Iwona Bączek | 20-09-2018 12:21

Organizacja, finanse, diagnostyka i terapia

Onkologia zajmuje szczególne miejsce w strukturze, jaką jest sieć szpitali. Spowodowało to nie tylko wiele różnic w stosunku do poprzedniego okresu, ale także sporo wyzwań, jak np. kompleksowe koordynowane leczenie onkologiczne - wskazywali uczestnicy sesji "Onkologia - wybrane aspekty organizacyjno--finansowe diagnostyki i terapii" w ramach III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych.

Jak zauważyła Anna Kotuła, zastępca dyrektora ds. organizacyjno-finansowych Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddziału w Gliwicach, szpital znalazł się w sieci w komfortowej sytuacji. - Finansowanie było pewne, niemniej doszło do zmian, które już nie były takie proste - mówiła.

Wyjaśniła, że kontrakt od października został podzielony na zakresy. Pierwszy z nich to ryczałt, ale Centrum w Gliwicach jest finansowane w ten sposób tylko w niewielkim stopniu (to zaledwie 5%). Pozostałe świadczenia są kontraktowane na podstawie świadczeń onkologicznych i mają odrębne, wydzielone środki, które są nielimitowane. Wiążą się z tym pewne wymogi - świadczenia te muszą być prowadzone w karcie DiLO z przestrzeganym reżimem ich udzielania.

Trzecim zakresem, nowym, nie związanym z siecią i dotyczącym tylko szpitali onkologicznych, są świadczenia nie wchodzące w pakiet onkologiczny (nie można ich z jakichś powodów rozliczyć w ramach karty DiLO).

Przekroczony ryczałt

- W DiLO nie mieszczą się np. podejrzenia nowotworów (brak rozpoznania histopatologicznego). To bardzo poważny problem. W efekcie w naszym przypadku ryczałt za IV kwartał 2017 r. jest przekroczony o ponad 30%. Zajmujemy prawdopodobnie w tym zakresie pierwsze miejsce w Śląskiem. Z tym że nasza kwota ryczałtu to zaledwie 4 mln zł, podczas gdy rocznie finansowanie CO-I w Gliwicach przekracza 300 mln zł - zaznacza Anna Kotuła.

Prof. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu, nie ukrywa, że problemy te potwierdzają się również z perspektywy DCO. - Podział na wspomniane trzy grupy świadczeń to dobry kierunek, który porządkuje sytuację w onkologii. Niemniej, jeśli chodzi o ryczałt, wygląda to u nas podobnie. Z tą różnicą, że przekroczyliśmy go nie o 30, ale o ponad 70% - mówi prof. Maciejczyk.

Dodaje, że chorymi najczęściej "wpadającymi" do ryczałtu są pacjentki z podejrzeniem nowotworu piersi, u których wykonywana jest mammotomia, a następnie okazuje się, że nowotworu na szczęście nie ma. - Takie świadczenia w naszym przypadku stały się bardzo znaczącą pozycją, co wiąże się z utworzeniem w DCO Breast Unitu. Jak się okazuje, fakt ten wpłynął na duże przekroczenie ryczałtu. Można zatem powiedzieć, że jego koncepcja, być może dobra w przypadku innych szpitali, w onkologii nie do końca jest sensowna - ocenia dyrektor DCO.

I zaznacza, że jeśli chodzi o szpitale należące do Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologii (jest przewodniczącym tej organizacji), sprawa ryczałtu wygląda bardzo różnie. Są ośrodki, gdzie stanowi on 30% budżetu, są też takie, gdzie jest to np. 22%. Wynika to z zakresu świadczeń oferowanych w placówce.

Za wcześnie na ocenę

Jak przypomniała Barbara Wójcik--Klikiewicz, p.o. zastępcy dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, Fundusz w ub.r. wprowadził zwiększony współczynnik przeliczeniowy 1,2 dotyczący procedur onkologicznych dla wybranych jednostek, które te świadczenia realizują.

- Ponadto w drugiej połowie br. spodziewamy się wzrostu kwot, które wpłyną do NFZ i wówczas będziemy mogli te pieniądze rozdysponować. Onkologia będzie tu jedną z głównych dziedzin, na które będziemy zwracać uwagę, ale na pewno nie będzie to zastrzyk finansowy, który rozwiąże wszystkie problemy - zastrzegła.

W jej ocenie trzy miesiące to zdecydowanie za wcześnie na ocenę ryczałtu: zarządzający szpitalami muszą się nauczyć funkcjonowania w nowym systemie, tak samo jak płatnik, który będzie się przecież tłumaczył z wydatkowania środków publicznych.

- Co do pakietu onkologicznego i karty DiLO, to - naszym zdaniem - czas na kolejne zmiany, ponieważ widać wyraźnie, które obszary tego wymagają. NFZ występował także do MZ o poprawę systemu JGP i analizy grup. Wiemy, że ten rok jest w AOTMiT przeznaczony na analizę i określenie taryf w onkologii. Miejmy nadzieję, że wyniki tych prac będą zadowalające. Ale aby AOTMiT dobrze coś policzył, musi dostać od ośrodków odpowiednie dane. Dlatego powinny one pokazywać rzeczywiste, realne koszty bezpośrednie i pośrednie - wskazywała Barbara Wójcik-Klikiewicz.

Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, przypomniał, że o sieci ośrodków onkologicznych nadal mówi się, że jest nieformalna. Pojawia się zatem pytanie, kiedy w końcu będzie formalna. Ponadto: co dalej z Cancer Planem, który od ok. trzech lat leży w szufladzie w MZ?

- Pytania są tym bardziej zasadne, że z ust premiera słyszeliśmy, iż onkologia, w świetle zagrożeń epidemiologicznych, należy do ścisłych priorytetów rządu w ochronie zdrowia. Jeśli problemy onkologii nie zostaną rozwiązane teraz, to kiedy? Onkologia potrzebuje kompleksowego podejścia ze strony decydentów, właśnie takiego jak Cancer Plan, bo ileż można bazować na działaniach interwencyjnych? - mówił dr Meder.

- W USA na ochronę zdrowia przeznacza się 18% PKB, u nas mamy dojść do 6% PKB. To pokazuje, gdzie obecnie jesteśmy - zaznaczał prof. Aleksander Sieroń, kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej SUM, krajowy konsultant w dziedzinie angiologii.

Tak działa Breast Unit

Dr Michał Jarząb kierujący Breast Unitem w CO-I Oddziale w Gliwicach przedstawił różne scenariusze dotyczące pacjentek z rakiem piersi, w zależności od tego, czy są one objęte opieką kompleksową, czy też nie.

- Jeśli pacjentka ze Śląska wyczuje guzek w piersi, może się zdarzyć, że radiolog zaprosi ją wraz z kilkoma innymi chorymi do busika i zawiezie do Warszawy na biopsję gruboigłową. Po pewnym czasie chora otrzyma wynik i zostanie zostawiona sama sobie. Trafi do chirurga w swoim miejskim szpitalu, który zaproponuje jej amputację. Następnie pacjentka przyjdzie do CO-I i pokaże wynik badania histopatologicznego, w którym jest dodatni margines. Trzeba będzie zastosować radioterapię. Później chora zdecyduje się na rekonstrukcję piersi. Po radioterapii jest to zabieg obarczony ryzykiem częstszych powikłań, a ponadto bardzo kosztowny - wyjaśniał specjalista.

Pokazał także alternatywę. Pacjentka trafia do ośrodka onkologicznego. Ma wykonaną biopsję, podaną hormonoterapię, później można wyciąć guzek bez konieczności poświęcania całej piersi, chora nie wymaga zatem rekonstrukcji. Leczenie jest trzykrotnie tańsze, a dla samej pacjentki na pewno nie tak obciążające.

- Istotą koordynowanej opieki jest to, aby lekarze pracowali w jednym miejscu i mieli wspólnotę interesu w zakresie tego, jak chory będzie leczony. Chodzi o to, aby chirurdzy nie "wyrywali" onkologom pacjentki do operacji, ale mieli do nich zaufanie, jeśli ci przekonują, że najpierw należy podać hormonoterapię - przekonywał dr Jarząb.

Dodał, że w przypadku Breast Unitu pacjentka od początku może liczyć na taką koordynację oraz na współpracę interdyscyplinarnego zespołu. - Takich jednostek jest w Niemczech ok. 290. Od kiedy wdrożono tam wspomniany system, wskaźniki jakości leczenia raka piersi poprawiły się o 40%. Gdybyśmy mieli w Polsce ok. 30 takich Breast Unitów, byłby to już ogromny sukces, który zmieniłby obraz leczenia tego nowotworu w naszym kraju. Dodajmy, że istotą działania tych ośrodków jest na całym świecie certyfikacja - po jej wprowadzeniu wskaźniki jakości leczenia poprawiły się o 20-60% - podkreślił Michał Jarząb.

Systemowe paradoksy

Jak można było usłyszeć podczas sesji od analityków zajmujących się rozliczaniem procedur medycznych w CO-I w Gliwicach, katalog JGP, jak i katalogi mu towarzyszące, są niedoskonałe, co może wpływać na realizację idei opieki koordynowanej. Nie chodzi tylko o to, że wiele grup jest niedofinansowanych, ale także o to, że tworzą się pewne paradoksy.

Na przykład implantować port naczyniowy można w warunkach onkologii klinicznej, ale już przyjęcia pacjenta do usunięcia tego portu można dokonać jedynie w warunkach chirurgii onkologicznej. Radioembolizacja jest przeznaczona dla onkologii klinicznej i dla chirurgii onkologicznej, ale już chemoembolizacja jest dedykowana wyłącznie chirurgii onkologicznej.

Dlatego konieczne wydaje się bardzo dokładne przeanalizowanie koszyka świadczeń gwarantowanych. Wdrożenie opieki koordynowanej wymaga przejrzenia wszystkiego, bo istnieją obszary, dla których przyjęto złe rozwiązania. Są one barierami, które mogą skutecznie zniechęcić do idei opieki koordynowanej.