POChP to nie tylko choroba palaczy

Autor: Marzena Sygut • • 14 lipca 2015 10:18

W Polsce tytoniu nie pali 65% społeczeństwa. Badania sugerują, że w grupie niepalących, aż 30% może chorować na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). W tej grupie schorzenie to wywołują zanieczyszczenia powietrza, w tym pył zawieszony (PM10 i PM2,5) i benzo(a)piren. PM10 jest w stanie przeniknąć do płuc, a PM2,5 nawet dalej - do oskrzelików płucnych i krwiobiegu - wyjaśnia dr Piotr Dąbrowiecki, alergolog z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

POChP to nie tylko choroba palaczy

Rynek Zdrowia: - Wiedza i świadomość społeczna dotycząca istoty POChP wciąż jest bardzo mała. Jeśli już "coś" o tej chorobie wiemy, to kojarzymy ją z nałogowym paleniem. Tymczasem to nie jedyny czynnik ryzyka. Równie dużym zagrożeniem jest zanieczyszczone powietrze. W jakim stopniu wpływa ono na wystąpienie POChP, czy zaostrza przebieg tej choroby?

D r P i o t r D ą b r o w i e c k i : - Są to przede wszystkim opary i gazy w miejscu, w którym ludzie pracują (górnicy, hutnicy, lakiernicy), a także zanieczyszczenia powietrza w miejscu zamieszkania. "Sztandarowymi" pod tym względem miejscami są Kraków i Górny Śląsk, ale również Warszawa i inne duże aglomeracje miejskie stanowią zagrożenie dla człowieka.

Jednak nie tylko - zagrożeni POChP są też mieszkańcy mniejszych miast, tam gdzie mocno występuje zjawisko niskiej emisji, czyli wdychanie tego, co sąsiad wrzuca do pieca i wylatuje przez komin. Te drobne pyły wnikając do układu oddechowego, wywołują w nim stan zapalny podobny do tego, jaki wywołuje dym tytoniowy w układzie oddechowym palacza.

Kilka lat życia w zanieczyszczonym powietrzu (przede wszystkim przez pyły pochodzące z kominów czy rur wydechowych silników diesla) powoduje permanentny stan zapalny błony śluzowej układu oddechowego, przełamanie bariery immunologicznej i w efekcie rozwój przewlekłego zapalenia o typie POChP. Czyli taki niekończący się stan zapalny z naciekiem komórek immunologicznych, który wiedzie do destrukcji zarówno błony śluzowej, jak i obwodowego miąższu płucnego.

- To oznacza, że człowiek mieszkający lub pracujący w centrum miasta jest już skazany na POChP?

- Oczywiście, że nie. Analogicznie, jak w przypadku palaczy, z których tylko połowa zapada na POChP, także i tu nie wszyscy są wrażliwi na zanieczyszczenia środowiskowe. Niektórzy mają na takim wysokim poziomie zorganizowane oczyszczanie śluzówkowe, że to, co wpadnie do układu oddechowego, jest natychmiast usuwane. Zjawisko to jest bardziej widoczne w grupach ryzyka, czyli u osób z alergią, z astmą, u wcześniaków czy osób starszych.

Trzeba też pamiętać, że osoby, które mieszkają w zanieczyszczonych miastach dwukrotnie częściej chorują, a dzieci mieszkające w domach ogrzewanych piecami zapadają na zdrowiu aż trzykrotnie częściej. Tragiczna sytuacja jest np. w Krakowie. Ostatnie doniesienia prof. Ewy Czarnobilskiej (alergolog ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie - red.) przerażają. Z przeprowadzonych przez nią badań w 2014 roku dotyczących dzieci w wieku gimnazjalnym wynika, że 50% z nich ma atopię (czyli dodatni wynik testów alergicznych).

To jest niewyobrażalna skala, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że jeszcze w 2008 roku, zgodnie z badaniami prof. Bolesława Samolińskiego, atopię miało 40% Polaków. To jest epidemia zależna od tego, w jakim środowisku żyjemy, czym się odżywiamy, jaką wodę pijemy i czym oddychamy.

Układ oddechowy działa jak filtr. Stara się oczyścić powietrze, aby uchronić układ krwionośny przed wniknięciem do organizmu szkodliwych substancji. Jednak nie zawsze mu się to udaje. Drobne pyły, zwłaszcza te PM2,5, są zdolne przeniknąć do układu krążenia i nasilić stan zapalny naczyń, czyli miażdżycę, a przez to indukować zawały, migotanie przedsionków czy udary. POChP u osób żyjących w takim zanieczyszczonym środowisku rozwija się trzy razy częściej, astma dwa razy częściej, a nadciśnienie aż pięć razy częściej.

- Można w jakiś sposób uczulić społeczeństwo na kwestię zanieczyszczenia powietrza?

- Przede wszystkim potrzebna jest samoświadomość społeczeństwa. Czyli nauczenie mieszkańców tego, żeby myśleli, co wrzucają do pieca, unikali palenia miałem. Palili tylko węglem dobrej jakości, a najlepiej gazem. Oczywiście nie każdego stać na takie rozwiązania, ale tu jest miejsce dla samorządów lokalnych.

Gminy powinny pomóc najbiedniejszym i dofinansować im lepszy opał, bo to się zwróci w postaci mniejszego wykorzystania środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Duży przemysł podlega kontroli, dlatego przedsiębiorcy instalują na kominach filtry, które bardzo dobrze filtrują powietrze wydostające się z kominów. Tego jednak, co wydostaje się w wyniku niskiej emisji z domów mieszkalnych, nikt nie bada.

Jeśli chodzi o duże aglomeracje miejskie, to tam zanieczyszczenia pyłowe pochodzą głównie z transportu. W Warszawie np. aż w 65%. Dlatego w tych aglomeracjach trzeba preferować inne rozwiązania, jeśli chodzi o transport. Postawić na metro i elektryczne środki transportu, bo inaczej stale będziemy inwestować w ochronę zdrowia. Jeśli nic nie zrobimy w tej materii, to za 20 lat choroby płuc będą drugą przyczyną śmiertelności w Polsce.

- A co z narażeniem zawodowym? Czy tu pracownicy podlegają jakiejś ochronie, ktoś zajmuje się ich edukowaniem na temat zagrożeń, na jakie są narażeni?

- Jest wiele zawodów, które zwiększają ryzyko wystąpienia POChP. Wśród nich należy wymienić takie, które narażają pracowników na toksyczne pyły, gazy; dotyczy to hutników, górników, lakierników. Także rolnicy, którzy często przebywają w zanieczyszczonym powietrzu, w momencie gdy w swoich miejscach pracy nie kontrolują norm zanieczyszczeń biologicznych i pyłowych. Poza tym policjanci kierujący ruchem czy osoby testujące pojazdy na stacjach diagnostycznych. Czyli ci wszyscy, którzy wykonując swój zawód, wielokrotnie wdychają powietrze, gdzie przekroczone są normy zanieczyszczeń, niezależnie jakiego typu.

Oczywiście obowiązkiem lekarza medycyny pracy i pracownika BHP jest zapewnienie osobom zatrudnionym na takim stanowisku środków ochrony indywidualnej. Jednak taki obowiązek to jedno, a dostosowanie się pracowników do wymogów takiej ochrony to drugie. Pracownicy po prostu bagatelizują takie zagrożenie.

Tymczasem to rolą pracodawcy jest uświadomienie pracownikowi zagrożenia, przekonanie go, że jeśli nie zacznie pracować w masce, to za kilka lat będzie inwalidą oddechowym. Niestety, pracodawcy nie zawsze to robią. Dodatkowo osoby, które pracują na wspomnianych stanowiskach, mają w swoich badaniach okresowych wykonanie spirometrii, żeby jak najwcześniej wyłapać pojawiające się zjawisko obturacji i zastosować odpowiednią profilaktykę lub wdrożyć leczenie. Czasami konieczna jest zmiana miejsca pracy.

- Czy w Polsce w wystarczający sposób bada się związek między zanieczyszczeniem powietrza a występowaniem chorób płuc?

- Niestety, nie. Wiemy, jak ta zależność przebiega w dużych aglomeracjach, Warszawie, Krakowie, ale nie wiemy, jaka jest sytuacja w mniejszych ośrodkach. Tak naprawdę bazujemy na badaniach zagranicznych, przenosząc ich wyniki do naszych warunków. To jest jednak tylko nasze domniemanie, a konieczne są pełne badania.

Jednak aby je przeprowadzić, trzeba uruchomić środki niezbędne do wykonania badań na szerszą skalę. Prowadzone przez nas badania są szczątkowe. Bazują na kilkutysięcznych próbach, co pozwala na pokazanie tego, jaki jest trend, ale nie pozwala już na wyciągnięcie wniosków statystycznych, tak jak to ma miejsce w badaniach kohortowych.

- Czy oprócz badań można zrobić coś jeszcze, żeby świadomość społeczna dotycząca POChP, jej objawów i niebezpieczeństwa, jakie stanowi, stała się dużo bardziej powszechna?

- Powinno się zrobić dużą kampanię medialną na ten temat. Emitować w dobrym czasie antenowym spoty, które mówią, że zanieczyszczenie powietrza szkodzi. Pobudzić świadomość ludzi, szczególnie przed sezonem grzewczym. Uświadomić im, że to ważne, co wrzucamy do swojego pieca. Pokazać, że nie należy palić śmieci, że należy dbać o dobry węgiel, że nie należy usuwać katalizatora czy filtra cząsteczek stałych ze swojego silnika diesla.

Wszyscy wiedzą, jak to zrobić, tylko nikt nie chce za takie działania płacić, ani minister zdrowia, ani minister ochrony środowiska. Tymczasem to jest rola państwa. A państwo jak na razie nie zrobiło nic. Nie ustaliło normy na węgiel, normy dotyczące pieców grzewczych także czekają na wdrożenie, szwankuje profilaktyka antynikotynowa. Do tego - pod naciskiem lobby tytoniowego - nasz rząd sabotował unijną ustawę o slimach i mentolach.

- Mówiąc o świadomości społecznej, nie można zapominać o objawach, jakie daje POChP. Co powinno człowieka zaniepokoić i skłonić do wizyty do lekarza?

- Każda osoba po 40. roku życia, która pali tytoń, albo pracuje w zanieczyszczonym powietrzu, powinna po pojawieniu się męczącego kaszlu i/lub duszności wysiłkowej skierować się do lekarza rodzinnego i zgłosić ten problem. Bardzo ważne jest też, aby pacjent opisał wszystkie objawy, które u siebie zauważył. Czyli nie bać się powiedzieć doktorowi nawet jeżeli palimy tytoń, że mamy kaszel czy duszność wysiłkową.

Kaszel jest ostrzegawczym sygnałem. Jeżeli jest on przewlekły, trwa powyżej 8 tygodni, to może sygnalizować chorobę przewlekłą, jak np. POChP. Kiedy choremu towarzyszy tylko duszność, często zarówno sam chory, jak i lekarz pierwszego kontaktu mylnie stawiają rozpoznanie choroby kardiologicznej. Tymczasem należy wtedy wykonać spirometrię i sprawdzić, czy u chorego występuje obturacja (skurcz) oskrzeli. Jeśli tak jest, a obturacja nie mija po podaniu leku rozszerzającego oskrzela, to prawdopodobnie mamy do czynienia z POChP.

Niezbędne jest też wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej, w celu wykluczenia innych przyczyn obturacji nieodwracalnej, np. guza płuca. Wydaje się, że bardzo łatwo możemy doprowadzić do rozpoznania tej choroby, a tymczasem 80% chorych nie wie, że choruje na to schorzenie. Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele. Z jednej strony sam pacjent bagatelizuje objawy, albo je ukrywa przed lekarzem, z drugiej strony często lekarz POZ nie zleca podstawowego badania spirometrycznego. Tymczasem tylko rozpoznanie POChP daje szansę pacjentowi na dłuższe życie. Późne rozpoznanie tej choroby skraca życie chorego o 10-15 lat.

- Jak wygląda w Polsce dostęp do terapii POChP? Czy leczymy chorych zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi?

- Od blisko roku sytuacja uległa znacznej poprawie. Jeśli ktoś chce leczyć pacjentów zgodnie z nowoczesnymi standardami, jest to możliwe. Większość leków na POChP jest dostępnych w Polsce w refundacji, czyli mamy leki długodziałające rozszerzające oskrzela, działające na receptor beta, długodziałające leki antycholinergiczne działające na receptory muskarynowe, a podstawą leczenia POChP jest stosowanie leków rozszerzających oskrzela. Mamy także sterydy wziewne, inhibitory fosfodiesterazy 4.

Oczywiście, są pewne niuanse. Połączenia niektórych leków, np. dwóch różnych leków rozszerzających oskrzela w jednym inhalatorze - czekają na refundację; połączenie sterydów w jednym inhalatorze z ultradługodziałającymi lekami rozszerzającymi oskrzela jeszcze nie są dostępne.

- No właśnie, na świecie coraz częściej stosuje się terapie skojarzone. Jakie są ich benefity?

- W terapii skojarzonej podaje się dwa leki w jednym inhalatorze. Tak się dzieje w przypadku chorych na astmę i to jest dostępne. Podobne terapie mamy też w POChP. Są leki rozszerzające oskrzela działające bardzo dobrze, wydłużające tolerancję wysiłku, zmniejszające liczbę zaostrzeń, dawkowane raz na dobę. Indakaterol, glikopironium czy połączenia tych dwóch leków w jednym inhalatorze zapewniają lepsze rozszerzenie oskrzeli niż połączenie sterydów z lekami rozszerzającymi oskrzela.

Te dwa wspomniane leki podawane oddzielnie są refundowane, ale już w terapii skojarzonej, niestety, refundowane nie są. To połączenie jest dla chorego korzystniejsze o tyle, że zmniejsza poczucie choroby u pacjenta, wydaje się, że jest bardziej efektywne.

- Co jeszcze należałoby zrobić, by sytuacja w leczeniu POChP uległa zasadniczej poprawie?

- Mamy inne problemy, takie jak chociażby ten, że w Polsce leczymy jedynie 20% cierpiących na to schorzenie, bo reszta jest niezdiagnozowana. A bardzo zależałoby mi na tym, żeby właśnie te kolejne 20% chorych na POChP dowiedziało się o chorobie. Ta wiedza może uratować im życie. Kolejna kwestia to poprawne stosowanie leków.

Trzeba pamiętać, że leki w POChP stosujemy wziewnie, a jeżeli pacjent nie wie, jak je przyjmować, to ponosi porażkę. Brakuje takich miejsc, w których uczy się chorych, jak przyjmować leki. Następna sprawa - brak dostępu do rehabilitacji. Dla ciężko chorych na POChP jest to niezbędna procedura, która może wydłużyć życie. Dodanie rehabilitacji do jednego, dwóch, trzech leków na POChP, to jest tak, jakby dodać czwarty lek. Rehabilitacja działa bowiem równie skutecznie, jak leki.

I ostatni chyba problem to utrudniony dostęp do leczenia domowego koncentratorem tlenu. Na taką terapię czeka wprawdzie niewielka grupa chorych, jednak większa ich część nie dożywa momentu, w którym taki koncentrator otrzyma.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum