śródszpikowe - z kilku względów. Raz, że zabieg przebiega szybciej i jest mniej skomplikowany, dwa - gwoździe dają lepszą stabilizację - tłumaczył i sprecyzował, że w ten sposób jego klinika leczy wszystkie złamania okołokrętaczowe.

Dyskusję o metodach leczenia złamań podsumował - na przykładzie - prof. Szymon Dragan. - Bliższą część kości piszczelowej, zwłaszcza u osób starszych, można porównać do wydmuszki. Jak dochodzi do złamania, to pozostaje tylko część korowa, a w środku jest pusto. Wyobraźmy sobie, że mamy duże puste jajko, rozbijamy je na kilka części, które następnie trzeba ześrubować. To bardzo trudne - skonstatował.

Dwie szkoły leczenia

Prof. Damian Kusz, kierownik Katedr y i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i lekarz kierujący oddziałem ortopedii i traumatologii narządu ruchu w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach, wyjaśniał, jak leczyć chorych w podeszłym wieku. Wspomniał, że są dwa podejścia.

- Albo najpierw się operuje i przywraca podstawową sprawność ruchową, a potem leczy inne choroby i "wyrównuje" pacjentów, lub odwrotnie - mówił.

- Co najmniej połowa anestezjologów uważa, że na początku trzeba pacjentów ze złamaniem wyleczyć z odwodnienia, niedokrwistości, z zaburzeń hormonalnych etc. Ale na to nie ma czasu - mówił prof. Kusz i argumentował, że nawet tydzień pobytu w szpitalu może u takich osób powodować zbyt duże ryzyko dla zdrowia.

Prof. Marek Synder zaakcentował, że w jego klinice pacjent ze złamaniem osteoporotycznym musi być zoperowany najpóźniej w drugiej dobie. - Traktujemy to jako zabieg ratujący życie. 80% chorych jest operowanych już w pierwszej dobie. Nie zgadzamy się na to, żeby pacjent był jakoś wyrównywany, on nie będzie zdrowszy cztery dni później w porównaniu z dniem urazu - tłumaczył.

Nieco inną, "alternatywną" drogę walki z osteoporozą przedstawił i przypomniał dyrektor Koczy. - Jak były kar tki na mięso i wszystkie przemiłe panie biegały do sklepów mięsnych o czwartej, piątej nad ranem, żeby stanąć w kolejce, to obserwowaliśmy wówczas mniej przypadków osteoporozy. Była większa rehabilitacja ruchowa u tych pań - chwalił "uboczny" skutek kolejkowych czasów PRL.

Grzechy lekarzy i kolejkowiczów

Dr Jerzy Gryglewicz, eksper t z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, przypomniał, że o osteoporozie należy także mówić w kontekście demografii. - W ciągu ostatnich 20 lat średni wiek kobiety w Polsce z 73 lat wzrósł do 82. Dlatego o osteoporozie mówimy coraz więcej, bo jest ona skorelowana z wiekiem - wyjaśniał.

Ekspert zwrócił uwagę na "interesujące dane dotyczące osteoporozy przedstawione w mapach potrzeb zdrowotnych resortu zdrowia dla wybranych 30 chorób". Zauważył, że osteoporoza znalazła się wśród 10 istotnych problemów układu kostno-mięśniowego. Ale nie tylko to zainteresowało dr. Gryglewicza.

- Jeśli chodzi o osteoporozę, w Polsce chorobowość na 100 tys. osób określono na poziomie 1570, czyli ok. 1,5% populacji. Świadczy to o tym, że w naszym kraju tej jednostki chorobowej jeszcze nie rozpoznajemy. W krajach, w których poziom mierzenia epidemiologicznego jest zdecydowanie wyższy, wskaźnik ten wynosi 7% - poinformował i przytoczył bardziej szczegółowy przykład.

- Okazuje się, że czterokrotnie częściej rozpoznaje się osteoporozę w woj. warmińsko-mazurskim niż np. w woj. opolskim. Istotna jest zatem świadomość lekarzy. Jeśli tej jednostki chorobowej nie raportujemy do systemu NFZ, czy to w poradach ambulatoryjnych, czy, niestety często, jako rozpoznanie współistniejące u pacjenta w trakcie zabiegów ortopedycznych, to ciężko osteoporozę identyfikować - mówił.

O grzechach nieco innego rodzaju, bo osób oczekujących w kolejkach, mówił dyrektor Bogdan Koczy. - Wraz z zespołem dr. Mielnika przeprowadziliśmy analizę listy oczekujących na endoprotezoplastykę w naszym szpitalu. Wezwaliśmy ponad 200 osób i spytaliśmy, kiedy chcą być operowani. Tylko 12% z tej grupy zdecydowało się w trybie pilnym na zabieg. Reszta podawała różne powody - np. że musi jechać na wakacje, że im się nie spieszy - tłumaczył dyrektor Koczy.

Eksperci podkreślili, że złamania osteoporotyczne to ważny, ale wąski f ragment leczenia osób starszych, a w szerszym obszarze powinno się przede wszystkim poprawić organizację opieki nad seniorami.

Problem, na który zwraca uwagę cały świat

- Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia mówią, że do 2050 r. liczba osób, które ukończą 85 lat, zwiększy się czterokrotnie. Czasopismo British Medical Journal podało, że 50% kobiet w Wielkiej Brytanii, które obecnie mają 50 lat, dożyje setnych urodzin - mówił prof. Damian Kusz. Dodał: - W Polsce na oddziałach urazowo-ortopedycznych już teraz 20 do 30% pacjentów stanowią osoby po osiemdziesiątce.

Prof. Kusz podkreślał, że dynamicznym, narastającym problemem są złamania osteoporotyczne. Związane jest to nie tylko ze wzrostem ich liczby, ale też z rodzajami złamań i określoną specyfiką pacjentów, których ten problem dotyka.

- Złamanie osteoporotyczne to nie tylko złamanie szyjki kości udowej, ale też bliższego końca kości ramiennej, dalszej nasady kości promieniowej, a nawet złamania kręgosłupa czy kostek - wyliczał.

- Osoby w podeszłym wieku z reguły egzystują na bardzo niskim poziomie mobilności. Mają zaburzenia widzenia, demencję, niepełnosprawność ruchową i cały szereg innych chorób, które trzeba diagnozować i leczyć - tłumaczył.

Przypominał, że na problem chorób kości i stawów zwraca uwagę cały świat. A te - według WHO - stanowią połowę wszystkich przewlekłych chorób u osób 65+. - WHO lata 2000-2010 ogłosiła dekadą kości i stawów. Kto o tym wiedział? - pytał prof. Kusz. Zwracał też uwagę, że choroby kości i stawów u osób starszych, w szczególności osteoporoza, to obecnie nie tylko problem medyczny, społeczny czy ekonomiczny - ale przede wszystkim wyzwanie organizacyjne.