Jak podał prof. Waldemar Karnafel, w latach 19970-2013 kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w 2012 r. w systemach sprawozdawczych figurowało 2,2 mln chorych leczonych z powodu cukrzycy, wykupujących recepty; w 2014 r. - już ok. 2,4 mln. W 2014 r. codziennie w kraju rozpoznawano 325 nowych przypadków tej choroby, a umierało 160 osób z cukrzycą (z różnych przyczyn - umieralność ogólna).

Cena cukrzycy

Dr Krzysztof Chlebus z I Katedry i Kliniki Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przypomniał, że system ujawnia niepełny odsetek chorych. Według szacunków nawet do 1 mln Polaków może nic nie wiedzieć o swojej chorobie, bo cukrzyca początkowo, przez kilka lat nie daje bezpośrednio dostrzegalnych objawów. Im później zostaje wykryta, tym większe zagrożenie wystąpienia powikłań.

W 2013 r. koszty bezpośrednie cukrzycy wyniosły ponad 2,2 mld zł (koszty hospitalizacji chorych, u których przyczyną główną hospitalizacji była cukrzyca, porady ambulatoryjne, ordynacja leków). Leczenie powikłań w 2013 r. wymagało wydatkowania ok. 2,1 mld zł, co w sumie daje kwotę łączną 4,3 mld zł (dla porównania w tymże roku budżet NFZ wynosił ok. 64 mld zł).

Koszty pośrednie analizowane pod kątem przedwczesnej śmiertelności powodowanej cukrzycą są szacowane - w zależności od przyjętej metodologii - między 300 a 700 mln zł (w odniesieniu do utraconych dochodów) lub nawet na 1,3 mld zł (w odniesieniu do PKB, uwzględniając koszt utraconego potencjału populacji).

W środku stawki

Co jednak warte zauważenia, Polska nie należy do czołówki krajów europejskich o największej zapadalności na cukrzycę. Statystyki otwierają Hiszpania i Portugalia, gdzie choruje na cukrzycę kilkanaście procent populacji. - W Polsce możemy przyjąć, że ten problem zdrowotny dotyczy ok. 7% populacji - rozważał prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie. Dodał, że nie odbiegamy zdecydowanie od innych państw w zakresie uzyskiwanego wyrównania cukrzycy. - Mając na uwadze uzyskiwaną glikemię, cholesterolemię, nadciśnienie tętnicze jesteśmy gdzieś w środku stawki - ocenił profesor, zaznaczając, że niezmiernie trudno odnieść się do różnych, często nawet odmiennych danych opartych o badania ukazujące tylko pewien wycinek rzeczywistości.

Zdaniem profesora, Polska wyróżnia się pozytywnie na tle innych krajów pod względem przygotowania lekarzy do opieki nad chorym z cukrzycą, gdyż istnieje u nas specjalizacja z diabetologii, co nie wszędzie jest regułą.

Często jako miarę dyskusyjnej skuteczności leczenia cukrzycy w Polsce podaje się znaczącą liczbę nieurazowych amputacji kończyn wynikającą z występujących powikłań. - Wskaźnik dużych, po raz pierwszy wykonanych amputacji wyniósł w Polsce w 2014 r. - 1,78, we Włoszech - 0,99, w Finlandii - 0,48, ale np. w USA - 3,56 - przytaczał dane prof. Waldemar Karnafel, oceniając, że wskaźnik nie jest zatrważający, niemniej jednak wymaga refleksji. Profesor, opierając się na dokładnych danych, zaznaczył też, że w rejonach, gdzie działają poradnie stopy cukrzycowej, amputacji jest ok. 60% mniej.

Za dużo hospitalizacji

Prof. Ewa Pańkowska, dyrektor Instytutu Diabetologii w Warszawie, przypomniała, że w ciągu ostatnich 20 lat wskaźnik zachorowalności na cukrzycę typu I u dzieci podwoił się. W połowie lat 90. wynosił ok. 8, a teraz sięga 20 na 100 tys. populacji. Już połowa zachorowań dotyczy dzieci poniżej 7 roku życia. Zdaniem profesor, dzieci z cukrzycą leczymy dobrze, ale nieefektywnie wydajemy pieniądze na ten cel, gdyż niedostatecznie jest w kraju rozwinięta sieć poradni. M.in. dlatego w Polsce aż 55% dzieci z cukrzycą typu I co najmniej raz w roku jest hospitalizowanych. W innych krajach europejskich te hospitalizacje są na poziomie 7, 10, maksymalnie 15% - Dzieci niepotrzebnie są przetrzymywane przez 3 dni w szpitalu, żeby zrobić podstawowe badania. Koszt tych hospitalizacji wielokrotnie przekracza wydatki, jakie poniesiono by w ambulatorium. Za podobne pieniądze można zorganizować sieć ośrodków ambulatoryjnych, leczących, ale i edukujących, wspierających psychicznie nastoletnie osoby z cukrzycą - mówiła profesor.

Ważny jak lekarz POZ

Specjaliści wskazywali, że dobre leczenie cukrzycy wymaga zaangażowania zarówno lekarza, jak i pacjenta. Andrzej Paciorkowski, lekarz rodzinny i specjalista diabetolog z Przychodni Zespołu Lekarzy Rodzinnych AMICOR w Nekli, przekonywał, że chory zyskuje dziś szansę na lepsze leczenie, gdyż u wielu pacjentów z 7-8 do 4 lat skrócił się czas od wystąpienia pierwszych objawów cukrzycy do jej wykrycia. - Lekarze POZ w tym zakresie pracują w sposób bardziej aktywny niż kiedyś - mówił, przypominając, iż dostępność glukometrów u lekarzy POZ jest powszechna. Dodał - mając na uwadze wysokość stawki kapitacyjnej - że potwierdzenie cukrzycy nie jest relatywnie drogie, gdyż pozwalają na to dwa badania poziomu cukru, kosztujące razem ok. 10 zł.

Jak poinformowała Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami NFZ, liczba badań diagnostycznych wykonywanych w POZ w kierunku cukrzycy rzeczywiście rośnie. W 2012 r. lekarze udzieli 32,9 mln porad związanych z diagnostyką cukrzycy, w 2015 r. - ponad 38 milionów.

30% pacjentów z typem II cukrzycy przez 10 pierwszych lat trwania choroby jest leczonych wyłącznie przez lekarzy POZ. - System opiera się na leczeniu chorego z cukrzycą przede wszystkim przez lekarza rodzinnego, a bez nich lekarze diabetolodzy nie daliby sobie rady z nawałem pacjentów - podkreślał prof. Karnafel. Jednocześnie przypomniał, że chory z cukrzycą powinien być otoczony opieką łączoną i już na początku leczenia celowe jest w wielu przypadkach poddanie chorego konsultacji specjalisty diabetologa. Jak wykazały badania ostatnich lat, jeśli już na początku cukrzyca jest dobrze leczona - nie ma powikłań. - Jeśli się pojawią, to pacjent kosztuje system 4 razy więcej, a pacjent ze stopą cukrzycową nawet 8 razy więcej - mówił profesor.

Żeby pacjent chciał

Istotnym problemem w leczeniu cukrzycy, jak w każdej chorobie przewlekłej, jest właściwa współpraca pacjenta z lekarzem w zakresie przestrzegania zaleceń terapeutycznych. To już nawet przedmiot naukowych dociekań.

- Jeszcze 20 lat temu zapewne żaden lekarz nie brał pod uwagę faktu, że pacjent może nie przestrzegać zaleceń, bo zapomina. Jeśli do tego dochodziło, uznawano to za rodzaj złośliwego zachowania pacjenta. Tymczasem okazuje się, że większość chorych postępuje tak nieświadomie - podkreślał prof. Zbigniew Gaciong, konsultant krajowy w dziedzinie hiper tensjologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Badania nad współpracą z pacjentem pojawiły się, gdy zaistniał y rejestry apteczne, czyli system odnotowujący wystawienie recepty przez lekarza, jej zrealizowanie i powrót pacjenta po kolejną receptę w określonym czasie. Tą drogą, analizując zużycie leku, można ocenić, jaki był czas pokrycia lekiem. Okazuje się, że w chorobach przewlekłych, w niektórych przypadkach nawet 50% pacjentów przerywa leczenie w połowie terapii.

- Proste pytanie chorego "czy pan/pani bierze leki" jest pytaniem bez sensu. Bo ci, którzy leków nie biorą, nie biorą ich, bo najczęściej o tym nie pamiętają. Jeśli człowiek czegoś nie zrobił, bo o tym zapomniał, to nie pamięta, że tego nie zrobił. Jest nawet przekonany, że to zrobił - mówił prof. Zbigniew Gaciong.

Prof. Ewa Pańkowska przyznała, że stworzenie właściwego modelu edukacji pacjentów, by byli w stanie na co dzień przestrzegać zaleceń, jest wielkim wyzwaniem dla systemu. - Trzeba zdać sobie sprawę, że np. dziecko, które ma 5 lat i zachorowało na cukrzycę bierze 5-6 zastrzyków na dobę. Po 10 latach okaże się, że tych zastrzyków wzięło ok. 15-17 tysięcy - wyjaśniała.

Prof. Waldemar Karnafel przypominał z kolei, że "doktor jak GPS powinien prowadzić pacjenta" i "nie popadać w inercję z braku czasu". Przyznał, że w inercję popadają też niestety chorzy. Nie kontrolują należycie swojego leczenia. - Bardzo się zdenerwowałem, gdy zobaczyłem dane, z których wynikało, że w 2012 r. spośród 618 tys. chorych biorących insulinę aż 96 tys. nie wykupiło pasków ani razu, w 2014 roku na 648 tys. chorych pasków nie wykupiło 66 tysięcy - mówił profesor.

Ważne jak edukacja

Lekarze POZ starają się edukować pacjentów z cukrzycą. Andrzej Paciorkowski podał przykład programu edukacyjnego "Szkoła cukrzycy", który jest prowadzony w POZ od 11 lat, w ramach współpracy w Porozumieniem Zielonogórskim. Co roku odbywa się 100-150 takich spotkań lekarzy z pacjentami, którzy są zapraszani do edukacji cyklicznie raz w miesiącu. - Staramy się pacjentowi od samego początku wytłumaczyć, że dotknęła go progresywna choroba i musi się starać uzyskiwać jak najlepsze wyniki, uczymy i podkreślamy rolę samokontroli. W leczeniu cukrzycy największą rolę ma świadomy pacjent - uznał doktor Paciorkowski. Podkreślił, że pacjenci w edukację najbardziej angażują się na początku choroby i właśnie szczególnie wtedy powinni mieć dostęp do szkoleń, bo później zmiana nawyków jest bardzo trudna.

Prof. Edward Franek dodał, że bardzo istotna jest powtarzalność działań edukacyjnych i najlepiej, jeśli są one prowadzone właśnie w poradniach, w oparciu o zespoły z udziałem lekarza, pielęgniarek, dietetyka. Jeżeli natomiast edukacja przebiega akcyjnie, to na takie spotkania przychodzą tylko ci pacjenci, którzy chcą. Stąd oczekiwanie lekarzy na wprowadzenie oczekiwanej, odrębnie wycenionej przez NFZ procedury - porady edukacyjnej.

Odpowiadając na ten postulat, dyr. Iwona Kasprzak przekazała, że aktualnie NFZ rozważa wprowadzenie działania edukacyjnego w postaci opieki farmaceutycznej w cukrzycy. -Chcemy, by pacjenci z cukrzycą w ramach krótkiego wywiadu byli pytani przez farmaceutów o przestrzeganie zaleceń lekarskich w zakresie przyjmowania leków - wyjaśniła.

Dostępność leczenia

W trakcie dyskusji specjaliści zwracali też m.in. uwagę na dostępność leków, jakie ma do dyspozycji pacjent z cukrzycą. Na rynku pojawiają się już biopodobne analogi długodziałającej insuliny. Jak zwrócił uwagę doktor Andrzej Paciorkowski, insulina długodziałająca, co udowodniono, daje mniej hipoglikemii i mniejszy przyrost masy ciała, dlatego na wymaganym etapie terapii jej włączenie jest bardzo pożądane. Wejście na rynek długodziałającej insuliny biopodobnej spowodowało obniżenie przez producenta ceny także insuliny oryginalnej, dlatego - pomimo zmiany limitu cenowego - dostępność oryginału dla pacjentów pozostała na tym samym poziomie. - To pozytywne zjawisko, bo pacjentowi pozostawiono możliwość wyboru, gdyż ewentualne przechodzenie z jednego leku na drugi wiąże się ze zmianą penu, ze zmianami nawyków chorego i nie każdy pacjent to akceptuje - powiedział specjalista. Prof. Waldemar Karnafel konkludował: - Dostępność insuliny biopodobnej do oryginału nie wymaga stawiania pytania, która z nich jest lepsza, a która gorsza, gdyż są to leki biorównoważne, ale która z nich jest odpowiedniejsza dla konkretnego chorego.

Jak natomiast dodawali specjaliści, w zakresie dostępności leków w cukrzycy największym problemem jest brak refundowania nowych cząsteczek - leków inkretynowych. Prof. Edward Franek przypomniał, że cukrzyca jest chorobą postępującą, w której wyrównanie stopniowo z upływem lat się pogarsza. - Inkretyny mają inne mechanizmy działania niż te leki, którymi dysponujemy, dają więc możliwość dodawania ich do tanich, starych leków i odroczenia leczenia insuliną. Jeżeli takiej możliwości nie ma, u chorego trzeba rozpocząć podawanie insuliny, co jest związane z różnymi problemami m.in. szkoleniowymi, a także z przyrostem masy ciała - stwierdził profesor.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.