Po pierwsze bez paniki

Autor: Luiza Jakubiak • • 14 października 2009 11:29

Insuliny analogowe długodziałające: stosować, ale pod ścisłą kontrolą

Opublikowane niedawno informacje o serii badań dotyczących możliwego związku pomiędzy insuliną glargine (Lantus) a chorobą nowotworową wciąż wzbudzają wiele kontrowersji. Przypomnijmy, że według tych badań, insuliny analogowe długodziałające (zmodyfikowane cząsteczki insuliny ludzkiej otrzymywane na drodze rekombinacji DNA) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia raka piersi. W Polsce insuliny miały wejść w tym roku na listę leków refundowanych. Ale nie weszły. Powody tej decyzji mają głównie podłoże finansowe. - Prognozy na przyszły rok nie są dobre, dlatego nie możemy wpisać na listę leków, których potem Fundusz nie będzie w stanie sfinansować - tłumaczył w rozmowie z Rynkiem Zdrowia wiceminister zdrowia Marek Twardowski.
- Wprowadzenie analogów spowodowałoby wzrost wydatków na refundację insulin o kilkadziesiąt mln zł w skali roku - mówił minister Twardowski.
Przeważyła więc argumentacja finansowa. Natomiast z przesłanego do redakcji Rynku Zdrowia stanowiska, dotyczącego "onkologicznego" bezpieczeństwa stosowania analogów, wynika, że resort podchodzi do tej kwestii bardzo ostrożnie, nie wydając pochopnych sądów: "Ministerstwo Zdrowia posiada w tej sprawie opinię konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii, prof. Krzysztofa Strojka, który stwierdził, iż cytowane badania miały charakter prospektywny i stanowią zbyt wątłą, niejednoznaczną sugestię, która nie może być podstawą do zmiany postrzegania insuliny glargine".

Nie ma jednoznacznych dowodów

Przypomnijmy, że 26 czerwca na stronie internetowej "Diabetologia" opublikowano cztery badania omawiające potencjalny związek między stosowaniem leku Lantus a chorobą nowotworową.
- Tych danych nie należy bagatelizować, ale też nie należy wpadać w panikę - mówi Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych, odnosząc się do stanowisk innych instytucji i organizacji, jak amerykańska agencja FDA, europejska EMEA czy brytyjska NICE, które zalecają ścisłe monitorowanie podawania analogów, ale też doradzają pacjentom leczonym insuliną glargine kontynuowanie terapii.
- Gdyby były jednoznaczne dowody na działania niepożądane, to natychmiast zostałyby wydane komunikaty zalecające nie tylko ostrożność i obserwację, ale wprost wycofanie leku. Dotąd w żadnym z państw tego nie zrobiono - dodaje dyrektor AOTM.
"Pacjenci zaniepokojeni wynikami tych badań lub leczeniem insuliną powinni porozmawiać ze swoim lekarzem i nie powinni zaprzestawać leczenia insuliną, opierając się na wynikach tych badań" - czytamy w stanowisku Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, które uznało te obserwacyjne badania za "sprzeczne i nieprzekonywające".
Badania charakteryzują się ograniczeniami związanymi z alokacją - lekarze mogli przepisywać insulinę glargine częściej niż inne insuliny u pacjentów ciężej chorych z powodu większej wygody jej stosowania. Nie zidentyfikowano w sposób właściwy grup ekspozycji, ignorując możliwość przejścia ze stosowania jednego rodzaju insuliny na inny. Nie oceniono też występowania tych nowotworów w zależności od dawki insuliny.

Apele o ostrożność w sądach

Innym z wytkniętych błędów jest brak kontroli w stosunku do czynników zachorowania na nowotwór: - U kobiet z cukrzycą typu 2 jest wiele innych czynników ryzyka raka piersi. Nie wiadomo, czy badania były korelowane z otyłością czy z ewentualną hormonoterapią - wymienia doktor Matusewicz. - W badaniach mówi się, że na 1000 chorych na cukrzycę występują 1-2 przypadki nowotworu po insulinie analogowej. Nie ma jednak danych, ile występuje nowotworów po insulinie ludzkiej. Nikt nie odpowie na pytanie, czy tyle przypadków zachorowania to jest dużo czy mało.
Trzeba pamiętać, że samo przyjmowanie insuliny przez wiele lat powoduje immunizację organizmu i częstsze występowanie działań mitogenno-kancerotwórczych.
- Badania kliniczne wykazały że u chorych na cukrzycę przyjmujących insulinę w porównaniu z populacją ogólną częstość występowania raka wzrasta, np.: trzustki, jelita grubego o ponad 18 procent, sutka o ponad 15 procent -mówi prof. Piotr Fiedor, transplantolog z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Profesor Piotr Fiedor jest autorem pisma do prezesa Naczelnej Izby Lekarskiej Konstantego Radziwiłła. Zwraca w nim uwagę, że w przypadku pacjentów z cukrzycą i po transplantacji narządowej samo podanie leków immunosupresyjnych jest jednym z czynników ryzyka onkogennego: - Wprowadzenie analogów to dodatkowy czynnik zagrożenia mogący zwiększyć zachorowalność na nowotwory w tej grupie chorych z cukrzycą insulinozależną.
Profesor Fiedor, opierając się na literaturze z ostatnich lat, stoi na stanowisku, że opublikowane badania obserwacyjne są dowodem na większe ryzyko wystąpienia nowotworu: - Z badań klinicznych na reprezentatywnych grupach chorych z cukrzycą wynika, że nowo wprowadzane insuliny analogowe długodziałajace zwiększają ryzyko nowotworów znamiennie częściej niż klasyczne insuliny ludzkie stosowane dotychczas.
Zdaniem profesora, w przypadku takich zarzutów, przemysł powinien przeprowadzić badania porejestracyjne swoich produktów i udowodnić, że analogi są bezpieczne. - Wykonanie badań czwartej fazy jest obowiązkowe. Wszystkie poważne organizacje wypowiadają się bardzo ostrożnie, nie rekomendują ich stosowania i zalecają przeprowadzenie dodatkowych badań - zaznacza profesor.
Przypomina, że analog nie jest lekiem ratującym życie. Na rynku dostępna jest insulina klasyczna. - Analog jest alternatywą do stosowania u takich pacjentów, którzy nie reagują albo są immunizowani w stosunku do insulin istniejących. Analogi znajdują zastosowanie dla niewielkiej grupy pacjentów. Powinny być produktem niszowym dla grupy chorych, która nie odpowiada na normalne leczenie insulinami - twierdzi profesor Fiedor.
O podobną ostrożność w ocenie apeluje prof. Jacek Spławiński, ekspert w dziedzinie farmakologii: - Insulina jest czynnikiem wzrostowym (przez pobudzanie różnych receptorów) i chociaż może pobudzać do wzrostu istniejące komórki nowotworowe, to trzeba pamiętać, że jest nadzwyczaj cennym lekiem ratującym życie milionom chorych pozbawionych własnej insuliny - zaznacza prof. Spławiński. - Dotyczy to insuliny ludzkiej - insuliny analogowe nie mają ani tak dobrze udowodnionego bezpieczeństwa, ani skuteczności, ponieważ brak odpowiednich długoterminowych badań. Wydaje mi się, że do czasu wy-jaśnienia wszystkich wątpliwości związanych z bezpieczeństwem stosowania analogów ich finansowanie powinno być zawieszone.

Rekomendacja pozytywna, ale warunkowa

W grudniu 2008 roku AOTM wydała pozytywną, ale warunkową rekomendację. Analogi miały być finansowane z publicznych środków przez dwa lata, a w tym czasie firmy mają przedstawić dodatkowe dowody na efektywność kliniczną w odniesieniu do twardych punktów końcowych. Odbyły się też negocjacje cenowe resortu z producentami analogów.
Dyrektor Matusewicz nie spodziewa się, aby firmy były w stanie udowodnić większą skuteczność analogów. - Insuliny są na rynku od 10 lat, przyjmuje je duża populacja pacjentów, można było do tej pory pokusić się o zbadanie ich efektów - mówi dyrektor, przypominając, że w latach 90., kiedy pojawił się pierwszy preparat z tej grupy - AspB10 - w badaniach toksykologicznych wykazano znaczną liczbę zachorowań na raka piersi u szczurów. Potem jednak - gdy pojawiły się nowe cząsteczki i były rejestrowane kolejne preparaty, nikt już nie podjął się obserwacji w badaniach przedrejestracyjnych występowania działań niepożądanych.
Nie można wykluczyć sytuacji, że wraz z wejściem na listę refundacyjną droższych insulin nowej generacji, lekarze pod wpływem marketingu mogliby zbyt często je przepisywać pacjentom, którzy wielkiej korzyści zdrowotnej z tego powodu nie uzyskają.
W wielu krajach analogi były akceptowane pod naciskiem środowisk chorych na cukrzycę, inspirowanych przez producentów leków. - W pewnym momencie w Niemczech zaprzestano w ogóle refundacji insuliny długodziałającej, ale pod wpływem protestów chorych na cukrzycę powrócono do finansowania analogów - przypomina Wojciech Matusewicz.
Również w Polsce lobby pacjenckie mocno opowiada się za wpisaniem analogów na listy refundacyjne. Wystarczy przypomnieć żądania stowarzyszenia zrzeszającego diabetyków, które brak finansowania analogów nazwało "eutanazją cukrzyków".

Program terapeutyczny...

Z konieczności ograniczeń w stosowaniu analogów zdaje sobie sprawę resort zdrowia: "Konsultant krajowy zwrócił uwagę, iż szersze udostępnienie - poprzez refundację - analogów długodziałających ma uzasadnienie w przypadku stosowania leku w sytuacji, gdy leczenie tymi produktami przynosi dodatkowe korzyści, niedostępne dla konwencjonalnych insulin, czyli mniejsze ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza nocnej, zapewnienie bardziej stabilnego przebiegu glikemii przy stwierdzeniu wcześniejszej chwiejności i nowocześniejsze leczenie cukrzycy" - czytamy w przesłanym do nas stanowisku resortu.
Kto zatem może odnieść taką korzyść?
- Na przykład dzieci z cukrzycą typu 1, korzystające z pomp insulinowych. Jest też pewna populacja osób dorosłych z cukrzycą typu drugiego, którzy mają hipoglikemie poranne, u których insulina analogowa jest korzystna i przynosiłaby efekty zdrowotne - wyjaśnia Matusewicz.
Wejście analogów na listy powinno być poprzedzone edukacją diabetyków i lekarzy, by przeprowadzali dokładny wywiad i kwalifikowali do podania insulin tylko tych pacjentów, którzy osiągną korzyści, a wykluczyli np. populację zagrożoną rakiem piersi.
Być może najbardziej optymalnym rozwiązaniem byłoby stworzenie ściśle monitorowanego programu terapeutycznego. Tylko jak stworzyć precyzyjny program dla około 3 mln diabetyków?

...i narodowy

Takiego wyzwania się nie obawia prof. Piotr Fiedor i postuluje o stworzenie programu narodowego nadzorowanego przez Ministerstwo Zdrowia na wzór programów w kardiologii czy psychiatrii.
- Podawanie analogów wymaga monitorowania i nie może być mowy o szerokiej refundacji. Zbyt wiele grup ma w tym swój partykularny interes. W dodatku na ten temat wypowiadają się osoby, które nie opierają się na faktach lub które brały udział w badaniach klinicznych albo mają konflikt interesów - twierdzi prof. Fiedor.
Jego zdaniem, celowa byłaby konfrontacja opinii naukowej klinicystów z Ministerstwem Zdrowia i przemysłem farmaceutycznym, aby wyjaśnić - dla dobra pacjentów - wszelkie wątpliwości przed propozycją refundacji analogów ze środków publicznych.

Zdaniem onkologa

- Badania nie są jednoznaczne. Od dawna jednak było wiadomo, że insuliny niosą zwiększone ryzyko raka. Każdy pacjent musi być tego świadom. W przypadku analogów insulin, decyzje podejmie lekarz zapisujący lek. To raczej problem diabetologów, czy lek zapewnia optymalne leczenie, czy też ze względu na ryzyko powinny być zastosowane inne leki - uważa dr Grzegorz Luboiński, onkolog z Centrum Onkologii w Warszawie.
- Oczywiście lepiej by było, gdyby pacjent nie miał nowotworu. Zawsze jednak diabetolog może powiedzieć, że chory nie dożyje nowotworu, bo umrze
z powodu neuropatii cukrzycowej. Widzę inny problem, czyli brak jasnych procedur wpisywania na listy leków refundowanych. System tworzenia list refundacyjnych i zasada odpłatności za leki nadal są niejasne i korupcjogenne - uważa dr Luboiński.
- Dla nas najważniejsze powinny być standardy leczenia, a tych nadal nie ma. Każdy lekarz ma prawo leczenia jak chce i kogo chce. Gdyby były standardy postępowania ustalone pr zez Towarzystwo Diabetologiczne, minister zdrowia miałby podstawę do podjęcia decyzji. W obecnej sytuacji każdy może podważyć decyzję resortu.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum