Ocena bezpieczeństwa i skuteczności implantacji

Autor: Dr Maciej Chałubiński • • 13 stycznia 2012 10:39

Zawał serca często prowadzi do niewydolności krążenia z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego wynikającego z jego niedotlenienia i martwicy. Ryzyko trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego u chorych z przebytym pełnościennym zawałem zwiększają ograniczenia zastosowania leczenia trombolitycznego oraz opóźnione wykonanie zabiegów stentowania tętnic wieńcowych.

Konwencjonalne sposoby postępowania u chorych po zawale obejmują przede wszystkim farmakoterapię, której celem jest m.in. poprawa wydolności krążenia, kontrola nadciśnienia tętniczego oraz obniżenie poziomu cholesterolu.

Rozwój współczesnej medycyny pozwala na zastosowanie nowoczesnych metod leczenia opartych na regeneracji tych obszarów mięśnia sercowego, które uległy martwicy.

Źródło - mięśnie szkieletowe

Początkowo uważano, że stymulacja nowotworzenia sieci naczyń krwionośnych poprzez podanie progenitorowych komórek naczyniowych pozwoli na lepsze ukrwienie serca, a tym samym umożliwi jego regenerację.

Jednak okazało się, że komórki te bardzo źle się czują w środowisku zwłókniałej tkanki mięśnia sercowego i panującego tam niedotlenienia, jak również nie podlegają procesowi różnicowania, co uniemożliwia wytworzenie odpowiednich tkanek. Stąd strukturę mięśnia sercowego, jego wydolność, a tym samym stan kliniczny chorych poprawiłoby uzupełnienie blizny właściwymi komórkami zdolnymi do jej zastąpienia i odtworzenia prawidłowej tkanki mięśniowej.

Według naukowców z Duke University Medical Center, Durham, USA, taką możliwość daje implantacja autologicznych, czyli pochodzących od tego samego pacjenta, mioblastów.

Dobrym źródłem mioblastów jest sam mięsień sercowy, jednakże niedoskonałe metody izolacji i ekspansji nie pozwalają na ich zastosowanie w klinice.

Dlatego uwagę naukowców skupiły mioblasty rezydujące w mięśniach szkieletowych, które są łatwo dostępne, ich ekspansja w laboratorium na szeroką skalę nie spra wia trudności i - co ważne - wykazują one oporność na hipoksję. Mioblasty z mięśni szkieletowych są obecnie bardzo intensywnie badanymi komórkami macierzystymi.

Celem pracy wykonanej przez amerykańskich naukowców była ocena bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu implantacji mioblastów do mięśnia sercowego u pacjentów z pozawałową niewydolnością krążenia.

Przeprowadzili oni randomizowane badanie MARVEL-1, kontrolowane placebo, polegające na podaniu za pomocą cewnika mioblastów do mięśnia sercowego chorym z niewydolnością krążenia w II, III i IV klasie, z frakcją wyrzutową poniżej 35%.

Trzy grupy pacjentów

Pacjentów podzielono na trzy grupy: pierwszej podano 400 milionów komórek, drugiej 800 milionów; grupa kontrolna dostała placebo. Badanie miało na celu przede wszystkim określenie bezpieczeństwa terapii, a w drugiej kolejności jej skuteczności ocenianej w teście 6-minutowego spaceru (6MWT).

Należy zaznaczyć, że średnia wieku, liczba rewaskularyzacji, jak i nasilenie objawów niewydolności krążenia w grupie chorych włączonych do podania komórek macierzystych były wyższe w porównaniu z grupą placebo.

Pacjentom zakwalifikowanym do badania wykonano biopsję mięśnia uda, z którego pobrano ponad 10 g tkanki, a następnie w warunkach laboratoryjnych wyizolowano mioblasty. Po 16-20 dniach hodowli uzyskano odpowiednią liczbę komórek o żywotności przekraczającej 99% formujących charakterystyczne dla tkanki mięśniowej struktury.

Tak przygotowane komórki przetransportowano następnie do ośrodka kardiologicznego, gdzie dokonano implantacji.

Przed podaniem komórek pacjentom wykonano elektromechaniczne mapowanie mięśnia lewej komory.

Zawiesinę mioblastów implantowano drogą 16 iniekcji o objętości 0,25 ml każda w miejsca objęte zawałem pod kontrolą obrazu. Głębokość iniekcji wynosiła połowę grubości mięśnia lewej komory ocenianej w badaniu ultrasonograficznym.

Epizody tachykardii komorowej

Spośród 330 chorych wstępnie zakwalifikowanych do badania zrandomizowano 23 osoby. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że w ciągu 6 miesięcy od zabiegu w grupie pacjentów, którym podano 400 mln komórek, doszło do 8 zdarzeń niepożądanych, w grupie z dawką 800 mln mioblastów - 7 zdarzeń, podczas gdy w grupie placebo odnotowano 8 zdarzeń niepożądanych.

W żadnej z grup nie stwierdzono przypadków śmiertelnych. Jednak w grupach badanych częściej występowała tachykardia komorowa w porównaniu z grupą z placebo (odpowiednio w zależności od liczby podanych komórek: 3, 4 vs 1). Wśród pacjentów nieleczonych profilaktycznie amiodaronem ponad połowa wymagała zastosowania terapii ICD.

Ponieważ epizody tachykardii komorowej zaobserwowano już u pierwszych 9 pacjentów zakwalifikowanych do badania, kolejnym chorym zaczęto profilaktycznie podawać amiodaron w celu przeciwdziałania wystąpienia powyższych zaburzeń rytmu. Pacjenci przyjmowali amiodaron przez 2-3 tygodnie przed podaniem mioblastów, a następnie przez kolejne 5 tygodni.

Po odstawieniu leku nie obserwowano epizodów tachykardii komorowej.

Należy jednak pamiętać, że profilaktyczne podawanie amiodaronu niesie ze sobą pewne ryzyko - może podnieść próg defibrylacji, utrudniając ewentualną skuteczność terapii ICD.

Ciekawe wnioski

przyniosła ocena skuteczności podania mioblastów. Otóż w grupach, w których podano komórki, zaobserwowano trend poprawy klinicznej.

W następstwie podania 400 milionów komórek i 800 milionów mioblastów doszło bowiem do poprawy wskaźników w teście 6-minutowego spaceru (6MWT odpowiednio: +95,6 ± 47,2 oraz +85,5 ± 82,1 m), co świadczy o poprawie wydolności krążenia, podczas gdy u chorych otrzymujących placebo takiej poprawy nie uzyskano (6MWT: −3,7 ± 86 m).

Autorzy podkreślają, że w grupie z wyższą liczbą podanych mioblastów zaobserwowano bardziej zróżnicowane wyniki. Co więcej, nie wykazano różnic w skuteczności terapii podania dwóch różnych dawek komórek macierzystych. Należy też zaznaczyć, że u trzech pacjentów leczonych mioblastami zaobserwowano pogorszenie niewydolności krążenia.

Autorzy badania nie potrafili wytłumaczyć tego zjawiska. Ich zdaniem, w grę wchodzi możliwa progresja choroby oraz nieefektywne iniekcje mioblastów do mięśnia sercowego.

Metoda daje nadzieję

Naukowcy z Duke University Medical Center wykazali, że u pacjentów z niewydolnością krążenia i kardiomiopatią spowodowaną zawałem mięśnia sercowego implantacja mioblastów w ilości 400 i 800 milionów jest wykonalna, stosunkowo bezpieczna i może prowadzić do uzyskania istotnych korzyści klinicznych.

Dodatkowo wykazali oni, że sposób uzyskiwania mioblastów z mięśni uda i ich ekspansja w warunkach laboratoryjnych, jak również sam zabieg implantacji komórek do mięśnia sercowego drogą przezskórnego cewnikowania są bezpieczne i efektywne.

Tym samym leczenie chorych z niewydolnością krążenia spowodowaną zawałem mięśnia sercowego metodą implantacji autologicznych szkieletowych mioblastów na szeroką skalę jest możliwe i niesie spore nadzieje na poprawienie jakości życia wielu chorych.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum