Ostrożny optymizm stworzy przestrzeń do ewolucji?

Autor: Jacek Wykowski • • 21 czerwca 2018 13:12

W odniesieniu do sieci szpitali zarówno wśród decydentów i ekspertów, jak i samych dyrektorów szpitali, panuje umiarkowany optymizm. Jednocześnie nie brakuje głosów, że reformę w wielu obszarach trzeba dopracować.

Sieć szpitali potrzebuje trwałości po to, by wszystkie podmioty, które w niej funkcjonują, odpowiedziały na mechanizmy regulacyjne, a ci, którzy już się dostosowali, mieli za to określoną nagrodę - podkreślał podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach (8-10 marca br.), jeszcze jako wiceminister zdrowia, Piotr Gryza (12 marca premier Mateusz Morawiecki przyjął dymisję Piotra Gryzy i Marka Tombarkiewicza z funkcji podsekretarzy stanu w MZ).

Już jednak p.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna w trakcie dyskusji przyznał, że reforma wymaga zmian m.in. w obszarze nocnej i świątecznej opieki medycznej. Eksperci i dyrektorzy - choć chwalili sieć - wskazywali na potrzebę licznych modyfikacji.

MZ: nie spieszmy się z oceną

- Monitorujemy dostępność świadczeń, system działa poprawnie - mówił Piotr Gryza. Zapytany o to, jak wypada ocena sieci szpitali widziana z perspektywy Miodowej po ponad pięciu miesiącach od jej startu oraz czy dostrzegalne są już pierwsze pozytywne efekty zmian, które pierwotnie zakładał resort, odpowiedział:

- To nie jest perspektywa z Miodowej. Projekt podlegał szerokim konsultacjom i długiemu procesowi uzgadniania. Wiele elementów z tych dyskusji zostało w nim potem uwzględnionych. Także jego ocena nie polega tylko na analizie danych typu dostępność świadczeń, ich liczba czy długość kolejek, ale też na spotkaniach z dyrektorami szpitali i rozmowach, jak funkcjonują zarządzane przez nich podmioty.

Podkreślił, że system, mimo dat progowych (m.in. wejście w życie 1 października 2017 r.), będzie można całościowo ocenić po zakończeniu półrocznego okresu rozliczeniowego. Dlaczego? Ponieważ zdaniem wiceministra całość mechanizmów regulacyjnych zaczęła działać dopiero od 1 stycznia 2018 r.

Gryza mówił też o niewielkich korektach, które planuje resort zdrowia. - W tej chwili procedowana jest poprawka, która dokładnie określi sposób rozliczania w przypadku, gdy ze szpitalem w sieci zostanie rozwiązana/wypowiedziana umowa - wskazywał.

- Kilka grup szpitali zwracało uwagę na to, żeby z ryczałtu wydzielić określone świadczenia i włączyć do świadczeń odrębnie finansowanych. Być może w najbliższym czasie dokonamy pewnych korekt - tłumaczył. Podkreślił, że sieci szpitali najbardziej potrzebna jest teraz trwałość rozwiązań, a nie ich gruntowne zmienianie.

NFZ: nocna i świąteczna opieka do poprawki

P.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna przyznał, że w obszarze nocnej i świątecznej opieki medycznej potrzebne są zmiany. - Ich kierunek wymaga jeszcze analiz. Rozważam premiowanie POZ, których pacjenci rzadziej pojawiają się w "nocnej i świątecznej", w izbach przyjęć i SOR-ach. Być może spowoduje to, że lekarze POZ będą bardziej dbać o swoich pacjentów i starać się, by we wspomnianych miejscach "nie lądowali". Coś z tym trzeba zrobić - mówił szef NFZ.

Zaznaczył, że w czwartym kwartale Fundusz preferował kosztochłonne "endoprotezy, zaćmy i badania diagnostyczne" i te preferencje utrzyma również w pierwszym półroczu br.

- Mam nadzieję, że uda się wdrożyć propozycje w tej sprawie w najbliższym okresie, może przed świętami. Jest intencja ministra zdrowia, by na ten cel uruchomić dodatkowe środki z funduszu zapasowego - zapowiedział. Podkreślił, że obawy o intensywną terapię w sieci szpitali "okazały się mitem".

- Krytyczne uwagi, które towarzyszyły wprowadzeniu sieci szpitali, na szczęście się w większości nie sprawdziły. Po czwartym kwartale okazało się, że świadczeniodawcy wykonali dokładnie tyle samo świadczeń, co w pozostałych zakresach, czyli nie ma żadnych przesunięć czy gwałtownych ruchów pomiędzy poziomami intensywnej terapii.

Nie ma wzmożonego przechodzenia pacjentów z podstawowych oddziałów do tych wyższego stopnia referencyjnego - tłumaczył.

Szef Funduszu przyznał, że pojawiły się pewne niepokojące zjawiska, które dotyczą niedużej grupy świadczeniodawców. - 34 szpitale (w stosunku do ponad 590) wykonały poniżej 90% ryczałtu. Mamy nadzieję, że system ryczałtowy będzie eliminował z rynku tych, którzy się nie sprawdzają, a de facto są niepotrzebni - skonstatował.

Jednolity sposób finansowania to błąd?

Marcin Pakulski, prezes Nafis S.A., były wiceprezes NFZ, zaznaczał, że docenia intencje resortu zdrowia, który dąży do stabilnego systemu finansowania, ale według niego wprowadzone rozwiązania takiej pewności nie dają.

- Wszyscy podkreślali, że bezsprzeczną zaletą ryczałtu jest poczucie pewnej stabilności. Ale dlaczego tylko na pięć lat? Skoro już decydujemy się, że ten system ma być stabilny, to może ustalmy, że będzie to lat piętnaście? Oczywiście z okresową weryfikacją - wskazywał.

Dowodził, że "do tej pory wszyscy popełnialiśmy błąd w założeniach, szukając jednego sposobu finansowania dla każdego rodzaju szpitala". - Nie ma takiego sposobu. Nie da się stworzyć jednolitego finansowania uwzględniającego specyfikę szpitala klinicznego, instytutu medycznego, szpitala wojewódzkiego, powiatowego i dodatkowo szpitala monoprofilowego - uważa Pakulski.

Zauważył, że "poniekąd wiceminister zdrowia Piotr Gryza potwierdził tę tezę, mówiąc o możliwym przesuwaniu kolejnych rodzajów świadczeń do świadczeń odrębnie finansowanych". - Warto się zastanowić nad wprowadzeniem indywidualnego systemu finansowania dla poszczególnych typów szpitali - stwierdził.

Zwrócił ponadto uwagę, że teoria, iż powiązanie nocnej i świątecznej opieki ze szpitalami pozwoli odciążyć izby przyjęć czy SOR-y, nie sprawdziła się, a co więcej, małe szpitale muszą sobie radzić z dodatkowymi obowiązkami, polegając tylko na własnej kadrze medycznej, której permanentnie brakuje.

- Szpitale kliniczne z reguły mają więcej pracowników finansowanych wprost z budżetu państwa, czyli rezydentur - mówił. Zwracał również uwagę, że m.in. w wyniku deficytu lekarzy zwiększone nakłady NFZ na POZ i "słuszna teoria, że powinna ona stanowić fundament opieki zdrowotnej", nie spowodowały zwiększenia dostępności.

- Nastąpiła konkurencja o pracowników zarówno w ramach POZ, jak i pomiędzy placówkami POZ a szpitalami. Efekt? W tej chwili w POZ stawka godzinowa pracy lekarza wynosi 100-120 zł. Ta presja jest nie do zatrzymania, tymczasem nie stać wszystkich szpitali w Polsce, by zatrudniać lekarzy za takie kwoty - tłumaczył.

Dyrektorzy sieć chwalą, ale...

Klaudia Rogowska, dyrektor Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach, przyznała, że wszystkie nadzieje związane z siecią szpitali z punktu widzenia szpitala, który jest na poziomie ogólnopolskim, spełniły się.

- Rzeczywiście mamy łatwość przesuwania środków i możliwość alokowania kontraktu pomiędzy zakresami. Jesteśmy w stanie zmniejszać dysproporcje, jeżeli chodzi o kwestie dostępu do świadczeń. Możemy efektywniej wykorzystywać lecznictwo otwarte, które jest w ramach ryczałtu. Nie mamy z tyłu głowy wiecznych przygotowań do konkursów. W naszym przypadku ryczałt stanowi 60%, więc ryzyko związane z długofalowym planowaniem finansów zostało istotnie zmniejszone - mówiła Rogowska.

Wskazywała, że zmian wymaga nie stricte sama sieć, ale uregulowania towarzyszące - m.in. w obszarze referencyjności i związanemu z nią przepływowi pacjentów; zbyt wielu hospitalizacji związanych z opieką długoterminową i hospicyjną; w zakresie lepszych wycen procedur czy problemów kadrowych.

Piotr Pobrotyn, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, podkreślał, że "mamy bardzo dobrych i odpowiedzialnych społecznie dyrektorów szpitali, bo nikt nie zlikwidował oddziałów deficytowych i nie przesunął pieniędzy tylko na te rentowne".

- Zyskaliśmy bardzo dużą elastyczność, nie mamy problemów natury płynnościowej w części dotyczącej ryczałtu - przyznał. - Marzyłbym, aby w Polsce finansować pośredni poziom pacjentów, czyli wzmożony nadzór. Pacjenci, którzy często są w dolnej granicy punktów TISS przy kwalifikacji, spokojnie mogliby leżeć na łóżkach pośrednich, nie tak drogich jak te wzmożonego nadzoru - wskazywał.

Świadczenia, które generują największe kolejki

Dariusz Kaczmarek, dyrektor naczelny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Częstochowie, nie oceniał sieci już tak optymistycznie.

- W zakresie finansów możemy wyróżnić dwa okresy: czwarty kwartał 2017 - pierwszy okres ryczałtu i drugi okres - od 1 stycznia do czerwca 2018 r. W tym fragmencie umowy środki z NFZ, które będzie otrzymywał szpital z tytułu świadczeń odrębnie finansowanych, zostały zredukowane o ok. 40%. To świadczenia, które generują największe kolejki - endoprotezy, zaćmy, badania obrazowe - ubolewał.

Jacek Czapla, dyrektor ds. medycznych Centrum Zdrowia w Mikołowie sp. z o.o., alarmował, że od 1 stycznia br. "obciążenie pracą w samej tylko izbie przyjęć wzrosło dramatycznie, pacjentów jest więcej o 10-15%".

- Obowiązek "dobranocek" w każdym szpitalu w sieci należy zweryfikować. Doprowadził on do tego, że pacjenci nie chcą korzystać z POZ. W naszym szpitalu jest "czarno" od takich chorych - mówił.

Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, skonstatował, że główną osią zmian powinno być zbudowanie systemu, który będzie stabilizował obsadę szpitala.

Jak dowodził, tworząc oddział wystarczy zgłosić do NFZ 2-3 specjalistów, a ustalenie reszty personelu zostawia się do decyzji dyrektora.

- Taki oddział nie ma szans oparcia swego funkcjonowania o 2-3 specjalistów, w związku z czym uzupełnia się obsadę lekarską o najtańszego pracownika, jakim są rezydenci. Ale to powoduje, że praca tego oddziału w oparciu o takie kadry staje się bardzo niepewna, bo lekarz rezydent przez cały okres specjalizacyjny tylko część czasu przebywa na oddziale, choć jest wykazywany jako tam zatrudniony - mówił dr Hamankiewicz.

Jego zdaniem taka sytuacja pogłębia kryzys kadrowy, tym bardziej że po zakończeniu specjalizacji lekarze najczęściej szukają zupełnie nowego miejsca pracy. - Stabilizujemy finanse szpitali w zakresie ryczałtu, ale sieć nie przyczynia się do stabilizacji kadrowej - zauważył prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum