Objaw przemija, problem zostaje

Autor: Sabina Augustynowicz • • 13 kwietnia 2010 19:38

W Polsce jest niewiele placówek kardiologicznych, które mają wszystkie instrumenty do kompleksowej opieki nad pacjentem z omdleniami

Kiedyś na omdlenia podawano sole trzeźwiące, doprowadzające cierpiącego do stanu przytomności.
Dzisiaj lekarze wiedzą, że trzeba szukać przyczyn, których skutkiem są omdlenia. Trudne ich poszukiwania ujęto w standardy prowadzące do skutecznego leczenia.
Omdlenie jest przemijającą utratą przytomności. Wynika z tymczasowego wstrzymania utlenionej krwi do mózgu z powodu spadku ciśnienia krwi lub zaburzeń pracy serca. Oba czynniki jednocześnie również mogą powodować omdlenia, a ich przyczyny mogą wynikać z wielu powodów.

Statystyka

Omdlenia stanowią przyczynę ok. 5% wszystkich hospitalizacji oraz związane są z 1-3% porad ambulatoryjnych. Jak wykazało badanie Framingam Heart Study, cierpi z ich powodu 3% mężczyzn i 3,5% kobiet pomiędzy 10. a 30. rokiem życia i po siedemdziesiątce.
U ok. 35% osób z uporczywymi omdleniami w ciągu 2 lat dochodzi do nawrotów omdleń. Pacjenci wiele czasu spędzają w szpitalnych oddziałach ratunkowych, wymagają hospitalizacji i opieki psychiatrycznej. 60-65% osób z uporczywymi omdleniami - jak podają amerykańskie statystyki - cierpi na depresję, wynikającą z opóźnienia zdiagnozowania, zwłaszcza, kiedy epizody omdleń, których doświadczają, są częste i głębokie. Nierzadko muszą też rezygnować z pracy lub nie mogą wybrać wymarzonego zawodu. Młody człowiek może zostać np. lekarzem zachowawczym, ale już nie będzie chirurgiem.
Prawidłowa diagnoza jest rzeczą ważną, szczególnie w przypadku omdleń spowodowanych chorobami serca, gdyż dwukrotnie rośnie wówczas ryzyko śmierci.

Rozpoznać mechanizm

Omdlenia stanowią niemały problem społeczny oraz medyczny - lekarzom zajmującym się omdleniami spędzają one sen z powiek i to z powodów nie tylko terapeutycznych, ale także i finansowych.
- Diagnostyka omdleń, choć ciekawa, jest trudna, żmudna i czasochłonna - mówi dr Ewa Szufladowicz, kardiolog, która współtworzyła pracownię diagnostyki omdleń w Klinice Zaburzeń Rytmu Serca w Instytucie Kardiologii w Aninie. - Generuje też koszty, ale bez badań diagnostycznych nie da się usunąć przyczyn tej przypadłości.
Problem polega na tym, że omdlenie nie jest chorobą, a jej objawem. Może mieć podłoże kardiologiczne, ale także neurologiczne (epilepsja, narkolepsja, choroba Parkinsona), endokrynologiczne (hipoglikemia) lub psychiatryczne (kataleksja).
- Dopiero rozpoznanie mechanizmu omdlenia wskaże efektywny sposób jego leczenia, a dokonanie precyzyjnej oceny zagrożenia pacjenta pozwoli określić ryzyko, które w większym stopniu zależy od choroby podstawowej niż mechanizmu leczenia - mówi Ewa Szufladowicz.
Najczęstszą przyczyną omdleń u młodych osób są tzw. omdlenia odruchowe wywołane emocjami czy sytuacją. Stanowią one ok. 60% wszystkich typów omdleń.
- Omdlenia występują często, ale jedynie niewielki odsetek osób z omdleniami poszukuje pomocy lekarskiej - twierdzi prof. Piotr Kułakowski z Kliniki Kardiologii Centrum Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Najczęściej występują omdlenia odruchowe, zwłaszcza u osób młodych. Są to stosunkowo łagodne omdlenia, występujące w powiązaniu z bodźcami.
- Ich przyczyną może być na przykład długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej, reakcja na ból czy pobieranie krwi - wyjaśnia Anna Szufladowicz. Przyczyną może być także zespół nadwrażliwości zatoki tętnicy szyjnej i neuralgie nerwu językowo-gardłowego lub trójdzielnego.
Mogą być one także wynikiem niewydolności autonomicznej. Czasami doprowadzają do nich leki i używki, np.
antydepresanty czy alkohol.
Podstawowym badaniem diagnostycznym, wykonywanym w omdleniach odruchowych, jest test pochyleniowy i masaż zatok tętnic szyjnych.
- Bardzo groźne są jednak omdlenia o podłożu kardiogennym - podkreśla dr Szufladowicz. - Częstość występowania nagłego zgonu u chorych z omdleniami o kardiogennym podłożu wynosi do 24% rocznie.
Do omdleń o podłożu kardiologicznym dochodzi najczęściej u części pacjentów z tachyarytmią i bradyarytmią oraz organicznymi chorobami serca, w tym: wadami zastawkowymi serca, ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego, kardiomiopatią, guzami serca, chorobami osierdzia, anomaliami naczyń wieńcowych i dysfunkcjami sztucznych zastawek.
Omdlenia kardiogenne są drugim, co do częstości, typem omdleń. Powodowane są najczęściej zaburzeniami rytmu serca oraz zmniejszeniem pojemności minutowej serca i przepływu krwi do mózgu.

Drogą wykluczeń

Niekiedy, aby określić podłoże omdleń, pacjent musi być skonsultowany przez endokrynologa, który może rozpoznać hipoglikemię czy choroby nadnerczy, neurologa, który musi wykluczyć na przykład padaczkę czy guz mózgu, psychiatrę, który najczęściej stwierdzi depresję czy nerwicę lękową, które często towarzyszą nawracającym omdleniom, no i kardiologa. Ten ostatni może postawić diagnozę w oparciu o podstawowe badania, ale często powinien diagnostykę pogłębić.
Powinien, ale nie zawsze to czyni.
Scenariusz czasami bywa inny. - Zgłasza się uskarżający się na omdlenie młody człowiek, któremu należałoby w izbie przyjęć zrobić podstawowe badania - mówi dr Szufladowicz. - Omdlenie trwało np. kilka lub kilkanaście sekund i incydent mija. Po kilku takich zdarzeniach i wizytach w placówce medycznej pacjent bywa odsyłany do psychiatry i ma poczucie krzywdy, że lekarz nie dość, że nie jest w stanie zdiagnozować, to jeszcze mu nie wierzy.
Pożyteczne byłoby w takich przypadkach, zamiast odsyłania do psychiatry, pogłębienie diagnostyki i wykonanie: echa serca, testu wysiłkowego, badania Holtera. Ale tu też tkwią pułapki.
Zakładamy pacjentowi Holtera i wynik badania jest prawidłowy. Wskazana jest dalsza diagnostyka i powinien być wykonany test pochyleniowy, a w niektórych przypadkach badanie elektrofizjologiczne.

Tu zaczynają się schody

- Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ETK) wydało w 2009 roku nowe wytyczne, dotyczące diagnozowania i leczenia omdleń - wiemy, jak się poruszać - przekonuje dr Ewa Szufladowicz.
Najistotniejsze w diagnostyce omdleń jest określenie stopnia zagrożenia pacjenta nagłym zgonem, czyli wyselekcjonowanie pacjentów wymagających natychmiastowej hospitalizacji i leczenia. W tej grupie pacjentów występują zarówno omdlenia uciążliwe, ale niegroźne dla życia, jak i takie, które wymagają wszczepienia rozrusznika serca, kardiowertera-defibrylatora, zabiegu ablacji, interwencji na naczyniach wieńcowych czy operacji serca.
U większości pacjentów podstawowy zakres badań pozwala na postawienie właściwego rozpoznania. Jest jednak grupa pacjentów, u których standardowe badania diagnostyczne nie pozwalają stwierdzić przyczyny omdleń.
Stosunkowo niewiele wiadomo, ile osób doświadcza tego typu omdleń. Jak podaje Sekcja Rytmu Serca polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opierając się na szacunkowych danych, utraty przytomności doświadcza 3,5 mln Europejczyków, w tym u ponad jednej trzeciej zostają one niewyjaśnione i nie są prawidłowo zdiagnozowane.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca w związku z tym u osób, u których nie udało się zdiagnozować przyczyn omdleń za pomocą procedur standardowych, a nie można wykluczyć kardiogennego ich pochodzenia, zastosowanie Holtera zdarzeniowego lub wszczepialnego rejestratora zdarzeń (tzw. ILR - implantable loop rekorder).
To pierwsze urządzenie pozwala kontrolować EKG pacjenta w sposób ciągły przez długi okres i dzięki monitoringowi telemedycznemu wychwycić niebezpieczne zdarzenie.
Jak wyjaśnia prof. Kułakowski, wszczepialny rejestrator arytmii to kilkucentymetrowe urządzenie wszczepiane podskórnie, które stale rejestruje kilkudziesięciominutowe okresy EKG, jak w zapisie metodą Holtera. Dzięki ILR możliwe jest rejestrowanie wybranych fragmentów EKG według zaprogramowanych kryteriów lub po rejestracji włączonej przez chorego (np. po omdleniu), co pozwala na korelację objawów (omdlenia) z obrazem EKG.
Krótko mówiąc, pacjent, który jest diagnozowany za pomocą Holtera zdarzeniowego jest całodobowo monitorowany w ośrodku, który ma go pod opieką. Po drugiej stronie jest więc non stop ktoś, kto odczytuje alarmy i jest w stanie interweniować w przypadku zagrożenia.
Czas monitorowania pacjenta w przypadku rejestratora zdarzeń może wynosić nawet do 3 lat.

Leczenie limitowane

Wiadomo już, że wszyscy pacjenci z niewyjaśnionymi omdleniami powinni mieć wykonane EKG, a osoby ze zidentyfikowaną chorobą serca lub zaburzeniami rytmu serca wymagają pilnie dalszych badań diagnostycznych.
Niewiele jest jednak placówek kardiologicznych w Polsce, które mają wszystkie instrumenty do kompleksowej opieki nad pacjentem z omdleniami - od prostej diagnostyki, poprzez test pochyleniowy, badanie elektrofizjologiczne, do możliwości definitywnego leczenia najtrudniejszych przypadków Do ideału więc daleko. Ponadto najlepiej wyposażona pracownia nie przeskoczy problemów finansowania diagnostyki i leczenia.
- Rejestrator jest wszczepiany podskórnie na miesiące, a nawet lata - mówi dr Beata Kłosiewicz-Wąsek, kardiolog z Centrum Kardiologii Allenort w Warszawie.
- Pozwala zdiagnozować, czy chory mdleje z powodu groźnej dla życia arytmii i wymaga ablacji, czy z powodu zaburzeń przewodnictwa i konieczne jest wszczepienie stymulatora serca. Rejestrator zdarzeń jest dostępny w ramach refundacji NFZ, ale w ograniczony sposób, tzn. za zgodą płatnika. Zazwyczaj jest to jedynie zwrot kosztów samego urządzenia (ok. 6 tys. zł), bez uwzględnienia kosztów zabiegu, hospitalizacji pacjenta czy analizy zapisów.
- Jest to bezcenne badanie w przypadkach, gdy pacjent przeszedł przez całą diagnostykę, a nadal cierpi na utraty przytomności - dodaje dr Kłosiewicz- Wąsek. - Holter zdarzeniowy nie jest refundowany przez NFZ. Koszt miesięcznego monitorowania Holterem zdarzeniowym wynosi ponad 1000 złotych miesięcznie.
Test pochyleniowy (TILT test), czyli pionizacyjny, jest robiony w ramach hospitalizacji, ale nie jest osobno wyceniony przez Fundusz.

Hospitalizacja

Problemem jest również niedoszacowanie hospitalizacji z powodu omdleń.
- Ponaddwudniowa hospitalizacja, w której mieszczą się konsultacje, badania i pobyt pacjenta w szpitalu, zgodnie z przewidzianą w JGP procedurą o nazwie "omdlenie i zapaść", wyceniona jest na ok. 1380 złotych - mówi dr Beata Kłosiewicz-Wąsek. - Gdyby chory był diagnozowany w szpitalu przez dwie doby, to hospitalizację wyceniono by na 225 złotych, a to nie pokryłoby już żadnych kosztów.
Dr Kłosiewicz-Wąsek twierdzi, że zgodnie z przepisami, typowa hospitalizacja - podczas której można zrobić np. koronarografię i przedłużyć czas pobytu ze względu na inne badania i konsultacje - jest niemożliwa. Placówka nie otrzymałaby refundacji, bo według wymagań NFZ koronarografia musi być wykonana do dwóch dób.
- Istnieją skuteczne możliwości diagnozowania i leczenia omdleń, ale ich dostępność jest znacznie ograniczona - konkluduje dr Ewa Szufladowicz.
- Żeby je upowszechnić, potrzeba poprawy finansowania i większej liczby specjalistów zainteresowanych tą grupą pacjentów.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum