Jacek Wykowski | 16-02-2017 09:02

Opieka koordynowana jest tańsza? Nie ma na to twardych dowodów

Opiekę nad pacjentem powinno się koordynować nie po to, żeby oszczędzać pieniądze, ale dlatego, że taka opieka jest lepsza - mówili eksperci podczas międzynarodowego sympozjum, które 14 grudnia 2016 r. odbyło się w Warszawie.

Koordynacja opieki zwiększa satysfakcję pacjenta, a na rachunek zysków i strat dla budżetu - jeśli już - powinniśmy patrzeć w perspektywie długoterminowej - podkreślali uczestnicy sympozjum pt. "Opieka koordynowana - kierunki rozwoju opieki zdrowotnej" zorganizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia w kooperacji z Bankiem Światowym.

- Chciałbym pogratulować decydentom, którzy wykazali się odwagą i przecierają szlaki w zakresie lepszej organizacji systemu. Polacy zasługują na dobrą opiekę - powiedział w trakcie sympozjum Enis Baris, menedżer globalnej praktyki ds. zdrowia, żywienia i ludności Banku Światowego.

Zysk, czyli co?

- Bazując na wynikach badań naukowych, nie ma jednoznacznych dowodów na to, że opieka koordynowana wykazuje od strony nakładów i kosztów wyższe efekty niż alternatywne systemy. Czegoś takiego nie da się udowodnić - stwierdził Jacek Klich, profesor Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie.

Wyjaśnił, że w niektórych programach pozytywne efekty kosztowe występują, w innych nie. Podobnie jest - według eksper ta - z innymi wskaźnikami efektywności. W USA, gdzie zbadano 15 programów opieki koordynowanej, w 13 przypadkach nie stwierdzono spadku liczby hospitalizacji.

W podobnym tonie wypowiadała się Aparnaa Somanathan, starsza ekonomistka Banku Światowego. Zauważyła, iż z jednej strony "mamy narrację, że koordynacja poprawia jakość, wyniki i zmniejsza koszty", ale z drugiej strony dowody na to są "mieszane i niepełne".

- Wszystkie oceny opieki koordynowanej pokazują, że zmiana przyniosła pozytywne rezultaty dla pacjentów, dla ich poziomu zadowolenia - stwierdziła specjalistka, zaznaczając raz jeszcze, że koszt opieki koordynowanej może przewyższyć wygenerowane dzięki niej oszczędności, szczególnie w krótkiej perspektywie czasowej.

Axel Heitmueller, dyrektor Imperial College Health Partners - brytyjskiej organizacji skupiającej m.in. dostawców usług w ramach NHS (Narodowej Służby Zdrowia) w północno-zachodnim Londynie, przytaczając przykład opieki koordynowanej w USA, przypomniał, że dopiero po wielu latach można mówić, jak to się przekłada na koszty i oszczędności.

- Na pewno jest kilka pozytywnych przykładów, że opieka zintegrowana pozwala wypracować oszczędności w dłuższej perspektywie - zauważył.

Kilka słów o społecznej korzyści

- Czy w takim razie powinniśmy zapomnieć o koordynowanej opiece? - pytał retorycznie Jacek Klich, odpowiadając po chwili, że absolutnie nie. - Jest jedna ważna rzecz, którą trudno zmierzyć. To społeczna korzyść - stwierdził ekspert, podkreślając jednocześnie, że warto "grać" koordynowaną opieką, ponieważ ma ona potencjał. Zauważył, że ten potencjał - szczególnie w odniesieniu do tzw. dobrostanu pacjenta - można zidentyfikować intuicyjnie.

Podał także przykłady obszarów, gdzie kompleksowa opieka przynosi twarde, "jednoznacznie pozytywne efekty", nie tylko dla pacjentów, ale też w aspekcie finansowym: to m.in. leczenie chorób przewlekłych (np. cukrzycy). - Następuje też "pchnięcie" lekarzy w kierunku samorozwoju - dodał.

O lekarzach w kontekście koordynacji opieki wypowiedział się także Maciej Miłkowski, zastępca prezesa NFZ ds. finansowych.

- Zmieni się podejście lekarzy-praktyków do pacjenta. Będą się nim zajmowali pod kątem zarządzania chorobą. Lekarz będzie faktycznie miał plan leczenia. Praktyka jeszcze bardziej zmieni się na "typowe przedsiębiorstwo" - każdy z jego uczestników będzie wiedział, jak zajmować się pacjentem - analizował Miłkowski.

Adam Roślewski, prezes firmy doradczej Know How, powiedział, że opieka koordynowana "to po prostu opieka troskliwa, obejmująca myślenie, co się dalej stanie z pacjentem". - W koordynacji chodzi przede wszystkim o to, by poprawić satysfakcję pacjenta - spuentowała Aparnaa Somanathan.

Przegląd rekomendacji

Grono polskich i zagranicznych ekspertów nie tylko dyskutowało nad możliwymi skutkami wprowadzenia opieki koordynowanej, ale także pokusiło się o najważniejsze rekomendacje dla tego rozwiązania. Jedną z ciekawszych - stojącą w opozycji do wizji systemu opieki zdrowotnej prezentowanej przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła - była rekomendacja Adama Roślewskiego.

- Mamy za mało pieniędzy, ale udajemy, że wszystko jest OK. Jeżeli przez ostatnie lata w ochronie zdrowia coś dobrego się w Polsce zadziało, to dlatego, że włączono motywatory ekonomiczne, pozwolono ludziom rywalizować. Musi być jasno określona misja, ale nie rezygnujmy z mechanizmów ekonomicznej zachęty - apelował ekspert, nawiązując do słów Radziwiłła, który stwierdził na tej samej konferencji, że w systemie "nie chodzi o rynek i zysk, ale o pacjenta i misję".

- Samo odwołanie do misji to zastąpienie jednej skrajności drugą. Żeby zagrać ten utwór, trzeba grać na wielu klawiszach - skonstatował Roślewski.

W sukurs przyszedł Roślewskiemu Jacek Klich. - Trzeba bardzo wyraźnie powiedzieć, że bez konkurencji system koordynowanej opieki prawdopodobnie nie doprowadzi nas do rezultatów, których od niego oczekujemy - stwierdził.

Roślewski wskazał także na pilną potrzebę zwiększenia wzajemnego zaufania "wszystkich aktorów systemu", pytając retorycznie: - Jak bez tego wdrożyć tak fundamentalną zmianę?

Tymczasem wiceszef NFZ zaakcentował, że dla koordynowanej opieki nadchodzi bardzo ważny moment - być może nawet najważniejszy. Wyjaśnił, że ma na myśli zapowiadany przez resort zdrowia pilotaż programu, który - przypomnijmy - ma się rozpocząć najwcześniej w drugim kwartale 2017 r. i trwać 2-3 lata.

- Ten pilotaż musi być bardzo dobry, a efekty - naprawdę widoczne. Dlatego będzie nam zależało na tym, aby współpracować z najlepszymi podmiotami, ponieważ jeśli to zepsujemy, politycy nie dadzą nam pieniędzy - tłumaczył Maciej Miłkowski.

Unikajcie jałowych dyskusji

- Nie mówmy tyle o oszczędnościach i cięciach kosztów, ale postrzegajmy integrację opieki zdrowotnej jako długofalowy proces poprawy jakości świadczenia usług dla pacjenta. To on powinien być w centrum zainteresowania - rekomendowała Aparnaa Somanathan, podkreślając przy tym, że opiekę powinno się koordynować "nie po to, aby oszczędzać pieniądze, ale dlatego, że taka opieka jest po prostu lepsza".

Według Axela Heitmuellera, reformując system, łatwo się skupić tylko na zmianach strukturalnych, zapominając o analizowaniu, na ile realne jest ich wdrożenie: - Czasem takie pomysły trudno zrealizować i spowodować jednocześnie zmiany kulturowe. Sam obecnie raczej nie wprowadzam innowacji, a bardziej koncentruję się na zmianie postaw, zachowań ludzkich - tłumaczył.

Sprecyzował, że gdy w Wielkiej Brytanii wprowadzana jest jakaś reforma, to najpierw decydenci zwracają się do lekarzy i innych pracowników systemu ochrony zdrowia, by zmienili swoje postrzeganie, model postępowania. - Trzeba ich do tego zachęcać, wprowadzać instrumenty motywacyjne. To podstawowe wyzwanie - zastrzegał. Podkreślił także stanowczo, że trzeba mieć bardzo jasne cele, wyzwania, by nie tracić zbyt dużo czasu na intelektualne dyskusje o zmianach systemowych.

- Czasami zaczynamy rozwiązywać problem, a potem "zacinamy się" na analizach, debatach politycznych - mówił Heitmueller.

Końcowa konkluzja eksperta brzmiała: - Cel jest potrójny: jakość, bezpieczeństwo i pieniądze. To jest trójkąt współzależności, więc nie możemy skupiać się tylko na jednym elemencie.