Iwona Bączek | 29-06-2017 14:43

Opieka koordynowana w hematoonkologii

Za kluczowy czynnik efektywności systemu opieki w hematoonkologii uznany został przez ekspertów dostęp do nowoczesnych terapii - mówiła dr MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego podczas II Kongresu Wyzwań Zdrowotnych.

Rocznie na nowotwory krwi zapada w Polsce ok. 22 tys. osób. W rejestrze figuruje obecnie w sumie ok. 142 tys. chorych - mówiła dr Gałązka-Sobotka.

W jej ocenie istnieje pilna potrzeba wdrożenia opieki koordynowanej w nowotworach krwi: na razie ogniwa diagnostyki i leczenia są porozrywane, pacjent nie wie, kto jest jego opiekunem i na kim spoczywa odpowiedzialność. Dlatego tak ważne jest wskazanie możliwości osiągnięcia poprawy opieki nad tymi pacjentami w polskim systemie ochrony zdrowia.

Przypomniała, że - w ocenie OECD - efektywne leczenie nie jest możliwe bez zapewnienia adekwatnych środków i szybkiego dostępu do opieki medycznej wysokiej jakości. Ponadto wszystkie działania powinny być nastawione na konkretny efekt opisany wskaźnikiem i bezwzględnie monitorowane.

Głos pacjentów i ekspertów

- Nasz Instytut przeprowadził dwa badania, w ramach których rozmawiano z grupą ponad 400 pacjentów wypełniających ankietę liczącą 27 pytań. Badanie było możliwe dzięki wsparciu Fundacji Urszuli Jaworskiej. Oprócz tego przeprowadzone zostało badanie, w którym "przepytaliśmy" 30 ekspertów - wyjaśniła Małgorzata Gałązka-Sobotka.

Zaznaczyła, że za kluczowy czynnik efektywności systemu opieki uznany został przez ekspertów dostęp do nowoczesnych terapii, z uwzględnieniem potrzeby stworzenia mechanizmów wczesnego dostępu, a także dostęp do pierwszorazowej wizyty u hematologa w przypadku podejrzenia choroby, definiowanie standardów leczenia i pewność, że są one przestrzegane oraz systematyczny wzrost wydatków na hematoonkologię.

Pacjenci wskazywali przede wszystkim na dostęp do leków, do lekarzy specjalistów, do poradni i ośrodków, na kompleksowość i koordynację leczenia. - Większość ekspertów wskazała, że największą rolę w leczeniu tych pacjentów odgrywa farmakoterapia. Przeszczepianie szpiku stanowi tu 20%, a radioterapia jest pomocna tylko w niektórych przypadkach - podkreśliła dr Gałązka-Sobotka.

Hematoonkologia ma swoją specyfikę

- Hematologia jest jedyną dziedziną, w której postuluje się zwiększenie liczby łóżek szpitalnych, co podkreśliło MZ w mapach potrzeb zdrowotnych, obecnie obłożenie łóżek szpitalnych jest tu bowiem wyższe niż 100% - mówił dr Jerzy Gryglewicz, ekspert Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Jak zauważył, drugi istotny element różnicujący to fakt, iż hematologia to głównie choroby rzadkie, co oznacza, że nie mogą być one leczone powszechnie - ważne jest tworzenie centrów eksperckich.

- Ponadto należy mieć świadomość tej specyfiki także w kontekście pakietu onkologicznego: wielu chorych na nowotwory krwi nie mogło korzystać z dobrodziejstw tego rozwiązania ze względu na brak możliwości przypisania do klasyfikacji ICD-10. W 2017 r. WHO zapowiada przedstawienie nowej klasyfikacji ICD-11, co daje szanse na zaradzenie obecnym niedoskonałościom - wyjaśnił Jerzy Gryglewicz.

Jako trzeci element różnicujący wskazał kwotę przeznaczoną na płace personelu. Wszędzie jest to zakres od 40 do 60% kosztów. W hematologii - 20%. Tu głównym elementem kosztochłonnym są leki.

- Są też one punktem, od którego należy zacząć przy tworzeniu optymalnego modelu opieki koordynowanej nad chorymi na nowotwory krwi - przekonywał ekspert.

Modele opieki koordynowanej

- Elementy opieki koordynowanej istnieją od dawna w programach lekowych, z których wiele ma wpisaną w zakres działania konieczność tworzenia rejestrów medycznych. Dlatego postulujemy, aby w pracy nad pierwszym modelem opieki koordynowanej w hematologii oprzeć się na już istniejących programach lekowych - zaznaczył dr Gryglewicz.

Przypomniał, że mamy już sieć doświadczonych świadczeniodawców, a zatem funkcjonujące centra eksperckie, wyposażone w dobrą bazę diagnostyczną. W kontekście planowanej sieci szpitali sytuacja także wydaje się jasna. Sieć wymusza tworzenie poradni przyszpitalnych, ale ten element istnieje. W hematoonkologii nie ma ponadto sektora niepublicznego (prywatnego).

- W tej sytuacji rozbudowanie specjalistycznych świadczeń z zakresu rehabilitacji i np. dietetyki oraz monitorowanie efektów leczenia dawałoby szansę na poprawę. Wzrost kosztów świadczeń byłby niewielki, ale przyniósłby za to duże oszczędności - mówił Jerzy Gryglewicz.

Jak wskazywał, drugi model opieki koordynowanej wiąże się z pakietem onkologicznym - chodzi o stworzenie dla chorych na nowotwory krwi oddzielnej ścieżki, bez zaburzania funkcjonowania pozostałych elementów.

Trzeci, najtrudniejszy model dotyczyłby pacjentów, którzy nie zostaliby zakwalifikowani do programów lekowych. Dla nich należałoby stworzyć osobne rozwiązania.

Jak zauważyła Urszula Jaworska, prezes Fundacji Urszuli Jaworskiej, w badaniu, które przeprowadzała Fundacja, głównym problemem były trudności w dotarciu do pacjentów poprzez ośrodki hematologiczne, okazało się bowiem, że nie mają one koordynatorów.

- Pytanie, jak to się ma do zapisów ustawowych. Trudno także powiedzieć, jak w takiej sytuacji ma funkcjonować pacjent, skoro wszystko zaczyna się i kończy na lekarzu, który nie ma dla niego czasu. Ostatecznie docieraliśmy do pacjentów dzięki naszej dużej bazie - wyjaśniła.

- Jeśli chodzi o sam model opieki koordynowanej, warto zauważyć, że inny zaproponuje AOS, inny - szpital, inny - NFZ, a jeszcze inny - MZ. Nam chodzi o to, aby powstał model odpowiadający potrzebom pacjenta. Temu będzie m.in. służyła wiedza, jaką odnajdujemy dzięki zrealizowanemu badaniu - podkreśliła Urszula Jaworska.

Dostępność nowoczesnych terapii

Prof. Ewa Lech-Marańda, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, CMPK, przypomniała, że w latach 2010-2016 Europejska Agencja ds. Leków zarejestrowała 29 nowych leków o zupełnie innym mechanizmie działania niż stosowana dotychczas konwencjonalna chemioterapia. W większości są to leki celowane, np. przeciwciała monoklonalne skierowane na konkretne antygeny w komórkach nowotworowych czy leki immunomodulujące. Agencja zarejestrowała te leki w 52 wskazaniach.

- W tym samym czasie refundacją objęto u nas 13 leków w kilkunastu wskazaniach. Pierwsza linia leczenia, na którą składa się głównie konwencjonalna chemioterapia, jest w Polsce zabezpieczona dobrze. W przypadku pierwszej linii, w odniesieniu do nowych cząsteczek, sytuacja jest już jedynie umiarkowanie dobra. Należy jednak pamiętać o przewlekłym charakterze chorób hematoonkologicznych, które w swoim przebiegu klinicznym mają okresy nawrotów lub oporności leczenia, dlatego na kolejnych etapach potrzebujemy znacznie większej możliwości wyboru leku. I tu np. w przewlekłej białaczce limfocytowej mamy do dyspozycji 20% wskazań zarejestrowanych w Polsce w porównaniu do wskazań w UE, w szpiczaku plazmocytowym -14%, w chłoniakach nie-Hodgkina - 17% - wskazywała specjalistka.

Dodała, że w przypadku chorych z mutacjami warunkującymi oporność na klasyczną chemioterapię nie mamy obecnie możliwości terapeutycznych.

Prof. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, ocenił, że obecnie mamy w miarę dobrą sytuację, jeśli chodzi o dostęp do świadczeń podstawowych, także białaczka leczona jest w Polsce na tym samym poziomie co np. w Wielkiej Brytanii. - Wszystkie pozostałe nowotwory mają gorsze wyniki - zauważył specjalista.

Zaznaczył, że w ubiegłym roku w Polsce wykonano 1,5 tys. przeszczepień szpiku. W opinii eksperta polskim problemem są jednak nisze, które - choć nie przekładają się na ogólną sytuację hematoonkologii - to jednak prowadzą do indywidualnych ludzkich dramatów.

- Nie mówimy tu o dużych grupach pacjentów, zatem zapewnienie leczenia nie miałoby istotnego wpływu na budżet. Ponadto uważam, że lekarz w każdej sytuacji powinien mieć ofertę dla chorego, którego leczy, a pacjent konfrontujący się np. z nawrotowym chłoniakiem nieziarniczym czy nawrotowym chłoniakiem Hodgkina ma takie samo prawo do leczenia jak każdy inny chory. Terapia dobrym słowem nie wystarczy - dodał.

Profesor podkreślił, że w Polsce mamy strategię leczenia zgodną z najnowocześniejszymi standardami, ale brakuje wszystkich narzędzi.

Koszty i nakłady

Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, kierownik Oddziału Zachowawczego w Klinice Nowotworów Układu Chłonnego Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie przekonywał, że nowotwory hematologiczne i pozostałe należy traktować jako jedną grupę chorób, dlatego dziwi, że w niektórych rozwiązaniach inaczej potraktowano pacjentów hematoonkologicznych.

- Specyf ika i charakter nowotworów krwi wymagają po prostu oddzielnej organizacji. System opieki nad tymi pacjentami musi umożliwiać równy, szybki dostęp do diagnostyki i leczenia oraz dostępność nowoczesnych terapii - mówił dr Meder.

Marek Tombarkiewicz, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, przypomniał, że ustawa refundacyjna jest z roku 2011, a zaczęła obowiązywać w roku 2012.

- Przez trzy lata oszczędzano na refundacji leków, dokładając pieniądze na koniec roku do zapłaty za świadczenia. I to jest jedna z odpowiedzi, dlaczego zostaliśmy w tyle. Dopiero w roku 2015 uzyskano wskaźnik 17% budżetu NFZ na refundację, a w ub.r. wydatki na ten cel zostały zwiększone o 400 mln zł. Od maja ub.r. włączonych zostało do refundacji 16 nowych cząsteczek stosowanych w onkologii, rozszerzamy także wskazania. Środki na ten cel rosną - zakładany wzrost wydatków na refundację rok do roku to kwota ok. 150 mln zł.

Przyszedł teraz czas, aby poważnie zająć się opieką koordynowaną - mówił Marek Tombarkiewicz.

Jak zauważył p.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna, w bliskiej perspektywie należy liczyć się ze wzrostem liczby chorych na nowotwory krwi, ponieważ chorują głównie osoby starsze, a tych będzie przybywać.

- Już obserwujemy to zjawisko: mimo coraz większej liczby kupionych świadczeń, kolejki nadal rosną - wskazywał.

Zauważył, że liczba chętnych do świadczeń rośnie szybciej niż wzrost nakładów na ochronę zdrowia i wzrost możliwości kupowania świadczeń.

- Dotyczy to również hematoonkologii - podkreślił prezes Jacyna. W jego ocenie dobre efekty przyniesie opieka koordynowana, w tym także międzyresortowo, we współpracy takich instytucji jak NFZ, KRUS i ZUS, które obecnie działają odrębnie, niewiele wiedząc o swoich poczynaniach. Tymczasem współdziałanie może oznaczać wiele korzyści dla pacjenta.

Gabriela Of ierska-Sujkowska, dyrektor wydziału taryfikacji AOTMiT, zapewniła, że jeśli chodzi o opiekę koordynowaną w hematoonkologii, Agencja będzie współpracować z Ministerstwem Zdrowia, warto jednak pomyśleć o bonusach dla lekarzy i szpitali. Powinny być one skuteczną zachętą do podejmowania działań.