Podobieństwo czyniące różnicę

Autor: Paweł Grieb • • 11 lutego 2010 14:59

Dialog prawniczo-medyczny o lekach biologicznych i biopodobnych

Czy farmaceuta posiada uprawnienie, aby dokonać substytucji leku biologicznego lekiem biopodobnym, zważając na potencjalne różnice terapeutyczne występujące pomiędzy tymi typami leków? Czy uznanie przez EMEA (Europejską Agencję Leków), iż podobieństwo referencyjnego produktu biologicznego oraz biopodobnego nie ma odniesienia do "identyczności" chemicznego produktu innowacyjnego i generycznego, nie wyklucza wprost zastosowania do leków biologicznych artykułu 38 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej1? Czy artykuł ten odnosi się jedynie do leków chemicznych (referencyjnych i odtwórczych)?

Te pytania zadają sobie farmaceuci oraz lekarze, a wraz z nimi prawnicy, którzy pod wpływem wprowadzania do obrotu leków biopodobnych muszą podejmować decyzję i wskazywać miejsce takich leków w systemie opieki zdrowotnej.

Prawnikowi, bez pomocy eksperta medycznego, trudno jest rozstrzygnąć kwestię wskazaną w ustawie, a dotyczącą bezpiecznego zamiennictwa produktu referencyjnego (biologicznego) produktem biopodobnym, które oparte jest na przesłance braku istnienia różnic terapeutycznych. Dlatego zwróciłam się z prośbą o wyjaśnienie wielu problematycznych kwestii związanych z lekami biopodobnymi do profesora Pawła Grieba - przedstawiciela Polski w Europejskiej Agencji Leków w ramach grupy roboczej ds. leków biologicznych, dyrektora ds. naukowych Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN.

Katarzyna Bondaryk, Kancelaria Prawna Hogan & Hartson: - Przy tak wielu pojawiających się w obrocie produktach leczniczych przeciętny lekarz nie jest w stanie dokładnie określić, czy konkretny lek jest lekiem biologicznym czy lekiem biopodobnym, jak również niejednokrotnie nie zdaje sobie sprawy, jaka jest różnica pomiędzy lekiem biologicznym a chemicznym.

Prof. Paweł Grieb: - Istotnie, w zakresie leków biologicznych - nie wspominając już o lekach biopodobnych - wiedza nie tylko lekarzy, ale także dziennikarzy, urzędników czy polityków pozostawia bardzo wiele do życzenia. Jest tu wiele nieporozumień, a pierwsze z brzegu i chyba najważniejsze to traktowanie "leku biologicznego" i "leku biopodobnego" jako pojęć porównywalnych lub przeciwstawnych. A przecież s ą to pojęcia zupełnie odmiennych kategorii!

Różnica pomiędzy "lekiem biologicznym" a "lekiem biopodobnym" zdecydowanie nie jest taka, jak między "czekoladą" a "produktem czekolado-podobnym". Pojęcia porównywalne to "leki biologiczne innowacyjne" (czyli "oryginalne") i "leki biologiczne biopodobne" - przy czym, oczywiście, oba te rodzaje leków są lekami biologicznymi! Inaczej mówiąc, leki "biopodobne" są tak samo "biologiczne" jak leki biologiczne "innowacyjne". Remedium na takie nieporozumienia może być tylko popularyzowanie rzetelnej wiedzy, a tego nie da się zadekretować ustawami.

KB: Czy uważa pan, że zasade byłoby, aby na poziomie ustawowym wyraźniej zaznaczyć te odrębności, np. inne nazewnictwo INN?

PG: Nazewnictwo INN (międzynarodowe nazwy niezastrzeżone, ang.: International Non-proprietary Names) jest w jurysdykcji WHO (Światowej Organizacji Zdrowia); nawiasem mówiąc, podstawy tego systemu powstawały we wczesnych latach 50. ubiegłego wieku i nie jest on, moim zdaniem, dobrze dostosowany do leków biologicznych, których wówczas jeszcze praktycznie nie było. Zagadnienie to jest przedmiotem wielu dyskusji, toczących się także w "mojej" grupie roboczej EMEA ds. leków biologicznych.

KB: Czy funkcjonujące w Polsce zamiennictwo leków na poziomie apteki bez wiedzy lekarza powinno dotyczyć również leków biologicznych i biopodobnych?

PG: Przede wszystkim trzeba tu mówić nie o możliwości zamiany leków biologicznych na biopodobne, lecz o zamianie jednego leku biologicznego na jego "biologiczny odpowiednik" (równie dobrze może to przecież być zamiana leku biologicznego biopodobnego na lek biologiczny innowacyjny!). To zagadnienie jest przedmiotem wielu dyskusji.

Rejestracja "odtwórczych" leków biologicznych na podstawie wykazania ich biopodobieństwa do biologicznych leków innowacyjnych jest nowością. Leków biopodobnych zarejestrowanych w UE i w Polsce jest zaledwie kilka (insuliny, hormon wzrostu, erytropoetyna) i są one w obrocie co najwyżej od 2-3 lat. Doświadczenia praktyczne są więc, póki co, bardzo skromne. O ile wiem, dotychczas nie odnotowano problemów - nie ma więc powodu, aby biologiczne leki biopodobne, przynajmniej w podstawowych, potwierdzonych ich własnymi badaniami klinicznymi, zastosowaniach - nie mogły być zamiennikami ich innowacyjnych odpowiedników.

Z drugiej strony trzeba wziąć pod uwagę potencjał immunogenności leków biologicznych. Nie można wykluczyć, że zamiana danego leku biologicznego na jego odpowiednik oferowany przez innego producenta, a produkowany przez inny szczep komórek albo przez inny gatunek, przyniesie niekorzystne skutki. Tylko - podobne niebezpieczeństwo grozić będzie, gdy leczenie rozpocznie się lekiem biopodobnym, a potem będzie się go chciało zmienić na innowacyjny. Niemożliwe? Dzisiaj to rzeczywiście raczej mało prawdopodobne. Ale jutro?

KB: Leki biopodobne są rejestrowane na podstawie badań klinicznych leków biologicznych, czasami uzupełnianych własnymi badaniami. W jakich przypadkach wystarczające do rejestracji leku biopodobnego jest przedstawienie badań klinicznych leku oryginalnego, a kiedy należy przedstawić dodatkowe badania?

PG: Powtórzę, że lek biopodobny jest lekiem biologicznym tak samo, jak lek biologiczny innowacyjny (oryginalny). Do rejestracji leków biologicznych biopodobnych zawsze są wymagane badania kliniczne, choć w istotnie mniejszym zakresie niż w przypadku leków biologicznych innowacyjnych. Zazwyczaj wymagane jest jedno badanie kliniczne mające na celu wykazanie, że w wybranym, dobrze zdefiniowanym wskazaniu lek biologiczny biopodobny jest równie skuteczny i bezpieczny, jak jego innowacyjny protoplasta.

KB: Na czym polega ekstrapolacja wskazań leku biologicznego referencyjnego na lek biopodobny?

PG: Sprawy wyglądają różnie dla różnych leków biologicznych. Wiele z nich jest stosowanych tylko w jednym wskazaniu albo działa poprzez jeden tylko mechanizm - wtedy sprawa jest prosta. W przypadku leków stosowanych w wielu wskazaniach, z których tylko jedno było przedmiotem porównawczego badania klinicznego, niektórzy eksperci mają wątpliwości co do prawomocności ekstrapolacji na inne wskazania. Czy są one uzasadnione? Przy braku danych naukowych jest to raczej sprawa "światopoglądu".

KB: Leki biologiczne powstają przy użyciu komórek innych organizmów. Jest podejrzenie, że mogą w związku z tym być immunogenne. Czy w praktyce klinicznej odnotowano jakieś reakcje immunologiczne po zastosowaniu leków biologicznych? Czy ta strona bezpieczeństwa leków biopodobnych jest dokładnie zbadana?

PG: Nie zawsze tak jest, że leki biologiczne biopodobne są wytwarzane za pomocą komórek innych organizmów niż ich protoplaści - leki biologiczne referencyjne. Ale nawet jeśli są to komórki tego samego gatunku (np. bakterii E. coli albo pleśni Aspergillus niger) - to i tak wymagane jest opracowanie i zastosowanie przez producenta metody badania zanieczyszczenia leku białkami produkowanymi przez ten konkretny szczep komórek, który jest używany w procesie wytwarzania. Niebezpieczeństwo niekorzystnych odczynów immunologicznych występuje w przypadku wszystkich leków, a w przypadku leków biologicznych jest ono szczególnie duże. Czy jest ono większe w przypadku biologicznych leków biopodobnych?

Moim zdaniem, prawdopodobieństwo reakcji immunologicznych może być większe, gdy zmienimy konkretny lek biologiczny przyjmowany od jakiegoś czasu przez pacjenta na jego odpowiednik pochodzący z innego źródła. Ale tu też na razie nie ma wystarczających danych naukowych.

KB: Z doświadczenia wynika, że leki biopodobne nie są tak wyraźnie tańsze od leków biologicznych oryginalnych, jak dzieje się to w przypadku leków chemicznych, gdzie oszczędności mogą być większe. Czy zatem od strony finansowej w przypadku leków biopodobnych można mówić o przeważającym stosunku korzyści do ryzyka?

PG: Ocena stosunku korzyści do ryzyka jest podstawowym i w gruncie rzeczy jedynym kryterium decydującym o rejestracji bądź odmowie rejestracji każdego leku, chemicznego czy biologicznego, biologicznego innowacyjnego czy biologicznego biopodobnego. Jednak w procedurze rejestracyjnej sprawa ceny

leku w ogóle nie jest brana pod uwagę! Jest zupełnie niemożliwe i nikt by na to nie wyraził zgody, aby lek biopodobny był jakościowo gorszy, mniej bezpieczny albo mniej skuteczny od swojego oryginalnego "bioodpowiednika". Tym bardziej że w przypadku rozpatrywania wniosku o rejestrację leku biologicznego biopodobnego mamy sytuację, że na rynku jest już dostępny lek biologiczny oryginalny, a więc wprowadzenie "biopodobnego" nie otworzy nowych możliwości leczniczych. Tu taryfy ulgowej nie ma nigdy!

Zresztą wykazanie biopodobieństwa nie jest wcale łatwe, a zgodnie z wytyczną EMEA dotyczącą leków biopodobnych producent ma do wyboru: może znany lek biologiczny (np. interferon beta 1b) zgłosić jako oryginalny bądź jako biopodobny do tego, który pierwszy znalazł się na rynku. I są przypadki, że firmy wolą zgłosić znany lek biologiczny jako oryginalny, a nie jako biopodobny!

* * *

KB: Widać więc jasno, iż nie tylko nauka, ale także praktyk a różnicuje te grupy leków. Jakie jest rozwiązanie, pozwalające na lepsze zabezpieczenie terapii pacjenta, dobra farmaceuty oraz interesu lekarza w przypadku stosowania, wydawania czy ordynowania leków biologicznych i biopodobnych? Moim zdaniem, wyłania się na pewno potrzeba wprowadzenia na poziomie ustawy do prawa polskiego rozwiązań szczegółowych, odnoszących się do leków biopodobnych. Pierwszym takim krokiem powinno być zamieszczenie w ustawie Prawo farmaceutyczne, obok definicji odpowiednika referencyjnego produktu leczniczego, definicji leku biopodobnego.

Ustawa o świadczeniach również powinna zostać znowelizowana w zakresie wprowadzenia do niej silniejszych elementów nadzoru nad zamiennictwem leków biologicznych poprzez nałożenie obowiązku zgody lekarza na substytucję tego typu leków lub wprowadzenia listy leków biologicznych, które nie mogą być substytuowane na poziomie apteki.

Art. 38 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych stanowi, iż: "Apteka ma obowiązek poinformować świadczeniobiorcę o możliwości nabycia leku, innego niż lek przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej lub postaci farmaceutycznej zbliżonej, która nie powoduje powstania różnic terapeutycznych, i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza limitu ceny. Apteka ma obowiązek posiadać ten lek. Apteka ma obowiązek na żądanie świadczeniobiorcy wydać lek, którego cena jest niższa niż cena leku przepisanego na recepcie. Nie dotyczy to sytuacji, w której wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty, wskazując na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku".

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum