Potrzebujemy awantury o etykę w naszej medycynie

Autor: Luiza Jakubiak, Anna Kaczmarek • • 12 lipca 2013 09:18

Głośne wydarzenia związane z przypadkami nieudzielenia pomocy lekarskiej, zaniedbaniami w leczeniu czy błędami medycznymi lekarze tłumaczą jako konsekwencje źle działającego systemu ochrony zdrowia. Za system odpowiada resort zdrowia, który rozpoczął z lekarzami dyskusję na temat odpowiedzialności zawodowej. Włączył się w nią również prof. Jan Hartman, filozof, bioetyk z Uniwersytetu Jagiellońskiego, publicysta. Jego krytyka Kodeksu Etyki Lekarskiej wywołała w środowisku medycznym ostrą reakcję.

Potrzebujemy awantury o etykę w naszej medycynie
Rynek Zdrowia: - Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej napisał list do rektora UJ w sprawie pańskiej krytyki KEL. Jest oburzony jej formą.

Prof. Jan Hartman: - Niezależnie od reakcji uczelni (stanowisko rektora UJ - str. 3 - przyp. red.) ciekawe jest to, że po ponad dwudziestu latach wolności można w Polsce rozpętać nagonkę na profesora, domagając się niedwuznacznie szykanowania go. Funkcjonariusz publiczny, którym niewątpliwie jest szef korporacji lekarskiej, prześladuje profesora - to daje do myślenia.

Osobiście nie czuję się zdyskredytowany przez prezesa NRL. Jego słowa nie wpłynęły na moje emocje czy poczucie honoru. Obserwuję to wszystko ze spokojem, jako komentator życia publicznego i człowiek zaangażowany w bioetykę, w tej chwili również zaangażowany w prace resortu zdrowia w roli doradcy merytorycznego, ponieważ jestem członkiem Zespołu ds. Etyki przy Ministerstwie Zdrowia.

Ze smutkiem patrzę na te anachronizmy sięgające czasów PRL-u - bo wtedy właśnie w taki sposób prowadziło się spory. Postawa korporacji lekarskiej, która agresją reaguje na krytykę, nie próbując nawet udawać, że zajmuje stanowisko merytoryczne, że wchodzi w polemikę z rzeczowymi, konkretnymi argumentami, które przedstawiłem, jest żenująca. Taka sytuacja powoduje, że naprawdę trzeba będzie pochylić się nad ustrojem samorządu lekarskiego - jego prawnym umocowaniem i zadaniami. Jakość korporacji medycznej to bardzo ważna kwestia społeczna, bo medycyna dotyczy nas wszystkich.

Czas na to, aby i w Polsce skończyła się "era kodeksowa" w medycynie, a rozpoczęła era bioetyczna.

Jesteśmy jakieś 40 lat do tyłu w stosunku do Zachodu, jeśli chodzi o budowanie kultury bioetycznej i społecznego nadzoru nad medycyną.

- Dlaczego, pana zdaniem, samorząd lekarski tak stanowczo broni obowiązującego Kodeksu. Czy samorząd wyraża w tej kwestii opinię przeciętnego lekarza?

- Kodeks Etyki Lekarskiej jest z punktu widzenia władz Naczelnej Izby Lekarskiej aktem strzelistym.

Uważają go za coś w rodzaju biblii i tarczy. Jest świętością, którą ustalają dla obrony swojego zawodu i godności swojego środowiska. Na każdą krytykę, niezależnie od jej treści, reagują histerycznie, jak na zamach na godność lekarską i autonomię korporacji.

Natomiast przeciętny lekarz albo nie zna Kodeksu, albo się nim nie interesuje, bo Kodeks niczego nie wnosi do życia medycznego w Polsce.

Jest tak naiwny i korporacyjnie egoistyczny, że żadnego autorytetu nie ma i mieć nie może. Dobry Kodeks dopiero trzeba napisać. Zresztą nie dotyczy to tylko lekarzy, inne korporacje też mają złe kodeksy, ale zmieniają je pod wpływem krytyki.

Niedawno bardzo ostro, a nawet złośliwie krytykowałem Kodeks prokuratorów, w czasopiśmie dla prawników "Mida". Prokuratorzy zareagowali na moją krytykę, zapraszając mnie do prac nad nowelizacją swojego Kodeksu. Skorzystałem z zaproszenia.

Tamten Kodeks został znowelizowany i dość istotnie poprawiony.

KEL również zostanie znowelizowany i poprawiony. Nie przeszkodzi temu zastraszanie mnie.

Swoją drogą to nie pierwszy przypadek, kiedy NIL zachowuje się jak "towarzysze". W 2005 r. NRL podjęła uchwałę w sprawie wywiadu z prof. Kazimierzem Szewczykiem, kierownikiem Zakładu Etyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W uchwale napisano, że poglądy przedstawione przez profesora w wywiadzie dyskwalifikują go jako wykładowcę etyki dla studentów medycyny, przyszłych lekarzy. NRL domagała się zawieszenia profesora Szewczyka jako wykładowcy etyki i sugerowała, że należy się zastanowić, czy profesor w ogóle powinien nauczać etyki lekarzy z tego powodu, że rzekomo nawoływał do łamania zapisów KEL.

A trzeba pamiętać, że prof. Szewczyk to wybitny specjalista bioetyk, nestor polskiej bioetyki, autor jednego z dwóch podręczników bioetyki, jakie mamy w Polsce.

To stanowisko NRL z 2005 r. i roszczenie w nim zawarte jest najzwyczajniej w świecie śmieszne. Trudno będzie zmyć tę plamę na honorze korporacji... Przy okazji polecam państwu lekturę tego, co prof. Szewczyk mówi o KEL: http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl/?l=1&p=cnf3& m=44&jh=1&ih=88

- Gdyby miał pan w "pigułce" podać, jakie błędy zawiera Kodeks i co należałoby w nim zmienić?

- Pierwszy z brzegu przykład: KEL dopuszcza badania na żołnierzach (i to bez żadnych ograniczeń - bo badania zawsze, bez wyjątku, muszą przynosić korzyść grupie, do której należy probant!), co jest sprzeczne z prawem.

W sprawie konkretnych zapisów i zawartych w nich błędów odsyłam do swojego artykułu na ten temat w książce "Bioetyka w zawodzie lekarza" oraz do przytoczonego wyżej artykułu prof. Szewczyka.

W tym miejscu ograniczę się do oceny ogólnej. Otóż Kodeks jest źle zbudowany, chaotyczny, pełen nieszczerych, pokrętnych zwrotów, pustosłowia i bombastycznej retoryki.

Unika trudnych problemów, a zajmuje się rzeczami z trzeciej setki problemów bioetycznych, jak (wysoce wątpliwe) prawo lekarza do informacji o zbliżającej się kontroli. Najbardziej eksponowaną wartością Kodeksu jest powściągliwość w krytyce lekarzy i korporacji oraz związana z tym dyskrecja.

Cały podporządkowany jest budowaniu godności, a także prestiżu zawodu i to w oparciu o absurdalne założenie, że jawne i publiczne mówienie o nadużyciach i błędach osłabia zaufanie pacjentów do lekarzy.

Te zarzuty są dobrze znane. Mówienie o nich nie przynosi wszelako żadnych skutków. Dopiero ironia mojego przekazu wzbudziła gniew i wywołała reakcję. Oczywiście nie merytoryczną, tylko owe nieszczęsne ataki personalne - często tak obraźliwe, że aż obrazić się nie sposób.

Moja ironia była jak najbardziej na miejscu, a jeśli nawet nie (nie zamierzam się o to kłócić), to w każdym razie jest wyłącznie kwestią formy, a więc drugorzędną. Liczy się przecież treść zarzutów. Treść, która jest korporacji znana od dawna, jednak nic sobie ona z tego nie robi.

- Ale czy solidarność, dyskrecja, powściągliwość to nie są wartości pożądane w medycynie? Szczególnie teraz, kiedy ekonomia popycha niektórych lekarzy do pozbawionej reguł walki z kolegami po fachu?

- Nie mam nic przeciwko takim wartościom, jak dyskrecja, powściągliwość w krytyce czy solidarność.

Rzecz w tym, że wartości te są w KEL dramatycznie przeszacowane. Wymowa KEL jest jasna: raczej nie krytykuj, bo a nuż ktoś uzna, że twoja krytyka to "dyskredytowanie". O afirmacji postawy "sygnalisty" nie ma nawet mowy.

Kodeks premiuje wewnętrzną, zamkniętą dyskusję o sprawach medycyny i lekarzy. Przykładowo minister zdrowia, publikując w prasie codziennej niedawny list do lekarzy, postąpił wbrew zapisom KEL, które mówią, że takie dyskusje powinny toczyć się na łamach prasy specjalistycznej, a nie ogólnodostępnej.

NRL była listem ministra oburzona.

To pokazuje, jak korporacja próbuje izolować środowisko. Powinno być odwrotnie. O relacjach pomiędzy lekarzami i pacjentami powinno się mówić otwarcie, na szerokim forum.

Obowiązujący KEL miesza sprawy ochrony godności zawodu le karza z etyką. Jest to niebywały anachronizm. Takie myślenie na Zachodzie panowało do lat 60. ubiegłego wieku. Dawno odstąpiono od tego, bo okazało się, że budowanie wieży z kości słoniowej, okopywanie się w swoich lękach i urażonej dumie, oparte na przekonaniu, że to lekarze wiedzą najlepiej, jak należy postępować, nie przyniosło niczego dobrego. Dochodziło do wielkich nadużyć i dopiero poddanie medycyny społecznemu nadzorowi, który jest jedną z funkcji bioetyki, doprowadziło do uzdrowienia medycyny.

Właśnie w latach 60., w USA, powstała bioetyka - nowa multidyscyplina, która pozwoliła na wielokierunkową fachową refleksję w różnych dziedzinach zdrowia publicznego, praktyki klinicznej i badań bioetycznych, będąc jednocześnie pewną formacją instytucjonalną służącą społecznej kontroli nad medycyną.

Wszyscy mamy prawo do tej kontroli, społeczeństwo to przecież zbiór obecnych, byłych lub przyszłych pacjentów.

Nie ma żadnych wewnętrznych spraw korporacji. Korporacja jest organizacją wyższej użyteczności publicznej o dużym znaczeniu społecznym i politycznym, dlatego społeczeństwo ma prawo patrzeć tej korporacji na ręce. Bioetyka powinna być taką zewnętrzną refleksją.

- A może nie wszyscy chętni powinni być dopuszczani do zawodu lekarza? Może zamiast kontrolować społecznie, należy przeprowadzać kwalifikację pod względem charakterologicznym już podczas egzaminu na studia?

- Prowadzenie badań psychologicznych kandydatów na studia medyczne byłoby etycznie ryzykowne, bo zbyt arbitralne i "selekcyjne".

Przyszłych lekarzy i ich postawy w dużej mierze kształtują studia medyczne.

Warto więc pomyśleć, aby na studiach medycznych przyszli lekarze mieli jak największy kontakt z pacjentem.

Poza tym potrzeba solidnego kursu bioetyki prowadzonego przez dobrych bioetyków, którzy nie boją się poruszać trudnych zagadnień, a nie tylko utwierdzą świat lekarski w etycznym samozadowoleniu. Bioetyków, którzy pokażą prawdziwy etos lekarski. Etyka zaczyna się tam, gdzie kończy się frazeologia, pewność siebie, a zaczynają się rozterki, niepewność. Niepewności etycznej trzeba młodzież uczyć. Zawody medyczne to zawody wysokiego ryzyka prawnego i etycznego. Student musi się o tym dowiedzieć zawczasu, zanim złoży przyrzeczenie.

- Jaka jest przyczyna ostatnich wydarzeń związanych z odsyłaniem pacjentów, błędami czy zaniedbaniami lekarzy. Winny jest człowiek czy system?

- Jedno i drugie. Ale w sensie bardziej podstawowym winny tym przypadkom jest zły klimat etyczny - klimat nieufności pomiędzy lekarzami, instytucjami państwowymi i pacjentami.

Tam gdzie nie ma zaufania, nie ma etyczności. Jeśli panuje atmosfera zaufania, to nawet kiepskie procedury czy słaby system nie wywołują dużych szkód. W przypadku braku zaufania wszyscy patrzą na siebie podejrzliwie, każdy boi się o siebie, boi się popełnić błąd, boi się konsekwencji.

Wtedy łatwo dochodzi do tego, że ludzie, broniąc się przed nieprzyjemnościami, popełniają poważne błędy o fatalnych skutkach.

Żeby ten klimat naprawić, musimy przejść przez czyściec. Tylko przez prawdę i ekspresję, w tym również emocjonalną, można zrobić nowe otwarcie, oczyścić atmosferę.

Potrzebujemy autentycznej, szczerej awantury wokół medycyny.

- A może tam, gdzie zaczyna się ekonomia, kończy się etyka? Limity, brak pieniędzy nie pozwalają na bycie dobrym lekarzem, dobrym człowiekiem?

- Czym trudniejsza sytuacja ekonomiczna, tym trudniej podejmować etyczne decyzje. Zawody medyczne to zawody ryzyka etycznego.

Jeśli ktoś wykonując taki zawód myśli, że może być zawsze w porządku, to się do leczenia ludzi nie nadaje.

Przy dokonywaniu wyborów, wybierając nawet najmniejsze zło, jednak wybiera się zło, jest się jego sprawcą.

A w dodatku bardzo często nie wiadomo, co jest tym najmniejszym złem. Czym gorsze są warunki funkcjonowania danego systemu ochrony zdrowia, tym bardziej potrzebne jest budowanie świadomości etycznej wychodzącej poza frazeologię.

- System, w którym brakuje pieniędzy, to m.in. kolejki, a te bywają źródłem korupcji. Ostatnio w dyskusjach o korupcji pojawiło się pojęcie "dowodu wdzięczności", który ponoć jest dopuszczalny i nie należy kojarzyć go z łapówką?

- "Dowody wdzięczności" kojarzą mi się z dowodami miłości... To sformułowanie niefortunne, ale już "wyrazy wdzięczności" to zwrot bardziej trafny. Wdzięczność jest czymś, czego w żaden sposób nie chcemy się pozbyć. Zamieniając wdzięczności na zapłatę, pozbywamy się wdzięczności i przechodzimy na płaszczyznę kontraktu, czyli - usługa i zapłata za usługę. To sprzeczność sama w sobie.

Jeśli pacjent daje pieniądze, a lekarz przyjmuje, to znaczy, że obie strony rezygnują z pozostawania na płaszczyźnie etycznej daru i wdzięczności, a przechodzą na płaszczyznę kontraktu handlowego. O wyrazie wdzięczności możemy mówić jedynie wtedy, kiedy pacjent wręcza lekarzowi coś, co dla lekarza nie ma wartości materialnej, nie da się spieniężyć.

- Czyli kwiaty można wręczyć?

- Oczywiście. Symboliczny będzie też alkohol czy upieczone własnoręcznie ciasto. Natomiast nieetycznym jest wynagradzanie lekarza dodatkowo, mimo że panuje pogląd: ja chciałem dać, on wziął i kogo to może obchodzić? Otóż obchodzi. Dlatego, że inni pacjenci będą mieli wrażenie, że nie dając pieniędzy lekarzowi, znajdą się w gorszym położeniu. Dlatego jest to sprawa społeczna, a nie prywatna.

"Dawanie" i "branie" jest niedopuszczalne, gdyż niszczy zaufanie pomiędzy pacjentami a lekarzami.

- Jeśli już przechodzimy do ustalania tego, co etyczne w medycynie - czym w swojej istocie jest bioetyka?

- To skrót od określenia "biomedical ethics", które zaczęło być stosowane - wpierw w USA, potem na całym świecie - w późnych latach 60.

ubiegłego wieku. Można przyjąć, że bioetyka to rozbudowana i poszerzona perspektywa dawnej etyki medycznej lub lekarskiej.

Oznacza multidyscyplinarną dziedzinę refleksji fachowej nad etycznymi problemami zdrowia publicznego, relacji pacjentów i lekarzy oraz badań biomedycznych, która zawiera wszystkie dawne problemy etyki medycznej, ale jeszcze nieporównanie większą liczbę nowych problemów, wynikających nie tylko z rozwoju medycyny czy biotechnologii, ale związanych ze znacznym rozszerzeniem i podniesieniem standardów etycznych oraz oczekiwań społecznych wobec medycyny.

Bioetyka jest zatem nie tylko formą refleksji, ale zinstytucjonalizowaną formą kształtowania życia medycznego i prawa medycznego.

Obejmuje nie tylko instytucje akademickie, ale przede wszystkim podmioty umocowane na różnych poziomach w systemie zdrowia publicznego, które po pierwsze recenzują i kontrolują w imieniu społeczeństwa wszystko to, co się dzieje w medycynie, ochronie zdrowia i badaniach medycznych, a po drugie opiniują i doradzają rządowi w zakresie legislacji i prawa medycznego oraz podejmowania kluczowych decyzji w obszarze zdrowia publicznego.

Bioetyka zatem ma charakter zarówno naukowy, jak i regulacyjny.

Na trzeciej płaszczyźnie istnieje jako sfera debaty publicznej, czyli jako forum porozumiewania się pomiędzy społeczeństwem a instytucjami systemu zdrowia publicznego. Na tej płaszczyźnie bioetycy pełnią rolę ekspertów i moderatorów publicznej debaty.

- Jak pan ocenia znajomość tej tematyki wśród różnych naukowców, lekarzy i pacjentów oraz poziom prowadzonej debaty?

- Obecnie na całym świecie trwa "gorączka regulacyjna"; próbuje się nadążyć z rozwiązaniami prawnymi i organizacyjnymi za coraz to nowymi wynalazkami. Pod tym względem świat ma zadyszkę. Mamy zapóźnienia w zakresie regulowania wie lu kwestii, dotyczących m.in. biobankowania, obrotu informacją medyczną, obrotu ludzkimi tkankami, genetyki, metod badawczych i terapeutycznych związanych z wykorzystaniem ludzkiego genomu i informacji genetycznej, patentowania różnych genetycznych technik.

Jeśli chodzi o Polskę, można powiedzieć, że znajdujemy się dopiero na początku drogi. Jesteśmy mocno zacofani w kwestii tworzenia prawa medycznego. Obecnie powstaje ustawa o biobankach, cały czas krążymy wokół projektu ustawy dotyczącej zapłodnienia in vitro, ale daleko nam do poziomu rozwoju, jaki jest na świecie. Postęp regulacji w Polsce w zakresie problemów bioetycznych zależy od absorpcji prawa europejskiego.

Najłatwiej będzie nam się "podwiązać" pod regulacje europejskie, ale to wymaga przyjęcia Europejskiej Konwencji Bioetycznej z Oviedo z 1997 roku. To wstyd, że nadal to nie nastąpiło.

- Dlaczego Konwencja nie została u nas przyjęta?

- Nie rozwijamy nowoczesnego prawa medycznego (np. w kwestii in vitro), nie powstał Narodowy Komitet Bioetyczny, nie ratyfikujemy EKB z jednego powodu: nie życzy sobie tego Kościół katolicki.

Ma w tym zakresie tak dużą władzę w Polsce, że jest w stanie uniemożliwić postęp w tej dziedzinie. Wszystko, co nie będzie absolutnym zakazem aborcji, eutanazji i in vitro, a więc każda regulacja (bo regulacja jest zawsze czymś pomiędzy całkowitym zakazem i całkowitym przyzwoleniem) będzie przez Kościół torpedowane.

Jesteśmy naprawdę na początku długiego marszu. Poziom dyskusji na temat problemów bioetycznych widać na przykładzie wymiany zdań na temat Kodeksu Etyki Lekarskiej. Odpowiedzią na konkretne argumenty jest nagonka, oszczerstwa i "polemika", która nawet nie próbuje stwarzać pozorów merytorycznej dyskusji.

Próbowano odnieść się wyłącznie do jednego, marginalnego zresztą, punktu mojej krytyki KEL. Chodzi o to, że napisałem, że nikt nie potrafi wymienić "ogólnych norm etycznych", o których jest tam mowa.

Ks. Muszala widzi w tym dowód mojego relatywizmu moralnego i źródło całego mojego ataku na KEL. To absurd.

Nie zdradziłem żadnych swoich poglądów etycznych, a moje zarzuty do poszczególnych artykułów nie mają żadnego związku z moim zarzutem pustosłowia w gadaniu o owych "ogólnych normach".

O co mi chodzi? Otóż uderzającą cechą fenomenu moralności jest to, że z jednej strony spotykamy się z bezwzględną apodyktycznością nakazu moralnego (np. oddaj dług!), a z drugiej mamy świadomość, że moralności nie da się ująć w ścisłe przepisy "prawa moralnego", komunikujące określone normy, których wystarczy się trzymać, aby postępować etycznie. Powoływanie się w KEL i w innych dokumentach na "ogólne normy moralne" świadczy o kompletnym niezrozumieniu specyfiki fenomenu moralnego, jaką jest brak takiego czegoś, co mogłoby uchodzić za kodeks moralny. W tym tkwi tajemnica życia etycznego, że nie daje się tak skodyfikować. W kodeksach etycznych nie ma miejsca na żadne zakłamanie.

A sugestia, że my wiemy, jakie to są "ogólne normy moralne", jest właśnie zakłamana.

Takie kompletnie niemerytoryczne podejście towarzyszy także innym problemom bioetycznym. Napisałem kiedyś w Gazecie Wyborczej artykuł o eutanazji ("Przepraszam, umieram"), który służył wyłącznie temu, by wyjaśnić, o co chodzi w tej problematyce.

W Polsce debata o bioetyce jest na tak niskim poziomie, że od razu dostałem łatkę "zwolennika eutanazji".

Samo używanie w dyskursie publicznym zwrotów typu "zwolennik aborcji", "zwolennik eutanazji" świadczy o kompletnej ignorancji i braku inteligencji. Czego zwolennik?

W tzw. debacie publicznej w Polsce nie rozróżnia się nawet między permisywnym stosunkiem do aborcji czy eutanazji a poparciem dla ich legalizacji. Ludzie myślą, że jak ktoś chce legalnej aborcji, to znaczy, że mu się aborcja podoba jako taka. Zgroza.

Jesteśmy w debatach bioetycznych na poziomie kamienia łupanego. Łupanego ideologicznie, rzecz jasna.

Nic dziwnego, że lekarze myślą, że ta cała bioetyka to zwykła retoryka, mowa-trawa, która służy do robienia zasłony dymnej.

Tak nie jest. Bioetyka to sprawy życia i śmierci. Chodzi o ochronę podstawowych wartości, które wszyscy podzielają, bez względu na światopogląd.

- Jakie to są wartości?

- Każdy chce być bezpieczny, a zatem bezpieczeństwo. Każdy chce być traktowany nie gorzej od innych, a więc równość. Każdy chce zachować godność osobistą, a więc prawo, by go nie poniżano, nie dyskredytowano.

Każdy chce decydować o sobie, więc chce mieć autonomię. Wreszcie każdy chce, aby środki publiczne były wydawane racjonalnie, czyli efektywność.

Wszyscy są tu ze sobą zgodni.

Tu nie ma miejsca na ideologię.

Nikomu nie pomoże w rozwiązywaniu setek bioetycznych problemów żadne religijne natchnienie ani ateizm.

To nie ma nic wspólnego z religią, teologią czy metafizyką. Bioetyka to nie jest też żadna "etyka stosowana".

Etyka to abstrakcyjna dziedzina, teoria moralności. W bioetyce przydaje się, ale mało. Bo bioetyka zajmuje się konkretnymi, praktycznymi zagadnieniami.

Kto łączy bioetykę z religią i ideologią, robi krzywdę pacjentom.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum