Pielęgniarki i recepty - jak to mądrze pożenić?

Autor: Maciej Krzanowski • • 10 lutego 2016 13:34

Kształcenie lekarza jest drogie i trwa długo, a nie do każdej medycznej czynności konieczna jest cała serwowana mu wiedza. Do czynności wykonywanych kiedyś wyłącznie przez lekarzy kształci się dzisiaj wąskich specjalistów - techników usg, ratowników medycznych, pielęgniarki anestezjologiczne, pielęgniarki mające prawo do pisania recept, lekarzy asystentów etc.

PA (physicians’s assistant) pracuje w USA pod nadzorem lekarza, ale to on otwiera klatkę piersiową przed operacjami serca. Specjalnie wyszkolone pielęgniarki mają prawo wypisywania recept w Australii, Botswanie, Irlandii, Hiszpanii, Holandii, Kanadzie, Nowej Zelandii, RPA, Szwecji, Ugandzie, Wielkiej Brytanii i USA.

Co kraj, to obyczaj

Zakres ich uprawnień jest w różnych krajach różny, może też różnić się w zależności od posiadanych przez pielęgniarkę wykształcenia i specjalizacji. Różnice dotyczą zakresu leków dopuszczonych do ordynacji przez pielęgniarki oraz stopnia ich samodzielności.

Kompetencje najwyższe mogą uzyskać pielęgniarki w USA i w Wielkiej Brytanii, gdzie „independent NP” (pielęgniarka samodzielna) ma prawo do podejmowania działań diagnostycznych i terapeutycznych na równi z lekarzem. Ale do tego poziomu kompetencji dochodzono w tych krajach stopniowo.

W Polsce takie same, szerokie uprawnienia zyskały od 1 stycznia 2016 r. pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów II stopnia i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie samodzielnej ordynacji leków. Pielęgniarki i położne z dyplomem ukończenia studiów pierwszego stopnia (licencjat) będą miały prawo do kontynuacji leczenia wdrożonego przez lekarza.

Jestem starym lekarzem. Byłem w swym życiu zawodowym lekarzem wiejskiego ośrodka zdrowia, lekarzem poradni specjalistycznej, ordynatorem oddziału, dyrektorem ZOZ-u. Doceniałem zawsze ogromne znaczenie organizacji dla poprawy dostępności chorych do medycyny. Cieszą mnie plany przekazania pielęgniarkom prawa do wypisywania recept, ale mam w tej sprawie kilka uwag i chcę się nimi podzielić.

Niedoinformowanie plus obawy

Pielęgniarskie protesty płacowe odsunęły wprawdzie ostatnio kwestię recept w cień, ale i decydenci jakby przysnęli. Bo nowe ma obowiązywać tuż-tuż, a nie rozpoczęto jeszcze szkoleń mających pielęgniarki do tej nowej działalności przygotować. Ale jest już ustawa, więc sprawa prędzej czy później stanie się aktualna. I są racje ku temu, żeby od słów przejść do działań. Może coś jeszcze przemyśleć i zmienić.

Temat wzbudził szeroką dyskusję, padło w niej szereg głosów negatywnych. Ich przyczyną jest, jak sądzę, niedoinformowanie z jednej strony, jak też obawy pielęgniarek, że dołoży im się pracy (na dodatek ocenianej przez nie jako „papierkowa”), a nie otrzymają za to żadnych dodatkowych pieniędzy. Opory środowiska lekarskiego dotyczą pytania, kto będzie odpowiadał za ewentualne błędy. Ale podobne zastrzeżenia pojawiały się w innych krajach, gdzie pielęgniarki już leki wypisują, a następnie prowadzone badania wykazywały znaczne korzyści płynące z nowych rozwiązań.

Mam pewne zastrzeżenia i ja. Przekazanie magister pielęgniarstwa możliwości samodzielnego rozpoznawania wszelkich patologii i samodzielnego wyznaczania terapii uważam za błąd. Minister stworzył zestaw leków (raczej ubogi, np. spośród antybiotyków tylko amoksycyklina, phenoxymethylpenicyllina i doksycyklina w stosowaniach doustnych), którymi może się posługiwać, ale nie ograniczył zakresów jej działalności terapeutycznej. Choć ogranicza ją już ubogość tego zestawu. Krok do przodu, ale zaraz, na wszelki wypadek, krok do tyłu. Co pogłębia nonsensowność układu.

Nie wiem, jak wygląda proces szkolenia pielęgniarek mających te uprawnienia w innych krajach - czy też są tylko studia pielęgniarskie plus szkolenie w postaci 65 godzin kursu, jak ma to być w Polsce. Czyli 2 tygodnie kursu i zero praktyki. Ma się to nijak do wykształcenia lekarza, który studiuje dłużej niż pielęgniarka (przy czym nie spędza czasu na przedmiotach pielęgniarskich), musi zaliczyć do dyplomu staże szpitalne a potem, najczęściej, kilkuletnią specjalizację zakończoną egzaminem.

Przypuszczam, że mgr pielęgniarstwa po wspomnianym kursie nie będzie czuła się komfortowo, gdy przyjdzie jej ocenić, czy paromiesięczne, gorączkujące dziecko, jest chore np. na zapalenie płuc i wymaga podania antybiotyków, czy jest to może infekcja wirusowa. Doświadczony lekarz, ale nie pracujący w POZ, choćby najlepszy w swej specjalności radiolog, psychiatra, kardiochirurg… zapewne nie podjąłby się leczenia takiego pacjenta. Można stosunkowo szybko nauczyć się farmakologii leków obecnych w zestawie, trudniej już wiedzy potrzebnej do rozpoznawania np. bakteryjnych przyczyn stanów gorączkowych. Kuszących, jak wiadomo, do uderzania w nie antybiotykiem, na ślepo, na zasadzie „a może pomoże”...

Gorąco natomiast popierałbym przekazanie pielęgniarkom, zarówno z tytułem magistra, jak i licencjata, uprawnień do samodzielności postępowania w pewnych chorobach, jeśli są specjalistkami od ich leczenia - np. położnym do ordynacji leków ginekologicznych stosowanych zewnętrznie.

Dotyczy to również pielęgniarek wyspecjalizowanych w leczeniu odleżyn i trudno gojących się ran. Dziś pielęgniarka przeszkolona w tym zakresie, umiejąca się poruszać w gąszczu 76 (!) rodzajów opatrunków (a liczba ta dotyczy tylko tych, które są refundowane), posiada wiedzę i doświadczenie w tej dziedzinie dużo większe niż lekarz nie będący specjalistą, ale nie może żadnego z tych opatrunków zaordynować.

Brakuje logicznej zasady doboru leków

Wspomniany zestaw leków, które mgr pielęgniarstwa po kursie „receptowym” może ordynować, liczy tylko 29 pozycji, z czego osiem do stosowania zewnętrznego i cztery rodzaje płynów infuzyjnych. A wśród pozostałych do podawania ogólnego obecne są w wykazie 3 leki przeciwwymiotne, kwas foliowy (!), vit. D3, 2 preparaty przeciw glistnicy, 2 aerosole przeciwastmatyczne, tramadol i wymienione wcześniej antybiotyki. No i leki dostępne OTC.

Nie ma w tym zestawie pewnych leków (więc nie mogą być ordynowane z refundacją), które w określonych gramaturach dopuszczone są do sprzedaży OTC (ranitydyna, ibuprofen), co świadczy o roli przypadku, który towarzyszył procesowi tworzenia tego zestawu. Oprócz wspomnianych opatrunków nie ma też żadnego z leków stosowanych przez chorych przewlekle, a więc leków przeciw nadciśnieniu, moczopędnych, stosowanych w gruczolaku prostaty, w jaskrze, a także statyn i fibratów.

Są natomiast w wykazie leki przeciwwymiotne (Ondansetron, Aprepitant, Tietylperazyna), tj. instrumenty stricte przeciwobjawowe. Wymioty są objawem chorób należących do różnych działów medycyny, niektórych o poważnym, życiowym znaczeniu. Sięganie po nie, poza wymiotami w przebiegu chemioterapii, wymaga wiedzy z zakresu kilku działów medycyny. Mówiąc krótko - w omawianym wykazie brak konsekwentnej logicznie zasady ich doboru. Są leki wymagające dużej wiedzy przy podejmowaniu decyzji o ich ordynacji, a nie ma tych, dla których jest ona intelektualnie prostsza i obciążona mniejszym ryzykiem błędu.

Niezależnie od zastrzeżeń merytorycznych mam wątpliwości, czy znajdzie się w Polsce miejsce dla pielęgniarek uprawnionych do samodzielnego leczenia. Nie przypuszczam, aby mogły samodzielnie prowadzić praktykę quasi-lekarską i nie przypuszczam, aby POZ-ety były otwarte na korzystanie z ich dużych uprawnień. Może warto by zrobić sondaż, zapytać placówki lecznictwa otwartego, czy przyjęciem do swych zespołów magistrów pielęgniarstwa z uprawnieniami do samodzielnej ordynacji leków są zainteresowane.

Pytanie o kontynuację terapii

Zupełnie inny mam stosunek do uprawnień pielęgniarek w zakresie kontynuacji farmakoterapii rozpoczętej przez lekarza, co powinno przynieść ogromne korzyści organizacyjne (skrócenie kolejek) i merytoryczne (poprawa racjonalności terapii). Chcę przede wszystkim podkreślić, że ta tylko „kontynuacja”, wymaga znacznej wiedzy i inteligencji. Czyli wbrew krytycznym głosom pojawiającym się na blogach nie byłyby to mało ambitne funkcje skryby. Bo ta kontynuacja to też ocena, czy wdrożona przez lekarza terapia daje korzystne rezultaty i dostrzeganie w porę jej ewentualnych skutków negatywnych (działań ubocznych, interakcji z nowo wprowadzanymi lekami).

W trakcie stosowania przez lata tych samych leków w terapii nadciśnienia, astmy, cukrzycy, choroby wrzodowej, migotania przedsionków dużo może się zdarzyć. Lek może przestać być skuteczny, może zacząć szkodzić. Czyli powtórzenie recepty na przewlekle przyjmowany przez chorego Acenokumarol czy Warfin to nie tylko mechaniczne jego zapisanie. Trzeba sprawdzić INR, a potem - być może - zmodyfikować dawkę leku. I wiedzieć, że jeśli krzepliwość przy dawkach dotychczas skutecznych nadmiernie się obniżyła, to może jest to rezultat interakcji z innymi preparatami (antywitaminami K) akurat pacjentowi ostatnio do zestawu zażywanych leków dodanymi. Lub może chory nie oszczędzał wątroby (alkohol)?

Sytuacja odwrotna - nie dość obniżona krzepliwość może mieć przyczynę w istotnej zmianie diety, w obfitszym niż zwykle spożywaniu pokarmów zawierających witaminę K (m.in.truskawki, brzoskwinie, zielone warzywa). Czyli pielęgniarka kontynuująca to leczenie powinna być m.in. „specjalistką od doustnych leków przeciwkrzepliwych”. Czy to nie dość ambitne zadanie? Chodzi o pomaganie nie tyle lekarzowi, co pacjentowi.

Wdzięcznym polem do mądrej kontynuacji zaleconego postępowania byłaby cukrzyca. Jak wiadomo, pochodne sulfonylomocznika przestają być z czasem skuteczne. Badając poziom hemoglobiny glikowanej, jeśli ta - mimo różnych prób modyfikacji diety i dawek leku, wykluczenia interakcji - jest wysoka, mogłaby pielęgniarka zdecydować się na wysłanie sygnału do lekarza, że może Kowalskiego trzeba przestawić na substytucję insuliną. Przy okazji powtórki leków wypada wypytać pacjenta, czy nie miewa objawów hipoglikemii, a ich rozpoznawanie u ludzi starych wymaga szczególnej wiedzy. Zapobieganie im to czasem modyfikacja diety, pór posiłków i podawania insuliny. Czy to nie dość ambitne działania?

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą tak częstą i, gdy nie leczy się go prawidłowo, tak brzemienną w skutki, że można by powiedzieć z niewielką przesadą, że skuteczne leczenie tej jednej tylko choroby już byłoby osiągnięciem pożytecznym.

Umiejętność ukierunkowanego wywiadu (niedociśnienie ortostatyczne, u osób starszych mogące być przyczyna upadków; pojawiające się działania uboczne - np. przy stosowaniu inhibitorów ACE - niegroźne jak kaszel, ale czasem te mogące być zwiastunem obrzęku naczynioruchowego), byłaby ogromnie pożyteczną oraz możliwą do przekazania do kompetencji pielęgniarki-farmakoterapeutki.

Kontynuacja leczenia statynami, obserwacja, czy nie zaczynają powodować szkód w mięśniach lub wątrobie, i czy ich dawki nie należy po pewnym czasie stosowania modyfikować, to kolejne dla niej zadanie.

Co jest najważniejsze?

To, czy ustalenia resortu zdrowia dadzą oczekiwany efekt, będzie zależeć od nastawienia do sprawy lekarzy. Tam, gdzie lekarz POZ czy poradni specjalistycznej jest pracą przeciążony i chciałby mieć jej mniej - rezygnując nawet z części dochodów - lub chciałby mieć pewność, że ktoś będzie skrupulatnie oceniał, jak mają się sprawy zdrowia jego przewlekle chorych pacjentów, zapewne chętnie oddeleguje jedną ze swych pielęgniarek na stosowny kurs. A następnie będzie z tą pielęgniarką współpracował.

Sytuacja odwrotna - narzucanie POZ-etom czy poradniom specjalistycznym obowiązku posiadania w składzie swego personelu pielęgniarki-farmakoterapeutki, jeśli lekarze nie czują korzyści, jakie jej obecność w zespole mogłaby przynieść, nie da żadnego rezultatu.

Początki mogą być trudne, ale z czasem, jestem przekonany, ewentualne negatywne podejście do poszerzenia zespołu o przeszkoloną w farmakoterapii pielęgniarkę, będzie coraz rzadziej miało miejsce.

Rozumując w ten właśnie sposób, jestem przeciw jakimkolwiek, czy prawie jakimkolwiek ograniczeniom (naparstnica, leki antyarytmiczne?) w zakresie wykazu leków, które kontynuująca zalecenia lekarza i z nim współpracująca pielęgniarka-farmakoterapeutka mogłaby ordynować.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum