Rząd przyjął projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, przygotowany przez resort zdrowia. Jest to kolejny element zmian systemowych, które wprowadza minister Konstanty Radziwiłł. Po sieci szpitali teraz wprowadzamy zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej - powiedziała premier Beata Szydło na konferencji prasowej.

Nie tylko stawka kapitacyjna

- Założeniem tego projektu jest to, by dostępność podstawowej opieki zdrowotnej była dla pacjentów szersza, by mogli korzystać z większej oferty, by uporać się z likwidacją nadmiernych kolejek - dodała premier.

Zgodnie z projektem nowej ustawy koordynatorem opieki nad pacjentem ma być lekarz POZ, który będzie współpracować z pielęgniarką i położną. Lekarz POZ będzie współpracował z lekarzami innych specjalności, którzy opiekują się pacjentem, np. podczas jego pobytu w szpitalu.

MZ wskazuje, że celem projektowanych zmian są: lepsza opieka skoncentrowana na pacjencie, zwiększenie roli prof ilaktyki i edukacji zdrowotnej; optymalizacja procesu leczenia poprzez poprawę organizacji i funkcjonowania POZ; zwiększenie efektywności POZ i skoordynowanie działań na różnych poziomach opieki zdrowotnej oraz zapewnienie ciągłości leczenia i wewnętrznego nadzoru nad jakością świadczeń w POZ.

Ministerstwo wyjaśnia, że podstawą finansowania POZ będzie stawka kapitacyjna. Obok niej pojawią się: budżet powierzony (środki przeznaczone na zapewnienie opieki koordynowanej), opłata zadaniowa (dodatkowe środki przeznaczone na zapewnienie prof ilaktycznej opieki zdrowotnej) oraz dodatek motywacyjny za wynik leczenia i jakości opieki.

Jednym z nowych rozwiązań w ramach opieki koordynowanej, którego wprowadzenie wywoływało wiele dyskusji, jest budżet powierzony umożliwiający lekarzom POZ zlecanie konsultacji specjalistom.

Jak tłumaczył w marcu br. podczas II Kongresu Wyzwań Zdrowotnych dr Adam Kozierkiewicz, eksper t ochrony zdrowia, budżet powierzony nie jest polskim pomysłem, lecz stosowanym już w innych krajach - głównie anglosaskich. Idea rozwiązania, w którym lekarz POZ otrzymuje środki w celu wykorzystania ich na konsultacje pacjentów, jest uzasadniona tym, że jak wynika z doświadczeń, współpraca na linii podstawowa opieka zdrowotna - specjaliści innych dziedzin nie jest łatwa.

- Wprowadzenie budżetu powierzonego ma w założeniu doprowadzić do ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami. Wymieniając się informacjami, podejmują wspólny wysiłek leczenia pacjenta. Skutkiem wprowadzenia budżetu powierzonego ma być większa dostępność lekarzy specjalistów, gdyż będą wtedy mniej obciążeni częściej występującymi przypadkami, nad którymi opiekę może z powodzeniem sprawować lekarz POZ - mówił dr Kozierkiewicz.

Jak z kolei zauważał Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego, zagrożeniem dla funkcjonowania budżetu powierzonego może okazać się limitowanie puli pieniędzy przeznaczonych na konsultacje u innych specjalistów.

- Jeżeli dysponując określoną sumą pieniędzy, wydamy je - powiedzmy - do 20. dnia miesiąca, to przez 10 dni nie będziemy posiadali środków na foundholding. W ten sposób dojdzie do przekierowania kolejki od specjalistów do POZ - mówił Jacek Krajewski, obawiając się, że taka sytuacja doprowadzi nie tylko do niezadowolenia pacjentów, ale i dostarczy biurokracji, której i tak już dzisiaj w POZ jest bardzo dużo.

System ma być motywacyjny

W ocenie MZ obowiązujący system finansowania POZ nie zachęca do przyjmowania proaktywnej postawy udzielających świadczeń w POZ i koordynowania profilaktyki ani leczenia pacjentów. "Chcemy wprowadzić system motywacyjny, który zagwarantuje optymalne wykorzystanie środków przeznaczonych na świadczenia zdrowotne" - przekonuje ministerstwo.

Resort zdrowia zapewnia, że opieka koordynowana będzie wdrażana stopniowo, w sposób, który zagwarantuje pacjentom bezpieczeństwo zdrowotne, a przychodniom POZ - niezakłócone funkcjonowanie.

"Istotą tego rozwiązania jest zapewnienie przez świadczeniodawcę szerszego katalogu badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych, w tym inicjowanie wizyt pacjenta w AOS, jak również umożliwienie konsultacji lekarz-lekarz. Opieka koordynowana powinna odbywać się na podstawie indywidualnego planu leczenia zgodnie z zaleceniami postępowania medycznego (tzw. ścieżki postępowania) w wybranych chorobach przewlekłych" - wskazano w uzasadnieniu projektu.

Najpierw pilotaż

Wprowadzenie opieki koordynowanej, w tym w POZ, będzie poprzedzone pilotażem wdrażanym przez NFZ we współpracy z Bankiem Światowym w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020. Po przeprowadzeniu pilotażu, który będzie realizowany do 31 grudnia 2019 r., warunki realizacji opieki koordynowanej (m.in. szczegółowe mechanizmy jej finansowania) zostaną uregulowane w aktach wykonawczych oraz zarządzeniach prezesa NFZ.

Jak wcześniej mówiła Rynkowi Zdrowia Anna Kozieł z Banku Światowego, na zlecenie NFZ przygotowane zostały trzy modele pilotażu opieki koordynowanej.

- Jeden z modeli jest przeznaczony dla POZ i obejmuje poszerzony zakres świadczeń, który ma być dostępny w ramach zespołu podstawowej opieki zdrowotnej. Oprócz poszerzonych kompetencji lekarza rodzinnego, dodatkowe role są tu przypisane pielęgniarkom (profilaktyka, edukacja, interwencje zdrowotne) czy koordynatorom (koordynacja organizacyjna i opieka nad pacjentami chorymi przewlekle) - informuje Kozieł.

Rekrutacja podmiotów

Po opracowaniu założeń i odpowiednich modeli opieki koordynowanej kolejną fazą realizacji projektu ma być przeprowadzenie jego pilotażu. Jak informowała nas wcześniej Sylwia Wądrzyk, rzecznik prasowy NFZ, zainteresowanie udziałem placówek w pilotażu jest duże. - Minimalna liczba podmiotów, która powinna wziąć udział w pilotażu, to 45 - informowała Sylwia Wądrzyk.

Kto będzie mógł wziąć udział w pilotażu? Jak wyjaśnia Sylwia Wądrzyk, podstawowym kryterium stawianym świadczeniodawcom jest realizacja opieki POZ dla populacji od 2500 do 10 000 osób na jedno miejsce udzielania świadczeń. Pilotaż w zakresie POZ+ ma być realizowany głównie przez mniejsze podmiot y lecznicze oraz indywidualne lub grupowe praktyki lekarza rodzinnego w zakresie POZ, realizujące umowę z NFZ.

Zgodnie z projektem ustawy lekarzem POZ będzie specjalista w dziedzinie medycyny rodzinnej (lub lekarz w trakcie specjalizacji) oraz specjalista II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej. Ponadto, z powodu niedostatecznej liczby lekarzy rodzinnych, w POZ będą mogli pracować także lekarze ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej lub specjaliści chorób wewnętrznych.

W POZ będą pracować także pediatrzy, którzy będą mogli opiekować się każdym pacjentem do 18. roku życia, a od 2025 r. tylko dziećmi do 7 lat. W pierwszej wersji projektu pediatrzy nie zostali uwzględnieni jako lekarze POZ, zapis ten został jednak zmieniony m. in. po apelu Rzecznika Praw Dziecka. W ustawie określono także kwalifikacje, jakie będą musiały posiadać pielęgniarki POZ.

PZ krytycznie o projekcie

W opinii Jacka Krajewskiego niektóre zapisy ustawy wprowadzą do systemu chaos i poważne, negatywne konsekwencje w przyszłości.

Krajewski podkreśla, że na ustawę regulującą kompleksowo funkcjonowanie POZ środowisko czekało od lat. Taki akt prawny jest potrzebny, jednak ostateczna wersja przyjęta przez rząd nie satysfakcjonuje lekarzy zrzeszonych w PZ. Stwarza wrażenie, że służy jedynie określeniu obowiązków podmiotów POZ (i dodaniu nowych), ale bez jasnego wskazania, w jaki sposób mają być one realizowane.

- Nasze obawy dotyczą kilku kwestii - wyjaśnia Jacek Krajewski. - Jedną z ważniejszych jest określenie sztywnego terminu wprowadzenia opieki koordynowanej. Według projektu ma ona obligatoryjnie wejść w życie 1 października 2020 r. Naszym zdaniem ustalenie konkretnej daty jest w tym przypadku niepotrzebne i stoi w sprzeczności z zapewnieniami Ministerstwa Zdrowia, że "opieka koordynowana będzie wdrażana stopniowo, w sposób, który zagwarantuje pacjentom bezpieczeństwo zdrowotne, a świadczeniodawcom POZ niezakłócone funkcjonowanie".

Ograniczenie możliwości działania

Prezes Porozumienia Zielonogórskiego zwraca uwagę, że pilotaż opieki koordynowanej zakończy się 31 grudnia 2019 r. W jego ocenie, 9 miesięcy to zbyt krótki okres, by wyciągnąć rzetelne wnioski z pilotażu.

- Termin wprowadzenia opieki koordynowanej powinien być ujęty w ustawie "miękko" - uważa Jacek Krajewski. - Zamiast sztywnej daty, proponowalibyśmy określenie "po przeanalizowaniu wyników pilotażu", co pozwoliłoby na lepsze przygotowanie konkretnych rozwiązań.

Niepokój PZ wiąże się także z automatyczną utratą ważności deklaracji pacjentów złożonych w POZ, co ma nastąpić 31 grudnia 2024 r. Od 1 stycznia 2025 r. każdy będzie musiał złożyć nową deklarację - tym razem do zespołu POZ. I tu pojawia się problem, bowiem według ustawy zespół tworzy lekarz, pielęgniarka i położna.

- Taki zapis ograniczy wielu istniejącym podmiotom możliwość działania, a pacjentom dostęp do POZ - uważa Jacek Krajewski. - Bez położnej w zespole świadczeniodawcy nie będą mogli podpisać umowy z NFZ, a tymczasem jest to zawód deficytowy. Położnych w Polsce dramatycznie brakuje, dlatego ustawa powinna dopuszczać także możliwość tworzenia zespołu złożonego z lekarza i pielęgniarki lub lekarza i położnej.

Zasady finansowania

Kolejna sprawa to określenie zasad finansowania POZ i brak zdefiniowania finansowania kapitacyjnego. W opinii PZ konsekwencje tego będą niezmiernie poważne: brak poczucia finansowej stabilizacji nie będzie motywować młodych lekarzy do wybierania specjalizacji z medycyny rodzinnej. Już teraz POZ zmaga się z niedoborem kadry, a sytuacja pod tym względem pogarsza się z roku na rok. Tymczasem tworzy się prawo, które jeszcze bardziej zniechęca do pracy w POZ.

Porozumienie Zielonogórskie nie jest także usatysfakcjonowane ogólnikowymi zapisami dotyczącymi monitorowania jakości. - Popieramy działania zapewniające odpowiednią jakość w POZ, ale proponowane w ustawie przepisy nie wskazują, w jaki sposób ma się to odbywać. Nie dają wystarczająco jasnej delegacji do stworzenia aktów wykonawczych w tej kwestii.

Szczegółowe stanowisko w tej sprawie PZ przedstawi wkrótce ministrowi zdrowia.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.