Pacjenci z pogranicza

Autor: Sławomir Tubek • • 28 września 2011 09:48

Porządkowanie systemu ochrony zdrowia powinno dotyczyć każdego jego segmentu, w tym także segmentu płatnika, w naszym przypadku - Narodowego Funduszu Zdrowia.

Pacjenci z pogranicza
Fot. Adobe Stock. Data Dodania: 16 grudnia 2022
Istotnym elementem do uregulowania na styku świadczeniodawca- płatnik jest obsługa pacjentów w zakresie szybkiej diagnostyki, diagnostyki związanej z pomiarami całodobowymi określonych parametrów czy osób wymagających wysokospecjalistycznych, powtarzanych procedur dostępnych w podmiotach prowadzących działalność leczniczą obejmującą stacjonarną opiekę medyczną. Mówiąc szerzej - pacjentów z pogranicza opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej.

Kilka definicji

Na początek, aby dalsza część była zrozumiała, kilka obowiązujących definicji z rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 roku, stanowiących podstawę kontraktowania świadczeń przez NFZ: 1. Hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu; 2. Hospitalizacja planowa - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym; 3. Leczenie jednego dnia - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nie przekraczającym 24 godzin.

Należy wspomnieć również o dwóch kolejnych, istotnych zasadach kontraktowania ww. świadczeń:
  • Dany świadczeniodawca (podmiot prowadzący działalność medyczną) nie może jednocześnie kontraktować więcej niż jednego z ww. zakresów usług medycznych;
  • To, co może być osiągnięte w warunkach ambulatoryjnych, nie powinno być przedmiotem hospitalizacji.
I jeszcze o praktyce przepustek w ramach hospitalizacji: po pierwsze ich udzielanie jest sprawą wewnętrzną danej jednostki prowadzącej działalność medyczną; po drugie sformułowanie to nie jest definiowane w dokumentach regulujących zasady kontraktowania hospitalizacji przez NFZ.

Teoretycznie pacjenci z takiego właśnie pogranicza mogą być przyjmowani w ramach:
  • Hospitalizacji całodobowej (w tym m.in. z przepustkami);
  • Hospitalizacji planowej (w tym m.in. z przepustkami);
  • Leczenia jednego dnia;
  • Ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Płynna granica

Ponieważ - jak widać - definicje hospitalizacji nie są zbyt precyzyjne, a granica pomiędzy tym, co ambulatoryjne, a tym, co stacjonarne, płynna, wykładnią podczas kontroli przeprowadzanych przez NFZ staje się arbitralna interpretacja tegoż NFZ - co prowadzi do sytuacji nie dość, że paradoksalnych, to jeszcze takich, które można podciągnąć pod tzw. nierówne traktowanie podmiotów, a tym samym sprzyjające nieuczciwej konkurencji (co w medycynie też istnieje!).

Poniżej dwa przykłady: 1. Wykonanie kolonoskopii; 2. Hospitalizacja z przepustkami obejmująca szereg badań diagnostycznych.

Ad 1 Możliwości wykonania kolonoskopii:
a. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjnie na skierowanie od lekarza rodzinnego - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.

b. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjne na skierowanie od lekarza AOS - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.

c. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - "leczenie jednego dnia" - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 32 pkt. (x 51 zł).

d. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja planowa - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 34 pkt. (x 51 zł).

e. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 36 pkt. (x 51 zł).

f. Aby urozmaicić problem, punkty d i e można jeszcze skomplikować przepustką.

Najlepiej na kolonoskopii wychodzą ośrodki (szpitale) mające zakontraktowane leczenie jednego dnia - gdyż za to samo, co w punktach a i b, otrzymują nieporównywanie większą refundację z NFZ (32 pkt. x 51 zł) niż za badania wykonywane ambulatoryjnie.

Natomiast wykonanie tej samej procedury w ten sam sposób jak w punkcie c - przez ośrodki (szpitale) mające kontrakt z NFZ na hospitalizacje planowe i hospitalizacje - jest negowane przez NFZ (w sumie odpowiednio w wycenie tylko 2 i 4 punkty różnicy), bo według płatnika chory miał przebywać w szpitalu ponad 24 godziny. A jeśli nawet był ponad 24 godziny, ale w międzyczasie był na przepustce, to również jest to kwestionowane przez NFZ.

W praktyce chory, który naprawdę wymaga wykonania badania w warunkach stacjonarnych (czyli musi leżeć ze wskazań medycznych), przekracza limit czasowy do 3 dni i wtedy, w zależności od wyniku badania, może być rozliczony - wg F36 za 48 pkt. F46 za 31 pkt. lub F56 za 80 pkt.

Chyba więc najwyższy czas zrezygnować z formy wymienionej w punkcie c oraz - po przesunięciu środków do punktów a i b - zrefundować więcej badań za te same pieniądze.

Ad 2 - możliwości wykonania szeregu badań diagnostycznych: a. Ambulatoryjnie (POZ, AOS); b. W ramach hospitalizacji.

W ramach punktu a - diagnostyka planowa obejmująca szereg badań diagnostycznych w naszych warunkach przeciąga się w czasie nawet do co najmniej kilku miesięcy. W przypadku punktu b - ta sama diagnostyka może być wykonana np. w ciągu tygodnia, szczególnie jeśli pacjent jest jeszcze w dobrej kondycji ogólnej.

Uniknąć tułaczki

Co zrobić, aby pacjent, który jeszcze nie wymaga ciągłego leżenia w łóżku szpitalnym, ale już nie powinien miesiącami diagnostycznie tułać się ambulatoryjnie, został szybko zdiagnozowany, a równocześnie nie blokował łóżka obłożnie chorym? Obecnie idealnym, z punktu widzenia szpitala, jest hospitalizacja z przepustkami.

Z punktu widzenia NFZ to rozwiązanie jest piaskiem w oku - no bo jak można płacić za kogoś, kto fizycznie nie leży stale na łóżku szpitalnym. Płatnik próbuje więc różnych metod obcięcia przysługującej refundacji za wykonane świadczenie hospitalizacji. No i karać za niewłaściwe rozliczanie. O ile szukanie drogi do mniejszej refundacji jest w tych przypadkach uzasadnione, to karanie już niekoniecznie. Tym bardziej że szybka diagnostyka to szansa na wyleczenie i globalnie niższe koszty opieki zdrowotnej.

Może więc zaakceptować takie hospitalizacje, odliczając jedynie część osobodni lub spróbować znowu przenieść tę szybką diagnostykę do AOS (jak pokazano na przykładzie kolonoskopii)?

Niektóre specjalności - jak endokrynologia czy dermatologia - z zasady potrzebowałyby takich uregulowań w ramach swoich procedur diagnostycznych czy leczniczych, aby robiąc swoje, nie być narażonym na posądzenia przez płatnika o nienależne wykazywanie świadczeń do rozliczeń.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    Najnowsze