Nowe leki i wytyczne

Autor: WOK • • 31 stycznia 2013 13:45

Na migotanie przedsionków (AF) cierpi w Polsce ponad 400 tys. osób, a liczba takich pacjentów będzie w przyszłości wzrastać - wskazują specjaliści. Ta epidemiologia ma istotne znaczenie w kontekście skutecznej prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Migotanie przedsionków odpowiada za 25 do 30% przypadków niedokrwiennego udaru mózgu - przypomina dr Maciej Niewada z Katedry i Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego - Szacuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat liczba cierpiących na migotanie przedsionków podwoi się - mówił podczas konferencji "Kardiologia prewencyjna" (Kraków, 16-17 listopada 2012 r.) prof. Zbigniew Kalarus, kierownik Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Europejskie zalecenia

Prof. Kalarus zaznaczył, iż najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ETK) dotyczące diagnostyki i leczenia migotania przedsionków uwzględniają między innymi ważne zmiany w profilaktyce przeciwzakrzepowej, a także w ablacji AF oraz drobne modyfikacje w farmakoterapii.

- Rokowanie pacjentów, którzy doznali udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków, jest istotnie gorsze. Wyższa jest, niestety, także śmiertelność niż u chorych, u których udar mózgu wystąpił z innych przyczyn niż migotanie przedsionków - podkreśla profesor. Zwrócił uwagę, że pacjenci z jakąkolwiek postacią migotania przedsionków - poza m.in. osobami poniżej 65. roku życia z idiopatycznym AF - wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej.

- Przez wiele lat mieliśmy w zasadzie do dyspozycji tylko antagonistów witaminy K - mówił profesor.

- Ograniczenia stosowania tej terapii związane są m.in. z koniecznością kontroli INR (znormalizowany czas protrombinowy). Ponadto leki te wchodzą w interakcje z wieloma innymi preparatami czy artykułami spożywczymi. Jest to więc leczenie dalekie od ideału.

Obecnie, poza antagonistami witaminy K (warfaryna, acenokumarol), lekarze mają do dyspozycji także nowe doustne antykoagulanty, takie jak dabigatran, riwaroksaban i apiksaban. Prof. Kalarus zaznaczył, iż w najnowszych wytycznych ETK stosowanie tych trzech leków jest już równoważne ze stosowaniem warfaryny.

Ważna skala

O najnowszych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących m.in. profilaktyki udaru mózgu u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków mówiła także podczas wspomnianej krakowskiej konferencji prof. Janina Stępińska, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Profesor przypomniała, że od 2010 roku dwukrotnie były wydawane zalecenia ETK dotyczące migotania przedsionków. - Te nowelizacje wynikały m.in. ze zmian w leczeniu przeciwzakrzepowym. Już w wytycznych z 2010 r. decyzje o takiej terapii wysunęły się na pierwszy plan w leczeniu migotania przedsionków, ponieważ stanowią profilaktykę udaru mózgu - powiedziała prof. Janina Stępińska.

Zaznaczyła, że bardzo dużą rolę w wytycznych z 2010 r. przypisano skali CHADS2, służącej do oceny ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków i określania wskazania do leczenia przeciwzakrzepowego.

W najnowszych wytycznych rekomenduje się już stosowanie skali CHA2DS2VASc, uwzględniającej m.in. takie czynniki, jak wiek pacjentów od 65. do 74. roku życia, płeć żeńską i choroby naczyń - jako wskazujące na stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków.

Preferowane, bo bezpieczne

Prof. Stępińska przypomniała, że w kolejnych wytycznych ETK - najpierw na podstawie jednego badania, a później następnych - zaleca się stosowanie trzech nowych doustnych antykoagulantów w niezastawkowym migotaniu przedsionków.

- Leki te są preferowane w wytycznych ETK. Różnią się między sobą m.in. okresem półtrwania, czasem działania - mówiła prof. Stępińska.

- Często pojawia się stwierdzenie, że stosowanie tych leków nie wymaga monitorowania. Warto jednak zwrócić uwagę, że przy terapii nowymi antykoagulantami należy monitorować funkcje nerek, tzn. warto wiedzieć, w jakim stopniu każdy z tych leków jest przez nerki wydalany.

Wytyczne z 2012 roku bardzo wyraźnie identyfikują też grupę niskiego ryzyka i kładą nacisk na bezpieczeństwo pacjenta. Dlatego w skali CHA2DS2VASc osoby poniżej 65.

roku życia, mający samoistne migotanie przedsionków bez żadnej choroby współistniejącej, stanowią grupę pacjentów, którzy nie powinni być leczeni przeciwzakrzepowo.

Jedną z istotnych nowości w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest to, iż nowe doustne antykoagulanty są preferowane przede wszystkim ze względu na bezpieczeństwo leczenia. Badania wykazały, że nowe antykoagulanty zmniejszają ryzyko udarów krwotocznych i krwawień śródmózgowych.

- Należy też zwrócić uwagę na ich szybkie działanie, gdyż efekt terapeutyczny następuje po 2-3 godzinach.

Nowe leki nie wymagają stałego monitorowania INR, wreszcie mają mniej interakcji z innymi lekami - wyliczał podczas konferencji w Krakowie prof. Zbigniew Kalarus.

A jakie są minusy nowych antykoagulantów?

- Niektóre z tych preparatów wykazują zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego.

Także to, że lek trzeba brać dwa razy dziennie, co dla pewnych grup zawodowych może stanowić pewne ograniczenie - stwierdził prof. Kalarus.

Możliwości finansowe

Nowe doustne antykoagulanty nie są refundowane w zakresie prewencji udarów u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków.

- Koszty zastosowania nowych, skutecznych leków przeciwzakrzepowych w leczeniu migotania przedsionków są znaczne, ale uzasadnione klinicznie. Oczywiście budżet nie wytrzyma finansowania takiej terapii u wszystkich ponad 400 tys. osób w Polsce cierpiących na migotanie przedsionków - stwierdza dr Maciej Niewada.

Przyznaje, że jest to poważne zmartwienie dla publicznego płatnika. - Tym bardziej warto korzystać z bardzo nowoczesnych rozwiązań, jakie daje ustawa refundacyjna, takich jak m.in. instrumenty podziału ryzyka. Pozwalają one negocjować z producentami treść porozumień dotyczących efektywnej ceny leku.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum