Pacjenci z pogranicza
Porządkowanie systemu ochrony zdrowia powinno dotyczyć każdego jego segmentu, w tym także segmentu płatnika, w naszym przypadku - Narodowego Funduszu Zdrowia.
Istotnym elementem do uregulowania na styku świadczeniodawca- płatnik jest obsługa pacjentów w zakresie szybkiej diagnostyki, diagnostyki związanej z pomiarami całodobowymi określonych parametrów czy osób wymagających wysokospecjalistycznych, powtarzanych procedur dostępnych w podmiotach prowadzących działalność leczniczą obejmującą stacjonarną opiekę medyczną. Mówiąc szerzej - pacjentów z pogranicza opieki stacjonarnej i ambulatoryjnej.
Kilka definicji
Na początek, aby dalsza część była zrozumiała, kilka obowiązujących definicji z rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 roku, stanowiących podstawę kontraktowania świadczeń przez NFZ: 1. Hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu; 2. Hospitalizacja planowa - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym; 3. Leczenie jednego dnia - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nie przekraczającym 24 godzin.
Należy wspomnieć również o dwóch kolejnych, istotnych zasadach kontraktowania ww. świadczeń:
Teoretycznie pacjenci z takiego właśnie pogranicza mogą być przyjmowani w ramach:
Ponieważ - jak widać - definicje hospitalizacji nie są zbyt precyzyjne, a granica pomiędzy tym, co ambulatoryjne, a tym, co stacjonarne, płynna, wykładnią podczas kontroli przeprowadzanych przez NFZ staje się arbitralna interpretacja tegoż NFZ - co prowadzi do sytuacji nie dość, że paradoksalnych, to jeszcze takich, które można podciągnąć pod tzw. nierówne traktowanie podmiotów, a tym samym sprzyjające nieuczciwej konkurencji (co w medycynie też istnieje!).
Poniżej dwa przykłady: 1. Wykonanie kolonoskopii; 2. Hospitalizacja z przepustkami obejmująca szereg badań diagnostycznych.
Ad 1 Możliwości wykonania kolonoskopii:
a. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjnie na skierowanie od lekarza rodzinnego - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.
b. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjne na skierowanie od lekarza AOS - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.
c. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - "leczenie jednego dnia" - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 32 pkt. (x 51 zł).
d. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja planowa - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 34 pkt. (x 51 zł).
e. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 36 pkt. (x 51 zł).
f. Aby urozmaicić problem, punkty d i e można jeszcze skomplikować przepustką.
Najlepiej na kolonoskopii wychodzą ośrodki (szpitale) mające zakontraktowane leczenie jednego dnia - gdyż za to samo, co w punktach a i b, otrzymują nieporównywanie większą refundację z NFZ (32 pkt. x 51 zł) niż za badania wykonywane ambulatoryjnie.
Natomiast wykonanie tej samej procedury w ten sam sposób jak w punkcie c - przez ośrodki (szpitale) mające kontrakt z NFZ na hospitalizacje planowe i hospitalizacje - jest negowane przez NFZ (w sumie odpowiednio w wycenie tylko 2 i 4 punkty różnicy), bo według płatnika chory miał przebywać w szpitalu ponad 24 godziny. A jeśli nawet był ponad 24 godziny, ale w międzyczasie był na przepustce, to również jest to kwestionowane przez NFZ.
W praktyce chory, który naprawdę wymaga wykonania badania w warunkach stacjonarnych (czyli musi leżeć ze wskazań medycznych), przekracza limit czasowy do 3 dni i wtedy, w zależności od wyniku badania, może być rozliczony - wg F36 za 48 pkt. F46 za 31 pkt. lub F56 za 80 pkt.
Chyba więc najwyższy czas zrezygnować z formy wymienionej w punkcie c oraz - po przesunięciu środków do punktów a i b - zrefundować więcej badań za te same pieniądze.
Ad 2 - możliwości wykonania szeregu badań diagnostycznych: a. Ambulatoryjnie (POZ, AOS); b. W ramach hospitalizacji.
W ramach punktu a - diagnostyka planowa obejmująca szereg badań diagnostycznych w naszych warunkach przeciąga się w czasie nawet do co najmniej kilku miesięcy. W przypadku punktu b - ta sama diagnostyka może być wykonana np. w ciągu tygodnia, szczególnie jeśli pacjent jest jeszcze w dobrej kondycji ogólnej.
Uniknąć tułaczki
Co zrobić, aby pacjent, który jeszcze nie wymaga ciągłego leżenia w łóżku szpitalnym, ale już nie powinien miesiącami diagnostycznie tułać się ambulatoryjnie, został szybko zdiagnozowany, a równocześnie nie blokował łóżka obłożnie chorym? Obecnie idealnym, z punktu widzenia szpitala, jest hospitalizacja z przepustkami.
Z punktu widzenia NFZ to rozwiązanie jest piaskiem w oku - no bo jak można płacić za kogoś, kto fizycznie nie leży stale na łóżku szpitalnym. Płatnik próbuje więc różnych metod obcięcia przysługującej refundacji za wykonane świadczenie hospitalizacji. No i karać za niewłaściwe rozliczanie. O ile szukanie drogi do mniejszej refundacji jest w tych przypadkach uzasadnione, to karanie już niekoniecznie. Tym bardziej że szybka diagnostyka to szansa na wyleczenie i globalnie niższe koszty opieki zdrowotnej.
Może więc zaakceptować takie hospitalizacje, odliczając jedynie część osobodni lub spróbować znowu przenieść tę szybką diagnostykę do AOS (jak pokazano na przykładzie kolonoskopii)?
Niektóre specjalności - jak endokrynologia czy dermatologia - z zasady potrzebowałyby takich uregulowań w ramach swoich procedur diagnostycznych czy leczniczych, aby robiąc swoje, nie być narażonym na posądzenia przez płatnika o nienależne wykazywanie świadczeń do rozliczeń.
Kilka definicji
Na początek, aby dalsza część była zrozumiała, kilka obowiązujących definicji z rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 roku, stanowiących podstawę kontraktowania świadczeń przez NFZ: 1. Hospitalizacja - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu; 2. Hospitalizacja planowa - całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym; 3. Leczenie jednego dnia - udzielanie świadczeń gwarantowanych świadczeniobiorcy z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nie przekraczającym 24 godzin.
Należy wspomnieć również o dwóch kolejnych, istotnych zasadach kontraktowania ww. świadczeń:
- Dany świadczeniodawca (podmiot prowadzący działalność medyczną) nie może jednocześnie kontraktować więcej niż jednego z ww. zakresów usług medycznych;
- To, co może być osiągnięte w warunkach ambulatoryjnych, nie powinno być przedmiotem hospitalizacji.
Teoretycznie pacjenci z takiego właśnie pogranicza mogą być przyjmowani w ramach:
- Hospitalizacji całodobowej (w tym m.in. z przepustkami);
- Hospitalizacji planowej (w tym m.in. z przepustkami);
- Leczenia jednego dnia;
- Ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
Ponieważ - jak widać - definicje hospitalizacji nie są zbyt precyzyjne, a granica pomiędzy tym, co ambulatoryjne, a tym, co stacjonarne, płynna, wykładnią podczas kontroli przeprowadzanych przez NFZ staje się arbitralna interpretacja tegoż NFZ - co prowadzi do sytuacji nie dość, że paradoksalnych, to jeszcze takich, które można podciągnąć pod tzw. nierówne traktowanie podmiotów, a tym samym sprzyjające nieuczciwej konkurencji (co w medycynie też istnieje!).
Poniżej dwa przykłady: 1. Wykonanie kolonoskopii; 2. Hospitalizacja z przepustkami obejmująca szereg badań diagnostycznych.
Ad 1 Możliwości wykonania kolonoskopii:
a. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjnie na skierowanie od lekarza rodzinnego - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.
b. Kolonoskopia wykonana ambulatoryjne na skierowanie od lekarza AOS - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach świadczeń wysokospecjalistycznych oddzielnie kontraktowanych.
c. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - "leczenie jednego dnia" - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 32 pkt. (x 51 zł).
d. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja planowa - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 34 pkt. (x 51 zł).
e. Kolonoskopia wykonana w warunkach szpitalnych - hospitalizacja - czas wykonania badania ok. 20 min, rozliczenie z NFZ w ramach JGP, grupa F33 - 36 pkt. (x 51 zł).
f. Aby urozmaicić problem, punkty d i e można jeszcze skomplikować przepustką.
Najlepiej na kolonoskopii wychodzą ośrodki (szpitale) mające zakontraktowane leczenie jednego dnia - gdyż za to samo, co w punktach a i b, otrzymują nieporównywanie większą refundację z NFZ (32 pkt. x 51 zł) niż za badania wykonywane ambulatoryjnie.
Natomiast wykonanie tej samej procedury w ten sam sposób jak w punkcie c - przez ośrodki (szpitale) mające kontrakt z NFZ na hospitalizacje planowe i hospitalizacje - jest negowane przez NFZ (w sumie odpowiednio w wycenie tylko 2 i 4 punkty różnicy), bo według płatnika chory miał przebywać w szpitalu ponad 24 godziny. A jeśli nawet był ponad 24 godziny, ale w międzyczasie był na przepustce, to również jest to kwestionowane przez NFZ.
W praktyce chory, który naprawdę wymaga wykonania badania w warunkach stacjonarnych (czyli musi leżeć ze wskazań medycznych), przekracza limit czasowy do 3 dni i wtedy, w zależności od wyniku badania, może być rozliczony - wg F36 za 48 pkt. F46 za 31 pkt. lub F56 za 80 pkt.
Chyba więc najwyższy czas zrezygnować z formy wymienionej w punkcie c oraz - po przesunięciu środków do punktów a i b - zrefundować więcej badań za te same pieniądze.
Ad 2 - możliwości wykonania szeregu badań diagnostycznych: a. Ambulatoryjnie (POZ, AOS); b. W ramach hospitalizacji.
W ramach punktu a - diagnostyka planowa obejmująca szereg badań diagnostycznych w naszych warunkach przeciąga się w czasie nawet do co najmniej kilku miesięcy. W przypadku punktu b - ta sama diagnostyka może być wykonana np. w ciągu tygodnia, szczególnie jeśli pacjent jest jeszcze w dobrej kondycji ogólnej.
Uniknąć tułaczki
Co zrobić, aby pacjent, który jeszcze nie wymaga ciągłego leżenia w łóżku szpitalnym, ale już nie powinien miesiącami diagnostycznie tułać się ambulatoryjnie, został szybko zdiagnozowany, a równocześnie nie blokował łóżka obłożnie chorym? Obecnie idealnym, z punktu widzenia szpitala, jest hospitalizacja z przepustkami.
Z punktu widzenia NFZ to rozwiązanie jest piaskiem w oku - no bo jak można płacić za kogoś, kto fizycznie nie leży stale na łóżku szpitalnym. Płatnik próbuje więc różnych metod obcięcia przysługującej refundacji za wykonane świadczenie hospitalizacji. No i karać za niewłaściwe rozliczanie. O ile szukanie drogi do mniejszej refundacji jest w tych przypadkach uzasadnione, to karanie już niekoniecznie. Tym bardziej że szybka diagnostyka to szansa na wyleczenie i globalnie niższe koszty opieki zdrowotnej.
Może więc zaakceptować takie hospitalizacje, odliczając jedynie część osobodni lub spróbować znowu przenieść tę szybką diagnostykę do AOS (jak pokazano na przykładzie kolonoskopii)?
Niektóre specjalności - jak endokrynologia czy dermatologia - z zasady potrzebowałyby takich uregulowań w ramach swoich procedur diagnostycznych czy leczniczych, aby robiąc swoje, nie być narażonym na posądzenia przez płatnika o nienależne wykazywanie świadczeń do rozliczeń.
Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
ZOBACZ KOMENTARZE (0)
Dodaj komentarz