Nie leczmy w ciemno

Autor: Piotr Wróbel • • 13 kwietnia 2010 19:40

Chemioterapia niestandardowa - wybór tych procedur budzi coraz więcej wątpliwości, czyli spór o "dyskusyjną skuteczność" niektórych leków

Prof. Jacek Jassem

Dostępność tzw. chemioterapii niestandardowych i ich skuteczność budzą ostatnio wielkie emocje. Na tyle duże, że wielu specjalistów uznawanych za autorytety w dziedzinie onkologii klinicznej zdecydowało się publicznie zabrać głos na ten temat. Najwięcej dyskusji wzbudza efektywność wspomnianych terapii, kryteria ich finansowania oraz istnienie - jak ujmują to stowarzyszenia pacjenckie - białych plam na mapie ilustrującej zakres takiego leczenia w regionach.
Szeroko o dostępności chemioterapii niestandardowych już pisaliśmy w wydaniu Rynku Zdrowia z października 2009 r. Teraz publikujemy dane dotyczące całego minionego roku. Choć wymowa tych liczb nie jest jednoznaczna, bo trzeba pamiętać o migracjach pacjentów leczących się w ośrodkach akademickich, w niektórych regionach dostępność chemioterapii niestandardowych rzeczywiście wydaje się być mniejsza. Ale nie tylko z tego powodu niestandardowe terapie w onkologii są przedmiotem negatywnych ocen.

Wskazać grupę chorych

Jak mówiła podczas styczniowej regionalnej konferencji Rynku Zdrowia w Gdańsku doc. Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz, konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej, do tzw. chemioterapii niestandardowej zostały przypisane zarówno terapie uznawane za standardowe w innych krajach, jak i te stosowane w nowotworach sierocych, również bardzo drogie terapie prowadzone przy użyciu nowych cząsteczek. Pochłaniają one ogrom pieniędzy, bo nie nie znamy czynników predykcyjnych.
- Musimy np. leczyć sorafenibem kilkudziesięciu chorych z rakiem wątroby, bo nie umiemy wskazać tej grupy chorych, która rzeczywiście odniesie największą korzyść - przekazywała konsultant.
W wielu wypadkach koszt prowadzenia chemioterapii nowoczesnymi preparatami to wydatek rzędu 60, 80 i 100 tys. zł. - Dlatego jesteśmy odpowiedzialni za bardzo rozważne wydawanie tych pieniędzy, a jednocześnie wszystkie nasze działania muszą być transparentne i przeźroczyste - dopomina się doc.
Wełnicka-Jaśkiewicz.

Co poza koszykiem?

Stale zatem powraca temat różnego podejścia zarówno płatnika, jak i konsultantów wojewódzkich do rekomendacji udzielanych innowacyjnym lekom onkologicznym przez Agencję Oceny Technologii Medycznych, jak i temat polityki resortu wobec leczenia niestandardowego w onkologii.
Są województwa, w których dyrektorzy oddziałów NFZ z reguły nie wydają zgód na prowadzenie chemioterapii niestandardowej lekami, które nie uzyskały pozytywnej rekomendacji.
Są i takie, gdzie lekarze, znając stanowisko konsultanta, nie występują o zgodę na leczenie niektórymi nowymi cząsteczkami, o których Rada Konsultacyjna AOTM wypowiedziała się negatywnie.
- Nie zdarzyło się, aby Fundusz nie zgodził się na leczenie niestandardowe, jeśli wniosek zaopiniowałem pozytywie - stwierdzał dr n. med. Jerzy Załuski , zastępca dyrektora ds. lecznictwa w Wielkopolskim Centrum Onkologii i konsultant wojewódzki w dziedzinie onkologii klinicznej.
Dodał natomiast: - Nie docierają do mnie nowe wnioski dotyczące rozpoczęcia leczenia u chorych lekami, które nie uzyskały pozytywnej rekomendacji AOTM.
Nie leczymy niestandardowo raka nerki, w naszym obszarze zainteresowania jest głównie rak piersi i rak jelita grubego.

Mówmy prawdę

Zdaniem prof. Jacka Jassema, kierownika Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie radioterapii onkologicznej, produkt o nazwie chemioterapia niestandardowa należy zlikwidować, zastępując go czytelną listą procedur. Te spośród tzw. niestandardowych leków, które rzeczywiście są wartościowe, powinny być finansowane, a pozostałe należy umieścić poza koszykiem.
Podczas styczniowej konferencji Rynku Zdrowia w Gdańsku profesor Jassem także apelował o stworzenie jasnych procedur wskazywania terapii zasługujących na finansowanie: - To musi być transparentny mechanizm umożliwiający pracę ekspertom, a nie populistyczna, chaotyczna dyskusja, w której biorą udział popularne media, nie informując, jaka jest rzeczywista skuteczność tych leków.
W opinii profesora, a mówił o tym już rok wcześniej, również podczas naszej regionalnej konferencji w Gdańsku, brak jednoznacznego określenia przez regulatora, które leki są finansowane w ramach tzw. chemioterapii niestandardowych, a które nie, stwarza ogromne napięcia i rozbudza niepotrzebne nadzieje u chorych: - Wielu z nich uważa, że ma szansę na wyleczenie, a prawda jest przecież inna. To są leki stosowane w końcowych stadiach choroby, które w najlepszym wypadku przedłużają życie o miesiące.

Pytanie o dostępność

Prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej, proponuje, by w onkologii stworzyć rejestr podobny do tego, jaki funkcjonuje w reumatologii. Według zasad funkcjonowania tego rozwiązania, bez włączenia pacjenta do rejestru nie można mu podać drogiego leku. A włączenie chorego jest możliwe tylko wtedy, gdy spełnia ściśle określone kryteria.
- Chodzi o to, by w sposób mądry, racjonalny, sprawiedliwy i przejrzysty włączać do finansowania to, co jest wartościowe - zwykł tłumaczyć profesor Krzakowski. Pytany przez dziennikarzy medycznych o "białe plamy" w dostępie do chemioterapii niestandardowych niezmiennie podkreśla, że nie zgadza się z opinią, iż Polska jest krajem o bardzo złej dostępności nowych metod leczenia chorób nowotworowych. Według profesora, problemem jest nierówny dostęp do leczenia, którego nie można tłumaczyć tylko niedoborami finansowymi.
- Uważam, że problem nierównej dostępności wspomnianych metod leczenia wynika m.in. z terytorialnych różnic związanych z niejednakowym potencjałem ekonomicznym województw oraz możliwościami ośrodków onkologicznych - mówił nam niedawno.

Propozycja: jednak programy

Zdaniem konsultanta krajowego, najlepszym sposobem na zniwelowanie tych nierówności są programy terapeutyczne: - Wtedy, po pierwsze, są na to zagwarantowane pieniądze. Po drugie do leczenia są kwalifikowani pacjenci według jasno określonych kryteriów. Po trzecie są określone warunki realizacji tych świadczeń, które uniemożliwiają dowolność w kierowaniu pacjentów do drogiego leczenia.
Jak stwierdza prof. Maciej Krzakowski, obecna formuła wnioskowania o finansowanie niestandardowego leczenia nie jest optymalna i już teraz można rozważać wprowadzenie modyfikacji w celu usprawnienia trybu uzyskiwania zgody. - Niemniej jednak konieczne jest w wielu przypadkach przedstawienie uzasadnienia zamiaru zastosowania leczenia niestandardowego, ponieważ część wniosków, a wiem to z doświadczenia, nie dotyczy właściwego zastosowania - zaznacza konsultant krajowy.
Pewną nadzieję na rozstrzyganie o skuteczności leków stosowanych w tzw. chemioterapii niestandardowej wiązano z wydawaniem rekomendacji przez AOTM.
Pojawia się jednak pytanie, jaką politykę przyjmie resort wobec tych rekomendacji lub w sytuacji ich braku.

Kiedy akceptacja

Reguły dotyczące postępowania w przypadku kontynuacji leczenia niestandardowego u pacjentów onkologicznych oraz zasady wydawania nowych zgód na leczenie w ramach chemioterapii niestandardowych zostały zawarte w stanowisku resortu przesłanym do Centrali NFZ w odpowiedzi na pytania zadane przez prezesa Funduszu Jacka Paszkiewicza.
Resort powołuje się na rozporządzenie ministra zdrowia z 11 stycznia 2010 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych.

I tak:

  • Akceptacja finansowania świadczenia w programie chemioterapii niestandardowej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ następuje po spełnieniu warunków zawartych w rekomendacji prezesa AOTM (może to być m.in. warunek obniżenia ceny przez producenta leku - przyp. red.).
  • W przypadku braku rekomendacji dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może udzielić warunkowej akceptacji na finansowanie chemioterapii niestandardowej.
  • Warunkowa akceptacja może być udzielana do momentu wydania rekomendacji przez AOTM.

Jak przekazało ministerstwo:

  • Na zasadzie traktowania uprzednio przyznanego leczenia jako praw nabytych pacjentów, chorzy, u których płatnik finansował już leczenie danym lekiem, zachowują prawo do kontynuacji terapii, pomimo negatywnej rekomendacji prezesa AOTM, pod warunkiem potwierdzenia pozytywnej odpowiedzi na leczenie.
  • Istnieje kategoria produktów leczniczych stosowanych w ramach chemioterapii niestandardowych, co do których z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że uzyskają negatywną rekomendację; po ewentualnym otrzymaniu rekomendacji negatywnej przez określony produkt, pacjenci, którym jest on już podawany, też zachowają prawo do kontynuacji leczenia, pod warunkiem pozytywnej odpowiedzi na podawany lek.

Droga przez furtkę

Czy ministerialne rozporządzenie wychodzi naprzeciw oczekiwaniom medycznych autorytetów w dziedzinie onkologii klinicznej? Raczej nie. Jak wynika bowiem z tych wytycznych dla płatnika, może (a pod presją musi) nadal wydawać nowe zgody na chemioterapię niestandardową dotyczącą leków bez rekomendacji AOTM, a takie będą się wciąż pojawiać.
Nadal więc istnieje furtka uzasadniająca wydawane pieniędzy na leki o "dyskusyjnej skuteczności".

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum