Trzeba uświadomić, szczególnie osoby z grupy ryzyka, czyli tych, którzy są szczególnie narażeni na wystąpienie cukrzycy. Chodzi oczywiście o ruch, sposób odżywiania, unikanie nadwagi - mówi Rynkowi Zdrowia prof. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.

 

Specjaliści od dawna postulują, żeby walka z cukrzycą była ustawowo wpisana w priorytety resortu zdrowia. Jednak jak do tej pory zdecydowanych działań w tym kierunku brak.

Lekarze wiedzą, co zrobić

- My lekarze wiemy, co należy zrobić, aby epidemia cukrzycy nie rozszerzała się, jednak nie jesteśmy specjalistami od tworzenia prawa, więc trudno nam powiedzieć, co zrobić, aby w sposób ustawowy czy prawny zagwarantować działania państwa w kierunku zapobiegania cukrzycy - uważa konsultant krajowy.

Jeśli chodzi o działania na rzecz osób, które już chorują na cukrzycę, to problemem, zdaniem prof. Strojka, jest brak diabetologów i jednocześnie nierównomierne rozłożenie ich liczby w różnych województwach: - Z dostępem do diabetologa nie ma problemu tam, gdzie są medyczne ośrodki akademickie, dużo gorzej jest w małych miejscowościach.

Jednak co do samej liczby specjalistów to sytuacja powoli się poprawia, co roku ok. 80 lekarzy kończy specjalizację z diabetologii.

- Generalnie brakuje w Polsce ok. 500 diabetologów. Potrzeba więc kilku lat, żeby te braki uzupełnić. Choć trzeba pamiętać, że wielu specjalistów to osoby pomiędzy 50. a 55.

rokiem życia, niedługo odejdą na emeryturę, więc tę lukę pokoleniową również trzeba będzie uzupełnić - tłumaczy prof. Strojek.

Profesor uważa także, że opiekę nad chorym na cukrzycę poprawiłoby wdrożenie wizyt kontrolnych u diabetologa. Ten obowiązek powinien być zagwarantowany prawnie.

- Należy wdrożyć zasadę, która jest zapisana w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Każdy pacjent, który jest prowadzony przez lekarza rodzinnego, posiadającego kompetencje do leczenia chorych z ustabilizowaną cukrzycą i nie mających powikłań - a takich jest 70% - powinien być raz w roku skierowany do diabetologa w celu oceny stanu zdrowia i ewentualnie do skorygowania leczenia. Takie wizyty musiałyby być oczywiście finansowane przez NFZ. W tej chwili Fundusz finansuje poprzez potrójną stawkę kapitacyjną wizyty diabetyków u lekarza rodzinnego, jednak nie finansuje wizyt kontrolnych u diabetologa - przypomina prof. Strojek.

Zwiększone ryzyko

Otyłość zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę, ale i stanowi poważ ny problem w momencie, kiedy pacjent już jest chory.

- Wszystko zaczyna się w dzieciństwie - od ugruntowania nawyków żywieniowych. To jest ten moment, kiedy trzeba prowadzić działania profilaktyczne, którymi objęte będą dzieci i młodzież. Trochę już się dzieje dobrego - w wielu szkołach wycofano automaty ze słodkimi batonikami czy innymi niezdrowymi przekąskami, usuwa się je z oferty sklepików szkolnych. Jednak to jeszcze za mało, trzeba nadal pracować nad działaniami profilaktycznymi wśród dzieci i młodzieży.

Dzieci mało się ruszają, siedzą przed komputerem. Dochodzi u nich do zaburzeń metabolicznych, które później skutkują chorobami - przestrzega konsultant krajowy.

Mamy coraz młodszych chorych na cukrzycę typu 2: - Zaczynają chorować nawet nastolatki. Nie jest to w Polsce może tak duży problem jak np. w Stanach Zjednoczonych, ale, niestety, idziemy w tym samym kierunku - dodaje prof. Strojek.

Diabetycy to zawałowcy

Profilaktyka i dobre leczenie cukrzycy potrzebne jest tym bardziej, że to właśnie diabetycy stanowią ogromną grupę wśród zawałowców.

- 60% pacjentów, którzy trafiają do szpitali z powodu ostrego zawału serca, cierpi na różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, jedna trzecia z nich ma już jawną cukrzycę, o której wiedzą lub nie, a kolejna jedna trzecia ma stan przedcukrzycowy.

Bardzo dobrze, że mamy w Polsce świetną opiekę kardiologiczną, jednak powinniśmy pójść dalej, czyli zrobić wszystko, żeby do tego zawału nie doszło. Lepsza jest prewencja pierwotna niż leczenie. Poważna walka z cukrzycą i z wystąpieniem cukrzycy pomogłaby zmniejszyć liczbę zawałów w Polsce - stwierdza prof. Strojek.

Jak informuje nas Ministerstwo Zdrowia, według aktualnej wiedzy medycznej ryzyko zgonu sercowo- -naczyniowego u mężczyzn i kobiet z cukrzycą jest blisko 3-krotnie większe niż u osób bez cukrzycy. Ryzyko pierwszego zawału serca u chorego na cukrzycę jest takie samo, jak u osoby po przebytym zawale serca bez cukrzycy. Natomiast w kwestii udaru mózgu, należy podkreślić, że choroba ta w cukrzycy typu 1 i 2 występuje 2-3 razy częściej niż u osób bez cukrzycy. Poza tętnicami szyjnymi cukrzyca nasila miażdżycę w dużych, średnich i małych tętnicach mózgowia.

Jeśli chodzi o wyniki leczenia - ustabilizowania cukrzycy - to mamy w Polsce wyniki nie odbiegające od tych, które uzyskują specjaliści z innych krajów.

- To bardzo dobrze świadczy o fachowości naszych diabetologów.

Jednak mamy trochę ograniczony dostęp do nowych technologii jeśli chodzi o leczenie, przez to tym bardziej możemy mówić o fachowości lekarzy - mimo że nie mają nowoczesnych leków, leczą bardzo dobrze.

Jednak zawsze można też powiedzieć, że gdyby dostęp do tych nowoczesnych leków był, to wyniki leczenia byłyby jeszcze lepsze - stwierdza prof. Strojek.

Wśród najnowszych terapii stosowanych na świecie profesor wymienia nowe leki obniżające poziom cukru we krwi - inkretyny, analogi insulin, które dają lepsze wyrównanie cukrzycy, coraz więcej mówi się też o chirurgii bariatrycznej w leczeniu cukrzycy. Do tej metody, zdaniem profesora, należy jednak podchodzić ostrożnie: - Owszem, cukrzyca typu 2 ustępuje, jednak trzeba pamiętać, że wielu chorych nie kwalifikuje się do takiego zabiegu z powodu różnych chorób współistniejących.

Uwarunkowania środowiskowe

Prof. Waldemar Karnafel, mazowiecki konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii, zwraca uwagę, że istotnie otyłość brzuszna sprzyja wystąpieniu cukrzycy typu 2, jednak trzeba pamiętać, że to niejedyny czynnik sprzyjający wystąpieniu choroby: - Jest wiele osób, które pomimo nadwagi pozostają zdrowe - zaznacza prof. Karnafel. - Trzeba wziąć pod uwagę, że chorobie sprzyjają też skłonności genetyczne - choć w niewielkim stopniu. Największy wpływ mają uwarunkowania środowiskowe - niezdrowa dieta i przede wszystkim brak ruchu.

Profesor jako przykład podaje sytuację, kiedy to Polak emigruje do Stanów Zjednoczonych, gdzie problem cukrzycy i otyłości jest ogromny: - Po 10 latach od emigracji pojawia się otyłość i problemy ze zdrowiem. Zła dieta i brak ruchu powodują, że zaczynają się kłopoty.

Profesor wyjaśnia, że u otyłego pacjenta, który zachoruje już na cukrzycę typu 2, najważniejsze jest wyedukowanie tej osoby w zakresie choroby, wprowadzenie odpowiedniego żywienia i dawki ruchu, a dopiero na końcu zaordynowanie odpowiednich leków.

Przed cukrzycą

Konsultant zwraca uwagę na dużą w Polsce grupę osób, która ma stan przedcukrzycowy: - Stan przedcukrzycowy trwa od ok. 8 do kilkunastu lat przed wystąpieniem cukrzycy.

Pacjent rano ma nieznacznie podwyższony poziom cukru we krwi i już wtedy lekarz powinien reagować, zalecając odpowiedni sposób odżywiania i ruch. Pół godziny spaceru dziennie to podstawa. Z ruchem nie należy też przesadzać - wyczerpujące ćwiczenia fizyczne nie są wskazane. Jeśli ćwiczy się zbyt dużo, to rozrastają nam się mięśnie, więcej jemy.

W kwestii żywienia profesor przestrzega, że głodzenie się nie doprowadzi do niczego dobrego, a jeśli chodzi o pacjentów otyłych, to zaznacza, że otyłość nie jest spowodowana wyłącznie spożywaniem zbyt wielu kalorii, czasami przyczyną może być np. zły sposób odżywiania objawiający się nieregularnością czy zbyt małą ilością posiłków.

- Otyli często cały dzień nic nie jedzą, dopiero wieczorem siadają do suto zastawionego stołu. Inna sprawa, że nasz organizm jest tak uwarunkowany, że 90% genów pilnuje, żebyśmy nie schudli. To pewna pamięć genetyczna z przeszłości, która warunkowała nam przed wiekami przetrwanie. Organizm walczy z naszym odchudzaniem, bo chce przeżyć, gdy chudniemy - odbiera to jako zamach na swoje istnienie - tłumaczy prof. Karnafel.

- Jesteśmy smutni, zestresowani, chcemy się pocieszyć, a najlepszym pocieszeniem jest zjedzenie czegoś słodkiego i taniego. Jemy i nie wiemy nawet, kiedy to robimy... Żeby nie doprowadzić do choroby i otyłości, trzeba jeść często, regularnie i długo.

Leczyć otyłego diabetyka nie jest łatwo, nie u wszystkich można zastosować standardowe postępowanie.

- Jeśli chodzi o leczenie, to na początku u osoby otyłej włączamy metforminę, ale nie u każdego, ponieważ istnieją pewne przeciwwskazania.

No i metformina wpływa jedynie na insulinooporność. Na początku leczenia zwykle produkcja insuliny jest wystarczająca, ale po jakimś czasie okazuje się, że jest coraz mniejsza i leczenie metforminą nie wystarczy - wyjaśnia nasz rozmówca.

- Wtedy należy włączyć leki inkretynowe lub sylfonylomocznik.

Ponieważ jesteśmy krajem, który nie może sobie pozwolić na większe wydatki na leczenie cukrzycy, stosujemy sylfonylomocznik. Jeśli chory jest otyły, odwodniony, niewyrównany, ja podaję mu od razu insulinę, przez dwie doby, a później przestawiam na inne leczenie, ale nie każdy chory chce być leczony insuliną, są pacjenci, którzy insuliny boją się "jak diabeł święconej wody" - przyznaje mazowiecki konsultant.

Co do nowych terapii lekowych profesor mówi, że od czasu do czasu pojawiają się informacje o ich poważnych ubocznych działaniach.

Prof. Karnafel uważa jednak, że należy do tych informacji podchodzić ostrożnie, poczekać na kolejne badania, a leki dostosowywać do odpowiednich grup pacjentów.

Zupełnie nie wykorzystujemy leku, jakim jest ruch. - Człowiek potrzebuje dziennie 250 gram glukozy, z czego 125 gram wykorzystuje mózg i tyleż reszta organizmu. Jeśli chodzi o zapasy, to mamy glikogen w wątrobie i glikogen w mięśniach, trochę glikogenu w mózgu i w skórze. Ten glikogen w wątrobie to ok. 100 gramów i ok. 500 gramów w mięśniach. Dzięki aktywności fizycznej wykorzystujemy zapasy mięśniowe.

Co dalej z nowoczesnym leczeniem?

Jeśli chodzi o refundację nowych terapii cukrzycy typu 2, pojawiła się pierwsza jaskółka - resort zdrowia zdecydował o refundacji dla części chorych długodziałających analogów insulin. Jednak lekarze i pacjenci twierdzą, że to za mało, by polscy diabetolodzy mieli pełen oręż do walki z chorobą, dlatego pytamy resort, jakie ma plany co do refundacji nowoczesnych leków dla diabetyków.

Ministerstwo odpowiada, że w rekomendacji nr 110/2013 z 26 sierpnia 2013 r. prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych podziela stanowisko Rady Przejrzystości - uznaje za niezasadne objęcie refundacją leku Forxiga (dapaglifilozyna) we wskazaniu: leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz współistniejącą otyłością i nadciśnieniem tętniczym, w skojarzeniu z metforminą, jeśli monoterapia metforminą wraz z dietą i wysiłkiem fizycznym nie zapewnia odpowiedniej kontroli glikemii.

Wniosek o objęcie refundacją leku Forxiga był przedmiotem negocjacji cenowych zespołu Komisji Ekonomicznej. W najbliższym czasie podejmie ona uchwałę w tej sprawie.

Po wydaniu uchwały przez KE, minister zdrowia podejmie decyzję w kwestii zasadności objęcia refundacją i ustalenia ceny urzędowej, biorąc pod uwagę kryteria art. 12 ustawy o refundacji leków.

Co do braku refundacji leków inkretynowych oraz inhibitorów dipeptydylopeptydazy, resort informuje, że zgodnie z oceną, przeprowadzoną przez AOTM, w odniesieniu do wspomnianych leków nie wykazano istotnych różnic w skuteczności w porównaniu do insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.