Podstępna choroba

Autor: Gabriel Wcisło • • 18 maja 2008 22:27

Mimo stałego zmniejszania się liczby zachorowań na raka żołądka, nowotwór ten nadal stanowi bardzo poważne wyzwanie dla onkologów

Nowotwory złośliwe żołądka obejmują kilka rodzajów chorób proliferacyjnych (charakteryzujących się nadmiernymi i niekontrolowanymi podziałami komórek).
W 95% przypadków tymi nowotworami są raki gruczołowe żołądka (adenocarcinoma).
Pozostałe 5% to nowotwory wywodzące się z mezenchymy. Najczęściej w tej grupie są rozpoznawane chłoniaki MALT, czyli nowotwory układu chłonnego związanego z żołądkiem.
W tej grupie chorób żołądka także należy rozróżnić chłoniaki zależne od zakażenia bakteryjnego Helicobacter pylori oraz niezależne od kolonizacji i zakażenia tą bakterią. Chłoniaki niezależne od infekcji bakteryjnej to te, których komórki chłoniakowe zawierają translokację pomiędzy chromosomem 11 i 18 t(11;18)(q21;q21).

Bakteria - czynnik sprawczy

Natomiast drugi rodzaj chłoniaka, tzw. zależny od infekcji Helicobacter pylori (Cag pozytywny - bakterie najbardziej zjadliwe, które zawierają marker Cag), powstaje w wyniku stymulacji komórek układu odpornościowego. Te nadmierne pobudzone komórki mogą mieć inne zmiany genetyczne, np. trisomię 3, ale czynnikiem sprawczym są bakterie. W przypadku tego pierwszego rodzaju chłoniaka, leczenie przeciwbakteryjne pozwala opanować chorobę, natomiast w przypadku chłoniaka z translokacją t(11;18) to leczenie nie przynosi pozytywnego skutku.
W tej grupie nowotworów oprócz chłoniaków, które stanowią 70%, mogą znaleźć się mięsaki (leyomyosarcoma - to jest około 25% przypadków) oraz u 5% chorych rozpoznaje się nowotwory podścieliskowe, tzw. GIST - gastrointestinal stromal tumor. Rozpoznanie histopatologiczne jest bardzo ważnym czynnikiem rokowniczym oraz warunkuje sposób leczenia. Niektóre formy chłoniaka można leczyć antybiotykami, inne wymagają terapii stosowanej, np. w przypadku chłoniaków węzłów chłonnych.
GIST obecnie są leczone z sukcesem za pomocą imatinibu, natomiast raki gruczołowe oraz mięsaki są nadal poważnym wyzwaniem dla współczesnej medycyny.

Objawy

Czynniki zachorowania na raka żołądka obejmują spożywanie smażonego i solonego jedzenia, małe spożycia jarzyn i owoców, niestosowanie mrożenia żywności oraz niski status socjo-ekonomiczny.
Zakażenie Helicobacter pylori także jest czynnikiem ryzyka zachorowania na raka żołądka (3-6 razy wzrasta ryzyko). Jednak to ryzyko jest związane głównie z występowaniem raka dystalnego odcinka żołądka.
Rak żołądka jest chorobą przebiegającą podstępnie i zazwyczaj bardzo dynamicznie, czego wyrazem jest niski odsetek chorych, u których wczesne stadium raka jest rozpoznawane. Ten odsetek wynosi tylko od 6 do 10%. Wczesny rak żołądka to stopień zaawansowania, kiedy naciek nowotworowy nie przekracza błony mięśniowej. Pozostali chorzy mają już chorobę zaawansowaną, co powoduje, że rokowanie u tych osób jest złe.

Diagnostyka i współpraca

Diagnostyka raka żołądka często jest przedsięwzięciem bardzo trudnym.
Sprawa wydaje się prostsza w sytuacji pojawiania się klinicznie obserwowanych objawów, takich jak: utrata apetytu, dyskomfort w obrębie brzucha, utrata wagi ciała, niedokrwistość, nudności i wymioty. U ponad 40% te objawy i dolegliwości trwają krócej niż 3 miesiące, natomiast u części chorych mogą utrzymywać się ponad 1 rok. Ta ostatnia grupa chorych stanowi około 20%. Jednak w większości przypadków diagnostyka musi obejmować specjalistyczne badania.
Podstawą rozpoznania raka żołądka lub innego rodzaju nowotworu jest badanie histopatologiczne. Dlatego istnieje potrzeba uzyskania materiału z guza.
W przypadku żołądka, takim badaniem jest gastrofiberoskopia. Badanie to jest proste, w sytuacji dobrze widocznego raka w postaci wyniosłego nacieku lub w postaci owrzodzenia.
Czasami jednak rak przebiega w obrębie ściany żołądka jako linitis plastica i pobranie wycinka do badania wymaga ok. 20-25 uszczypnięć szczypczykami. Ta ostatnia postać raka jest obecnie spotykana sporadycznie i przebiega bardzo szybko, prowadząc do wyniszczenia organizmu.
W określaniu stopnia zaawansowania choroby przydatne są inne badania obrazowe, które pozwolą stwierdzić, czy już pojawiły się przerzuty odległe. Tymi badaniami są ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy też badanie PET (pozytronowa tomografia emisyjna).
Diagnostyka choroby nowotworowej to zadanie trudne i wymagające precyzji, a lekarzem, który ją prowadzi, jest internista we współpracy z innymi specjalistami, jak gastroenterolog, radiolog, chirurg, patolog oraz onkolog, który po rozpoznaniu nowotworu zajmuje się kompleksowo leczeniem chorego. Sprawny system powinien pomóc chorym w szybkim podjęciu odpowiedniego leczenia. To bardzo ważne, aby chorego zbyt długo nie przetrzymywać w okowach diagnostycznych (a choroba rozwija się bez właściwego leczenia).
W diagnostyce podstawowa klasyfikacja obejmuje system TNM, czyli: r ocenę wielkości guza r zajęcie węzłów chłonnych r obecność przerzutów odległych.
Zgrupowane dane z tych trzech ocenianych parametrów pozwalają określić stopień zaawansowania klinicznego choroby w stopniu od I do IV. Ta klasyfikacja ma ogromne znaczenie rokownicze, ponieważ pozwala na określenie prawdopodobieństwa przeżycia 5 lat.
Chorzy ze stopniem I przeżywają 5 lat w 90%, ze stopniem II - 60-70%, III - 30%, z IV ta wartość nie przekracza 5%, a w praktyce bardzo rzadko się zdarza, aby chory z odległymi przerzutami, np. w wątrobie i płucach, przeżył tak długi okres.

Leczenie operacyjne

Współczesne leczenie raka żołądka obejmuje leczenie operacyjne. Ta forma terapii może być stosowana u chorych na raka w stopniu I (wczesny rak żołądka), ale także w przypadkach już zaawansowanych (stadium II i III).
Leczenie takie polega na wycięciu żołądka razem z regionalnymi węzłami chłonnymi.
W przypadku wczesnego zaawansowania raka żołądka, endoskopowa resekcja śluzówki może być odpowiednikiem leczenia operacyjnego. Jednak ta forma leczenia ma wiele warunków: zmiana nie powinna być większa niż 3 cm oraz powinna być pewność co do braku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Dodatkowo należy pamiętać o innych ważnych czynnikach, jakimi są: wywiad rodzinny, dolegliwości i objawy, nawet te błahe.
Inne metody skojarzonego leczenia, np. w postaci stosowania chemioterapii wstępnej - przedoperacyjne (tzw. neoadjuwantowej) - powinny być stosowane jedynie jako forma badania kontrolowanego, znajdującego się pod ścisłym nadzorem z obowiązującymi rygorami oceniającymi skuteczność leczenia.
W przypadku chorych z już zaawansowanym rakiem żołądka nadal istnieją kontrowersje dotyczące opty malnego zakresu wycięcia żołądka oraz optymalnego zakresu wycięcia węzłów chłonnych. Po wycięciu żołądka ważnym przedsięwzięciem chirurgicznym jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego.
Ten zabieg w dużej mierze jest zależny od sposobu wycięcia raka oraz od doświadczenia chirurga. W przypadku poważnego zaawansowania raka żołądka, może się okazać, że leczenie operacyjne nie jest radykalne mikroskopowo (R1) lub nie ma możliwości wykonania zabiegu radykalnego stwierdzonego makroskopowo (R2).
Innym rodzajem leczenia paliatywnego pozostaje wykonanie gastrostomii, czyli przetoki odżywczej.

Leczenie adiuwantowe

Leczenie adiuwantowe to uzupełniająca chemioterapia i/lub radioterapia u chorych po wykonanej operacji doszczętnej.
W roku 2001 ukazały się wyniki dużego kontrolowanego badania klinicznego wskazujące na korzyść z tego leczenia w porównaniu do chorych, którzy byli poddani tylko leczeniu operacyjnemu.
W badaniu wzięli udział chorzy w III stopniu zaawansowania raka żołądka i złącza przełykowo-żołądkowego. Po radiochemioterapii (napromienianie fotonami skojarzone z chemioterapią w oparciu o 5FU i leukoworynę) odsetek chorych, którzy zarówno przeżyli bezobjawowo oraz przeżyli cały okres trzech lat, jest wyższy w porównaniu tylko do leczenia operacyjnego (49% vs. 32% oraz 52% vs. 28%).
Natomiast mediana przeżycia chorych po operacji i radiochemioterapii wynosiła 42 miesiące w porównaniu do 27 miesięcy u chorych tylko leczonych operacyjnie.
W innym badaniu udowodniono, że sama chemioterapia adiuwantowa w oparciu o epirubicynę, cisplatynę i 5FU oferuje dłuższe przeżycia bez nawrotu raka żołądka oraz chorzy dłużej żyją w porównaniu do pacjentów poddanych tylko operacji.
Chirurgia i chemioterapia powodowały redukcję ryzyka zgonu o 25% oraz redukcję pojawienia się przerzutów odległych o 34%. Pięć lat przeżyło 36,3% chorych po skojarzonym leczeniu oraz 23% poddanych tylko operacji.

Chemioterapia paliatywna

Podstawą chemioterapii jest możliwość podawania leczenia u chorych w dobrym stanie ogólnym. W 2000 roku udowodniono, że paliatywna chemioterapia w oparciu o 5FU więcej oferuje chorym niż najlepsze leczenie objawowe. Pierwsze wyniki badań nad schematami chemioterapii zawierającymi: metotreksat, etopozyd, cisplatynę, 5FU i leukoworynę oraz epirubicynę były bardzo zachęcające, a odsetek odpowiedzi wynosił około 27-53%.
Dwa najaktywniejsze schematy to ECF (epirubicyna, cisplatyna i 5FU) oraz FAMTX (5FU, leukoworyna i metotrekasat).
W badaniu porównawczym okazało się, że ECF jest schematem skuteczniejszym zarówno pod względem odsetka odpowiedzi (46% vs. 21%), jak i w zakresie mediany przeżycia (8,7 miesięcy vs. 6,1 miesięcy). Innymi lekami stosowanymi w leczeniu raka żołądka są irinotekan, oksaliplatyna, docetaksel i inne nowe leki obecnie znajdujące się we wczesnej fazie badań.
W roku 2006 pojawiły się wyniki badania porównującego schemat ECF z DCF (docetaksel, cisplatyna i 5FU). To badanie było kontrolowane i randomizowane, przeprowadzone na dużej liczebnie grupie chorych = 445. Schemat DCF oferował 32% redukcję ryzyka pojawienia się przerzutów odległych. W przypadku przeżycia całkowitego, autorzy zaobserwowali także redukcję ryzyka zgonu wynoszącą 23%. Dlatego obecnie wydaje się, że schemat chemioterapii DCF jest optymalną formą leczenia pierwszej linii zaawansowanego raka żołądka, uprzednio nie leczonego chemicznie - z wyjątkiem leczenia adiuwantowego.
Przeglądając dane epidemiczne i bardzo wysoki roczny odsetek zgonów (74%), należy uważać, że pomimo stałego zmniejszania się liczby zachorowań na raka żołądka, ten nowotwór nadal stanowi bardzo poważne wyzwanie dla onkologów. Wydaje się, że podstawą nowego myślenia o tej chorobie będzie dążenie do poznania biologii ludzkiej raka żołądka.
Złożoność kancerogenezy ilustrują badania doświadczalne. W 2004 r. udowodniono, że komórki raka żołądka są zmienionymi nowotworowo komórkami pochodzącymi ze szpiku kostnego, które miały naprawiać uszkodzony nabłonek błony śluzowej stale poddany mikrourazom.
Żyjemy w dobie ewolucji technologicznej, jak to zawsze uważał Stanisław Lem... Również w medycynie daje się zauważyć efekty tej rewolucji. Nakłady finansowe na tworzenie nowych leków z grupy tzw. terapii celowanej pozwalają mieć nadzieję na spełnienie odwiecznych marzeń kontrolowania raka w sposób przewlekły, tak jak można już dbać o chore serce.

Epidemiologia

  • Na świecie w roku 2002 odnotowano 934 000 przypadki raka żołądka, zmarło 700 000 osób, czyli globalna roczna umieralność na ten nowotwór wynosi 74%.

  • W Polsce w roku 2002 stwierdzono 5350 nowych zachorowań na raka żołądka.

  • W przypadku mężczyzn jest to 4. nowotwór, a w przypadku kobiet - 10.

  • Zapadalność na raka żołądka u mężczyzn wynosiła 14,0/100000, natomiast u kobiet 5,2/100000.

  • W ciągu ostatnich 60 lat obserwuje się stały spadek zachorowania na raka żołądka w krajach kultury Zachodu. Jednak z drugiej strony jest obserwowany niepokojący stały wzrost zachorowania na raka złącza przełykowo-żołądkowego.
    To zjawisko trwa już od 20 lat.

Kilka słów o żołądku

  • Żołądek jest fragmentem górnego odcinka przewodu pokarmowego.
    Pojawia się w 4. tygodniu życia jako rozszerzenie cewy jelitowej przedniej części jelita pierwotnego.
    Grzbietowa część cewy rozrasta się silniej i tak powstaje krzywizna większa. Dlatego druga strona, czyli brzuszna część, jest wklęsła i tworzy krzywiznę mniejszą. W tym okresie żołądek jest położony w płaszczyźnie strzałkowej, czyli przód-tył.

  • Na skutek rozrostu wątroby żołądek rotuje w ten sposób, że jego część lewa staje się powierzchnią przednią, a część prawa - powierzchnią tylną.
    Narząd ten jest położony wewnątrzotrzewnowo.
    Ściana żołądka zawiera głównie trzy warstwy mięśniowe.

  • Sieć naczyń tętniczych jest bardzo dobrze rozwinięta i to zarówno w zakresie naczyń okołożołądkowych, jak i w obrębie ściany żołądka.W błonie podśluzowej żołądka naczynia chłonne tworzą sploty z naczyniami znajdującymi się w błonie mięśniowej i naczyniami podsurowiczymi. Dalej chłonka spływa większymi naczyniami, które towarzyszą naczyniom tętniczym.

  • Znaczenie kliniczne mają cztery główne grupy węzłów chłonnych: grupa węzłów krzywizny mniejszej (lokalizują się wzdłuż tętnicy żołądkowej lewej i prawej), węzły chłonne żołądkowo-sieciowe lewe i prawe, węzły trzustkowo-śledzionowe leżące wzdłuż tętnicy śledzionowej oraz węzły chłonne odźwiernikowe.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum