Nie wyciągam Ręki po jałmużnę

Autor: Sabina Augustynowicz • • 24 maja 2008 20:48

Rozmowa z Piotrem Pobrotynem, dyrektorem Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

- Po ogłoszeniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego okazało się, że największe problemy finansowe i najwyższe długi mają szpitale kliniczne. Czy uważa Pan, że głównym powodem tego stanu rzeczy jest zbyt niska wycena procedur w szpitalach uniwersyteckich?

- Różnicowanie wycen procedur jednostkowych w szpitalach w zależności od poziomu referencyjności pojawiło się jeszcze w czasach działalności kasy chorych i wynikało z rozporządzenia ministra zdrowia w tej sprawie. Takie zróżnicowanie jest w pełni uzasadnione. Szpital kliniczny zatrudnia personel o najwyższych kwalifikacjach.
Jest szpitalem ostatniego ratunku, wykonującym wysokospecjalistyczne procedury, wymagające wyższych nakładów finansowych. Wykonanie owych procedur uzależnione jest od wyposażenia szpitala klinicznego w odpowiednią aparaturę medyczną. Utrzymanie takiego szpitala siłą rzeczy różni się od utrzymania szpitala np. czteroprofilowego, który wykonuje podstawowe procedury.
Mając na względzie misję szpitala, którym jesteśmy, czyli realizację trzech celów: leczenia, procesu dydaktyki i nauki, trzeba pamiętać, że kształcenie lekarzy również kosztuje. Podczas praktyk zużywa się m.in. więcej chociażby sprzętu jednorazowego.
Narodowy Fundusz Zdrowia ma zapewne inne zdanie na ten temat.
Z jego punktu widzenia, procedura medyczna to leczenie jednostki chorobowej, która ma swoją wycenę.
Nie starczyło argumentów, by znaleźć np. uzasadnienie dla dofinansowania działalności klinik, związanych z dydaktyką i nauką.
A przecież w Europie i na świecie częste są rozwiązania systemowe, gdzie szpitale uniwersyteckie, szpitale kliniczne mają dodatkowe zasilanie budżetowe. Oddzielnie są finansowane świadczenia medyczne, a osobno zadania wynikające z funkcji dydaktycznych szpitali uniwersyteckich.

- Niedoszacowanie procedur nie jest jednak jedyną przyczyną tak poważnych problemów finansowych szpitali klinicznych...

- Oczywiście, że nie.
Problem generowania długów jest problemem złożonym. Na pewno bardzo ważny jest łączny budżet szpitala: im ten budżet jest wyższy, tym koszt jednostkowy procedury jest mniejszy. Spada bowiem udział kosztu stałego w cenie świadczenia jednostkowego, za który płaci Fundusz.
Wtedy nasz udział w utrzymaniu administracji, gotowości, budynków, maleje wraz z każdym dodatkowym pacjentem.
Życie i historyczne zaszłości utrudniają jednak realizację takiego budżetowego scenariusza.
Szpital dwa lata z rzędu nie podpisał w terminie kontraktu z NFZ. Propozycje Funduszu były tak szacowane, że gwarantowały wykorzystanie jedynie 65% potencjału szpitala. Wysoki udział kosztów stałych nie pozwoliłby na zbilansowanie się szpitala. Osiągnęliśmy konsensus. Mamy kontrakt gwarantujący wykorzystanie ok. 70% możliwości szpitala.
W przypadku skutecznej realizacji dalszych działań re strukturyzacyjnych, stwarza to możliwość przekroczenia progu rentowności.
Warto tu dodać, że w różnych specjalnościach różne są wyceny procedur.
Są takie, jak np. kardiologia, w których wycena NFZ pokrywa koszty i wystarcza na prawidłowe funkcjonowanie, ale wyraźnie niedoszacowane są np. procedury internistyczne, laryngologiczne.
Dwa lata temu przy NFZ działał zespół zajmujący się oceną racjonalności wyceny procedur w ginekologii i położnictwie.
Liczę na powrót do tych praktyk.

- Ale przyzna Pan, że tak naprawdę od niedawna dyrektorzy szpitali zaczęli przyglądać się finansom.

- Bo przeszliśmy od administrowania do zarządzania. I może to jest ten moment, w którym warto się zastanowić, czy jakości zarządzania nie można poprawić poprzez zmianę statusu prawnego i przekształcenie szpitala chociażby w spółkę akcyjną, która wymusza na zarządzającym ściśle określone zachowania, wynikające z ewentualnych strat finansowych, konieczności zgłaszania pewnych procedur upadłościowych bardzo łatwemu systemowi nadzoru i wglądu w taki podmiot przez właściciela.
Trzeba tylko pamiętać, że zarządzanie to ludzie, a ludzie - to rynek i to, co system ochrony zdrowia na tym rynku proponuje najlepszym. Mamy "ustawę kominową" i pewien pułap możliwości finansowych, przy którym można liczyć głównie i jedynie na fascynatów...

- Wielu decydentów doszukuje się przyczyn zadłużenia szpitali nie w wycenach czy niedoszacowaniu procedur, ale właśnie w nieracjonalnym zarządzaniu.

- I niejednokrotnie mają rację. Zarządzanie jest kluczem do wszystkiego - do dobrego i do złego bytu szpitala. Każdy z nas, w miarę nabywanych doświadczeń, zaczyna wdrażać inne, bardziej nowoczesne, finezyjne narzędzia.

- Wiadomo, że znajdą się Państwo w grupie tych szpitali klinicznych, które z budżetu pożyczkę dostaną, ale tak jak powiedział minister Religa, nie będzie to darowizna, a pomoc udzielona pod warunkiem przygotowania planu restrukturyzacji.

- Ja nie wyciągam ręki po jałmużnę.
Nigdy nie powiedziałem: dajcie mojemu szpitalowi pieniądze. Powiedziałem, że jest jedno kluczowe, tajemnicze słowo: poręczenie. Uruchomiłoby ono mechanizm zrolowania długu krótko- na dług długoterminowy. Oczywiście, są także możliwości umorzeń. Państwo może pomóc. Umarzalny może być ZUS po stronie pracodawcy wraz z odsetkami z tego tytułu. Być może również odsetki należne Urzędowi Skarbowemu. W naszym przypadku jest to kwota ponad 40 milionów złotych, które pociągają za sobą znaczne koszty obsługi zadłużenia. Powstaje efekt śnieżnej kuli. W grę wchodzą dziesiątki milionów złotych, bo z tych 186 milionów szpitalnego długu dziesiątki milionów stanowią odsetki.
Z naszej strony przygotowaliśmy program restrukturyzacji, który uzyskał pozytywną opinię rady społecznej i władz Uczelni. Ten program można oczywiście modyfikować, rozbudowywać w zależności od sytuacji.
Program przewiduje operacyjne kierunki zmian, łączenie komórek organizacyjnych i dalsze ograniczenie zatrudnienia adekwatne do zadań, które szpital realizuje. Dzięki oddawanemu obecnie do użytku Centrum Klinicznemu Akademii Medycznej chcemy również doprowadzić do tego, aby ten szpital funkcjonował w jednym kompleksie, co znacząco ograniczy koszty.
Poprzez zmiany organizacyjne poprawiamy sprawność obsługi pacjenta, który np. nie powinien być przyjmowany w poniedziałek i operowany dopiero w piątek.
Jaki jest koszt hotelowy? Jeżeli ma być operowany w poniedziałek o godz. 9.00 powinien być przyjęty o godz. 6.00.
Wprowadzamy wreszcie określone ogólne zasady, obowiązujące na wszystkich stanowiskach szpitalnych. Pierwsza zasada: to, co robisz, rób skutecznie i sprzedaj skutecznie. Druga zasada: szukaj alternatywnych źródeł przychodu, np. rozszerzaj badania kliniczne, umowy z innymi zakładami. Może o medycynę pracy, a może o badania laboratoryjne.
Niwelujmy koszty. Nie ma ucieczki od outsourcingu, aczkolwiek nie we wszystkich usługach. Zdecydowaliśmy się np. na pozostawienie kuchni w szpitalu.
Mieliśmy cztery i połączyliśmy je w jedną.
Udało się obniżyć koszt diety poniżej 10 złotych, podczas gdy na rynku najtańsza dieta kosztuje 16 złotych. To nam się opłaca. Kuchnia może jeszcze dodatkowo zarobić, sprzedając 500 czy 1000 diet innym szpitalom. Takie mamy zdolności produkcyjne. Zaczynamy już uczestniczyć w przetargach.
Rozpoczęliśmy trudny proces łączenia klinik. Likwidujemy część komórek organizacyjnych. Wprowadzamy ograniczenia w swobodzie zlecania wszystkiego i zamawiania wszystkiego. Ten obszar zarządzania musi być poprawiony, aby osiągnąć lepsze wyniki finansowe.

- Czy jakieś pomysły na zarządzanie przeniósł Pan z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu, w którym był Pan zastępcą dyrektora?

- Jestem uczniem Pana Profesora Wojciecha Witkiewicza. Osiem lat uczyłem się od Profesora zarządzania dużym szpitalem, analizowania sytuacji na podstawie historycznych danych, budżetowania i controllingu, a także podejścia do outsourcingu. Nie da się jednak przenieść wszystkiego na grunt ASK. Szpital, w którym wcześniej pracowałem, to zintegrowana placówka pod jednym dachem. Akademicki Szpital Kliniczny to 10 lokalizacji w mieście, 35 oddziałów w 23 klinikach i 48 poradni.
Tutaj problemem jest logistyka: jak zabezpieczyć posiłki, jak zapewnić dostawę leków czy sprzętu w terminie, działalność magazynów, odbiór odpadów medycznych, czy jak transportować pacjentów pomiędzy klinikami na konsultacje.
W szpitalu zintegrowanym pacjent z czwartego piętra schodzi na drugie z pielęgniarką czy z transportem wewnętrznym i nie stanowi to problemu. W moim szpitalu, jeżeli chirurg naczyniowy ma skonsultować pacjentkę z ginekologii, trzeba z ul. Dyrekcyjnej zawieźć ją na ul. Poniatowskiego. Albo lekarza na Dyrekcyjną.
Należy dodać, że szpital kliniczny w swojej bieżącej działalności musi uwzględniać również statutowe zadania akademii medycznej. To wszystko wymaga jednak innego podejścia do zarządzania.
W moim poprzednim miejscu pracy obowiązywał również inny system komunikowania się ze związkami zawodowymi.
W ASK mamy 10 związków i na konsultacje w sprawach wymagających ich opinii potrzebujemy znacznie więcej czasu, choć staramy się go maksymalnie skracać. Bo sytuacja po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego tak naprawdę niezbędny czas nam zabrała. Musimy sprintem osiągnąć wynik finansowy grubo dodatni, a przynajmniej te kilkaset tysięcy złotych miesięcznie, aby pokazać, że będziemy mogli obsługiwać kredyt, o który czynimy starania. Działania restrukturyzacyjne musimy więc przyspieszać.

- Zarządza Pan dużym szpitalem klinicznym i współpracuje na co dzień z grupą profesorów. Są to na ogół indywidualności.
Jak Panu udaje się pogodzić trudne sprawy zarządzania zadłużonym szpitalem ze współpracą z tak wyrazistymi osobowościami?

- Jestem w szczęśliwej sytuacji, bo jestem osobą z zewnątrz, spoza środowiska Akademii Medycznej. Przez trzy miesiące robiłem analizy, ludzie uczyli się mnie, a ja uczyłem się szpitala i kontaktu z nowym otoczeniem.
Nie zawsze jednak i nie wszystkim udaje się wytłumaczyć, iż, pomimo ścisłych związków szpitala klinicznego z Akademią Medyczną, pracodawcą pracowników ASK, również tych, których zatrudnia Akademia, jest dyrektor szpitala, co wynika z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Zdarzają się więc próby omijania dyrektora szpitala i poszukiwania rozwiązań problemów szpitalnych bezpośrednio u rektora. Ale dyrektor musi pamiętać, że szpital kliniczny to miejsce skumulowania establishmentu, ludzi o wyjątkowej inteligencji i o wyjątkowym spojrzeniu na medycynę.

- Jakie możliwości wsparcia szpitala ma Akademia Medyczna jako organ założycielski?

- Akademia Medyczna sama w sobie nie ma narzędzi finansowych, które skutecznie rozwiązałyby problem zadłużenia.

- Ale podobno Senat AM we Wrocławiu złożył propozycję poręczenia kredytu długoterminowego pod zastaw hipoteczny?

- Rzeczywiście jest taka wstępna deklaracja. Ostateczna uchwała ma być podjęta w zależności od uzyskanej przez szpital pomocy systemowej. Problem jest trudny, bo majątek Akademii jest ograniczony, a my mówimy o gigantycznych pieniądzach. Ponadto, nie wystarczy wola Senatu Akademii Medycznej. Potrzebna jest jeszcze zgoda ministra Skarbu Państwa na poręczenie. No i czy znajdzie się bank, który będzie zainteresowany budynkami szpitalnymi.

- Wspomniał Pan o przekształcaniu szpitali w spółki prawa handlowego. To byłby dobry kierunek zmian w funkcjonowaniu placówek akademickich?

- Im bardziej efektywna dla zarządzania jest forma prawna, tym lepiej. Wydaje mi się, że najbardziej transparentną formą działalności na dzisiaj byłaby wspomniana już spółka akcyjna. Jest wiele tego przykładów w świecie. Jestem jednak zwolennikiem prostej struktury kapitałowej, np. 51% kapitału akcyjnego miałaby Akademia i 49% Ministerstwo, przy nadzorze właścicielskim z obu stron.
Mimo że opowiadam się za regułami gry w zarządzaniu, wynikającymi z kodeksu spółek handlowych, uważam, że są jednak takie zadania, których nie należy poddawać wyłącznie prawom ekonomii. Chodzi o zadania społeczne wartości najwyższej, jaką jest troska o życie i zdrowie ludzkie.
Myślę, że przy dobrej woli, dałoby się to pogodzić.

- Czyli nie ma Pan poczucia, że podjął się straceńczej misji?

- To jest trudne zadanie, prawie awykonalne, a zarazem szczególne wyzwanie i dlatego warto przyjść tutaj i pracować.
Można postawić szpital na nogi dużym nakładem pracy, przy odpowiednim, powiedzmy, pomyśle i bezwzględnym zaangażowaniu władz Uczelni. Ono na szczęście jest. Władze Uczelni chcą pomagać szpitalom klinicznym. Rektor AM we Wrocławiu, prof. dr hab. Ryszard Andrzejak, powołał dział nadzoru nad szpitalami. Na podstawie informacji uzyskanych z tego działu, rektor podjął odpowiednie decyzje personalne.
Jeden z wrocławskich szpitali klinicznych ma od trzech lat dyrektora, który realizuje bardzo racjonalną politykę zarządczą. Jego szpital już się zbilansował operacyjnie. Nam udało się to również w ciągu ostatnich miesięcy, przy ręcznym sterowaniu. Wprowadzamy system zarządzania, który utrwali ten efekt.
Myślę więc, że i my mamy szansę.

PIOTR POBROTYN - z wykształcenia ginekolog i położnik z I stopniem specjalizacji; pełni funkcję dyrektora naczelnego Akademickiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza- Radeckiego we Wrocławiu od kwietnia 2006 roku.
Szlify w zarządzaniu placówką medyczną zdobywał w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, gdzie zaczynał jako główny specjalista ds. przekształceń i marketingu, by ostatecznie zostać dyrektorem ds. medycznych i marketingu.
Obecnie nie tylko zarządza ASK we Wrocławiu. Jest również współwłaścicielem spółki stomatologicznej, którą prowadzi razem z żoną. Sztuki zarządzania uczył się m.in. w Wyższej Szkole Zarządzania i Finansów we Wrocławiu, Akademii Ekonomicznej, gdzie ukończył magisterskie studia uzupełniające w systemie MBA. Ma za sobą także Studia Podyplomowe Akademii Medycznej "Menedżer w opiece zdrowotnej". Posiada certyfikat audytora wewnętrznego ISO.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum