Katarzyna Lisowska | 20-07-2015 14:12

Pacjent nie jest tylko chorobą

Z niepokojem obserwujemy brak holistycznego podejścia do opieki medycznej nad osobami starszymi. Decydenci nie robią wiele, aby to zmienić - mówili specjaliści różnych dziedzin medycyny podczas I Forum Rynku Seniora (Warszawa,18 czerwca br.).

O problemach opieki medycznej nad pacjentem w wieku podeszłym rozmawiano w czasie sesji "Seniorzy i medycyna"

Gdyby starszy pacjent w jednym miejscu dostał leki na wszystkie swoje choroby, mógłby wydostać się z błędnego koła poruszania się po obecnej ochronie zdrowia. Nierealne? Specjaliści zapewniają, że tylko w ten sposób można skutecznie leczyć tę grupę chorych.

Interdyscyplinarne podejście

Zebrani na Forum eksperci zwracali uwagę, że w kraju mamy obecnie 6,5 mln seniorów, w tym ponad 4 tys. stulatków, a prawie wszystkie te osoby cierpią z powodu kilku chorób. Jak mówiła prof. Barbara Bień, kierownik Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, szacuje się, że osoby w podeszłym wieku borykają się z co najmniej dwoma problemami medycznymi.

W tej grupie pacjentów często dochodzi do interakcji przyjmowanych leków, które doprowadzają do dodatkowych schorzeń, a mogą nawet powodować śmierć pacjenta. Z danych statystycznych dotyczących pacjentów z kliniki kierowanej przez prof. Bień wynika, że u znacznego odsetka chorych diagnozuje się zespoły jatrogenne, czyli schorzenia związane z wcześniejszym niewłaściwym leczeniem. - Co piąty pacjent trafia do nas właśnie z tego powodu - informowała profesor.

Aby wyeliminować takie problemy - w opinii specjalistów - konieczne jest wprowadzenie kompleksowej opieki nad pacjentem w podeszłym wieku, w ramach której chory byłby diagnozowany przez zespół specjalistów z różnych dziedzin, a następnie miałby przez nich ustaloną wspólną ścieżkę terapeutyczną, która niwelowałaby zagrożenia wynikające z wielochorobowości.

Takie interdyscyplinarne podejście do pacjenta to domena geriatrii, jednak w kraju specjalizacja ta wciąż jest w zapaści. Brakuje specjalistów i placówek.

- I chociaż w tej dziedzinie dokonał się ostatnio postęp, to wciąż zbyt mały w stosunku do potrzeb. Dziś tylko 1% ogółu wydatków na leczenie osób starszych jest przeznaczane na geriatrię - zaznaczała prof. Bień.

Dodała, że objęcie pacjenta opieką geriatryczną zmniejsza ryzyko śmierci o 22%, a o ponad 40% zwiększa szansę na jego dalsze zamieszkiwanie we własnym domu, a więc na samodzielność.

Jeśli nie geriatra, to internista

Brak geriatrów sprawia, że ciężar leczenia starszych pacjentów najczęściej spada na internistów. - Specjaliści chorób wewnętrznych leczą w Polsce rocznie ok. 1,2 mln pacjentów, wśród których aż połowa to osoby w wieku powyżej 65. roku życia - podkreślał prof. Jacek Imiela, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych.

- Bez wątpienia interniści są dobrze przygotowani do leczenia seniorów - zapewniał profesor. Jednak, jak podkreślał, fakt, że średnio co czwarty pacjent po ukończeniu 65. roku życia przyjmuje po kilka leków stosowanych w chorobach przewlekłych, sprawia, że ich prowadzenie jest trudne, czasochłonne i kosztowne.

W opinii konsultanta, aby zmierzyć się z wyzwaniem, jakie wiąże się z dynamicznym wzrostem populacji starszych pacjentów, konieczne jest zwiększenie liczby specjalistów zajmujących się seniorami.

- Należy m.in. poszerzyć edukację internistów o wiedzę z zakresu geriatrii. Konieczne wydaje się też znaczne skrócenie ścieżki kształcenia - internista z pięcioletnim doświadczeniem w tej specjalizacji powinien w ciągu roku zrobić specjalizację z geriatrii. Niezbędne są także wspólne szkolenia oraz konferencje internistów i geriatrów - wyliczał prof. Imiela.

Zaznaczał, że kolejnym ważnym elementem tej opieki są konsultanci geriatryczni w szpitalach. Istnieje też potrzeba tworzenia oddziałów internistycznych z pododdziałami geriatrycznymi. - Uważam natomiast, że błędem jest uruchamianie oddziałów geriatrycznych w miejsce internistycznych - dodawał.

- Oczywiście wyższa niż obecnie powinna być wycena procedur w internie i geriatrii. Z drugiej strony coraz większa liczba starszych pacjentów wymaga odpowiedniego podejścia lekarzy do tej grupy chorych - leczenia całościowego, kierowania na rehabilitację, opiekę paliatywną, długoterminową czy socjalną - zaznaczył prof. Imiela.

Choroby układu krążenia - coraz starsi pacjenci

Eksperci zwracali w trakcie Forum uwagę, że w Polsce wciąż najczęściej umieramy z powodu chorób układu krążenia. - Paradoksalnie, bo to właśnie rozwój kardiochirurgii i samej kardiologii zdecydowanie wpłynął na wydłużenie naszego życia. Teraz zaś kardiolodzy stoją przed wyzwaniem, jakie niesie konieczność otoczenia opieką nowych pacjentów, którą tworzy grupa 85+, 90+ - komentował prof. Piotr Hoffman z Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii Warszawie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Ekspert przyznał, że z leczeniem tych pacjentów wiąże się szereg problemów ze względu na współistnienie innych chorób.

- Uczymy się holistycznego podejścia do chorego i tego, że nie może on brać 40 pigułek. Często nie możemy takich pacjentów dobrze zdiagnozować z powodu braku możliwości wykonania koniecznych badań właśnie z powodu innych chorób. Nie możemy np. zrobić badań obciążeniowych z powodu problemów ortopedycznych, nie możemy wykonać badań z kontrastem wskutek problemów z nerkami, w końcu ze względu na pewne problemy psychiatryczne mamy utrudnioną komunikację z chorym - wyjaśniał prof. Hoffman.

Dodał, że kolejna trudność to fakt, iż o ile w kardiologii - jeżeli uda się zdiagnozować chorego - to lekarz ma ściśle wyznaczone wytyczne, jak z nim dalej postępować, o tyle takich wytycznych nie ma dla pacjentów powyżej 75. roku życia.

- Dlatego leczenie tych chorych opiera się na intuicji lekarza, jego wnikliwej obserwacji pacjenta, tego, jak działają na niego leki - przyznał kardiolog.

Alzheimer: pomóc muszą lekarze POZ

Jak zwracano w czasie spotkania uwagę, wśród seniorów bardziej dynamicznie rośnie odsetek zgonów spowodowanych udarami i upadkami. W pierwszej dziesiątce przyczyn śmierci widnieje także choroba Alzheimera, z którą, jak podkreśla prof. Maria Barcikowska-Kotowicz, kierownik Kliniki Neurologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, nie radzimy sobie już na poziomie diagnostycznym.

- Szacuje się, że w Polsce jest ok. 500 tys. osób cierpiących na otępienie, z czego 300 tys. z chorobą Alzheimera. W pierwszym stadium choroby diagnozowanych jest ok. tylko 20% chorych. Aby poprawić ten wskaźnik, potrzebne jest większe zaangażowanie lekarzy pierwszego kontaktu - wyjaśniała specjalistka.

- To do podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej zwraca się starszy pacjent. Tu lekarze powinni być wyczuleni na problemy, jakie dotykają osoby w podeszłym wieku. Klucz do pomocy takim chorym leży w ich rękach - zaznacza profesor i dodaje, że wystarczy kilka prostych testów, aby nabrać przekonania, jakie problemy dotykają ich podopiecznych.

Profesor zwróciła uwagę na problem braku szkoleń dla lekarzy POZ. - Dlatego też coraz rzadziej lekarze rodzinni mają możliwość zdobycia informacji dotyczących chociażby nowych metod diagnostycznych - zwraca uwagę ekspertka.

Jej zdaniem idealny w opiece nad pacjentami zagrożonymi otępieniem byłby powrót do tego, co zostało zlikwidowane przez NFZ w 2006 r., czyli uruchomienie poradni jednego dnia, gdzie pacjenci z podejrzeniem np. choroby Alzheimera trafialiby na obserwację do zespołu, w którego skład wchodziliby neurolog, psychiatra i geriatra, i skąd pacjent byłby odsyłany do lekarza rodzinnego ze szczegółowymi zaleceniami.

- To działało, ale z jakichś powodów NFZ uznał, że nie jest korzystne. W efekcie dziś praktycznie system nie dostrzega problemu chorych z otępieniem, a problem ten dramatycznie przybiera na znaczeniu - ocenia profesor.

W jej opinii błędem jest tworzenie dla takich chorych oddziałów szpitalnych, gdyż bardzo źle znoszą oni hospitalizację, która wręcz może pogłębić ich problemy zdrowotne.

Konieczność rozwoju opieki paliatywnej

- Starzenie się społeczeństwa i zmiana struktury społecznej wymuszają też na państwie przejmowanie roli opiekuńczej nad najstarszymi obywatelami - zwrócił z kolei uwagę dr Jerzy Jarosz, założyciel Fundacji Hospicjum Onkologiczne w Warszawie.

W jego opinii trzeba zacząć planować, jak odpowiedzieć na potrzeby dużej grupy przewlekle chorych, którzy powoli umierają. Zapotrzebowanie na opiekę paliatywną rośnie, ale trzeba zrozumieć, że jej sensem jest szacunek dla chorych i udostępnienie im nowych możliwości podnoszenia jakości życia.

- W Polsce przyzwyczailiśmy się, że opieka paliatywna powstała spontanicznie i opiera się na wolontariacie. Mimo tego nasz system medycyny paliatywnej pozytywnie wyróżnia się na arenie międzynarodowej, wręcz można powiedzieć, że pod tym względem jesteśmy w światowej czołówce. A skoro tak, to państwo ma poczucie, że już nie musi jej wspierać - podkreśla doktor i dodaje, że jednak nie jest tak dobrze, aby to wsparcie nie było potrzebne.

- Brakuje nam leków pozwalających na lepszą jakość życia podopiecznych. Czyli mamy dobrze rozbudowany organizacyjnie system, ale jego jakość wymaga poprawy - ocenia specjalista.

Dr Jarosz zwracał uwagę, że liczba zgonów w domu maleje, wciąż najwyższa jest w szpitalach, ale widać, że przybywa zgonów w hospicjach. To świadczy, że jest zapotrzebowanie na placówki opieki paliatywnej. - Dom przestał być tym miejscem, gdzie ludzie odchodzą, rośnie też liczba osób, która po prostu tego tradycyjnego domu już nie ma - zaznacza.

Walka o najlepszą jakość życia

Jak wskazywał dr Jarosz, w hospicjum ludzie odchodzą z powodu HIV, nowotworów, niewydolności oddechowej, ale też z powodu owrzodzeń odleżynowych. Bo trzeba pamiętać, że ludzie korzystający z opieki paliatywnej to zazwyczaj osoby leżące, długotrwale nieuruchomione.

Przeciwdziałanie odleżynom to nie jest żaden luksus, to walka o najlepszą jakość życia w jego końcowym okresie. - Pomocna w tym jest odpowiednia suplementacja żywieniowa z zastosowaniem karnozyny. Dziś nam na tę jakość życia brakuje środków - podkreślał ekspert.

Zebrani na Forum specjaliści przyznali, że z niepokojem obserwują brak holistycznego podejścia do opieki nad osobami starszymi przez decydentów.

- Resort zdrowia mówi o Instytucie Geriatrii, Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej o Instytucie Gerontologii, czyli wciąż rozdziela się sferę zdrowotną od socjalnej, a to duży błąd - zaznaczała prof. Barcikowska-Kotowicz. W jej opinii właściwa organizacja opieki nad seniorem oraz działania aktywizujące są fundamentem jego zdrowej starości.