Narzekanie nic nie daje

Autor: Edyta Grabowska-Woźniak • • 11 maja 2010 10:34

Rozmowa z prof. Witoldem Tłustochowiczem, krajowym konsultantem w dziedzinie reumatologii.

- Jak konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii ocenia stan swojej dziedziny w 2010 roku?

- Z obowiązku krytycznie, ale z dużą dozą optymizmu na przyszłość. Takie podejście umożliwia diagnozę problemów, co pozwoli je rozwiązać dostępnymi środkami. Taką filozofię stosuję, lecząc swoich pacjentów i pracując jako krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii. Ostatnie miesiące - dla mnie bardzo pracowite - potwierdzają, że taka postawa jest słuszna. Udało się wprowadzić wiele pozytywnych, systemowych zmian w reumatologii, co - mam nadzieję - już niebawem odczują pacjenci jako lepszy i łatwiejszy dostęp do leczenia chorób reumatycznych.

- Mówimy oczywiście o nowych programach terapeutycznych, które w styczniu 2010 roku stały się świadczeniami gwarantowanymi - finansowanymi przez NFZ i dostępnymi dla pacjenta bezpłatnie.

- Rzeczywiście, ostatnie zmiany - dodanie do koszyka świadczeń gwarantowanych w reumatologii nowych produktów - są najważniejsze, bo rzetelne informacje o nowych możliwościach leczenia pacjentów z chorobami reumatycznymi powinny jak najszybciej dotrzeć do jak największej liczby polskich reumatologów.

Jednym z podstawowych problemów w polskiej ochronie zdrowia - nie tylko w reumatologii - jest brak dobrego przepływu informacji o możliwościach, jakie mają lekarze i pacjenci. Do reumatologów z mniejszych ośrodków nie docierają na bieżąco informacje o zmianach systemowych. W efekcie lekarze często nie wiedzą, jakie w ogóle mają możliwości leczenia. Skuteczne informowanie środowiska reumatologów o zachodzących na bieżąco zmianach systemowych w naszej dziedzinie medycyny to jedno z zadań, które sobie postawiłem jako konsultant krajowy.

- Jakie zatem nowe możliwości leczenia pacjentów z chorobami reumatycznymi zyskali lekarze w 2010 roku?

- Zrobiliśmy pierwszy ważny krok ku reumatologii uprawianej w ambulatorium, a nie w szpitalu, bo tak z pewnością należy odbierać wprowadzenie do finansowania przez NFZ pierwszego ambulatoryjnego programu leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) metotreksatem podawanym podskórnie. Wbrew obiegowym opiniom, reumatologia nie zajmuje się głównie seniorami z chorobami zwyrodnieniowymi. Reumatolodzy leczą przede wszystkim ludzi młodych i pacjentów w tzw. wieku produkcyjnym, którzy cierpią na przewlekłe zapalenia stawów i układowe schorzenia tkanki łącznej.

Naszym sukcesem jest umożliwienie młodemu człowiekowi prowadzenia normalnego aktywnego życia, mimo choroby, z którą będzie się zmagać do końca życia. Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu leków, zatem - wyłączając oczywiście ostre przypadki - pacjent nie powinien trafiać do szpitala, ale właśnie do ambulatorium. Podanie leku nie musi się odbywać w szpitalu, bo generuje niepotrzebne koszty i jest mało komfortowe dla pacjenta.

- Większość pacjentów z RZS powinna być - pana zdaniem - leczona w warunkach ambulatoryjnych?

- Oczywiście. Podstawowym standardem w leczeniu RZS jest przyjmowanie metotreksatu w formie tabletek w dawce do 25 mg tygodniowo. Podkreślam rolę dawkowania, ponieważ niższe dawki preparatu, ordynowane przez lekarzy przez wiele lat, nie przynoszą odpowiednich efektów terapeutycznych. Na szczęście dla pacjentów i płatnika lek jest tani, więc nie ma barier finansowych w dostępie do leczenia.

W ramach nowego ambulatoryjnego programu leczenia RZS pacjent, który z powodu nadwrażliwości czy uciążliwych skutków ubocznych nie może przyjmować metotreksatu w formie doustnej, otrzyma ten sam lek w ambulatorium w formie podskórnej iniekcji. Preparat w formie zastrzyku jest droższy niż jego doustny odpowiednik, mimo że po negocjacjach cenowych producent obniżył cenę o połowę, dlatego NFZ finansuje go w formie programu terapeutycznego realizowanego w ambulatorium.

Podobnie jak w przypadku innych programów terapeutycznych leczenia RZS i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), również pacjenci leczeni ambulatoryjnie w ramach nowego programu będą podlegali ewidencji, co pozwoli na dalsze gromadzenie wiarygodnych danych dotyczących leczenia pacjentów ze schorzeniami reumatycznymi.

- Na jakie leczenie mogą liczyć pacjenci, którzy nie odpowiadają na metotreksat lub nie mogą go stosować ze względu na skutki uboczne?

- Kolejnym preparatem dostępnym dla pacjentów również w ramach programu terapeutycznego finansowanego przez NFZ jest leflunomid. Mam nadzieję, że dzięki realnemu podejściu producenta do naszych możliwości refundacji lek ten trafi do aptek i będzie dostępny za opłatą ryczałtową. Jeśli ten preparat okazuje się nieskuteczny lub niemożliwy do stosowania ze względu na działania niepożądane, wówczas pacjent może zostać zakwalifikowany do leczenia lekami biologicznymi.

Terapie biologiczne w reumatologii budzą wiele nadziei szczególnie wśród pacjentów, którym standardowe leczenie nie pomogło. Na wyobraźnię działa również fakt, że leki biologiczne są kosztowne, mimo że i tak ich producenci w ostatnich miesiącach znacznie obniżyli ceny. Pacjent, który na medycynie i lekach znać się nie musi, myśli, że jak coś jest drogie, to na pewno mi pomoże. Tymczasem leki te - jak wykazały badania - są istotnie skuteczne średnio u co piątego pacjenta, a podawane w połączeniu z metotreksatem działają skutecznie na co drugiego chorego. Sztuką jest zatem odpowiedni dobór pacjentów - do leczenia trzeba zakwalifikować tych, na których leki biologiczne rzeczywiście zadziałają i systematycznie monitorować skuteczność terapii.

W ramach terapeutycznych programów zdrowotnych NFZ finansuje kilka leków biologicznych o równoważnym działaniu. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami, leczenie powinno się rozpoczynać od leku najtańszego, który zostanie wyznaczony przez ministra zdrowia jako tzw. terapia inicjująca. Minister zdrowia wyznacza terapię inicjującą raz na pół roku po negocjacjach cenowych. Obecnie terapią inicjującą w leczeniu biologicznym RZS, MIZS oraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) jest etanercept. Od tego preparatu lekarze powinni rozpoczynać leczenie biologiczne pacjentów. Oczywiście jeśli chory ze względów medycznych nie może stosować tego leku, po spełnieniu określonych warunków - m.in. pozytywnej opinii Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych - leczenie może być kontynuowane innym preparatem.

- Wspomniał pan o leczeniu biologicznym zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

- Rzeczywiście, wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych programu leczenia biologicznego dla nowej grupy pacjentów cierpiących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to duży sukces. Do tej pory ta grupa pacjentów - głównie młodzi mężczyźni prowadzący aktywne życie zawodowe - byli w dużo gorszej sytuacji niż pacjenci z RZS i MIZS, bo nie było programu terapeutycznego dedykowanego leczeniu ich schorzenia.

Podobnie jak w przypadku pacjentów z RZS i MIZS, również pacjenci z ZZSK są kwalifikowani do leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny - grupę specjalistów reumatologów, która ocenia merytorycznie wniosek o leczenie wypełniony przez lekarza prowadzącego. Dzięki prostemu narzędziu informatycznemu kwalifikacja przebiega szybko, a dane liczbowe dotyczące pacjentów leczonych biologicznie mogę sprawdzić w każdej chwili na stronie internetowej www.ewidencjarzs.pl.

- Dla Zespołu Koordynacyjnego kwalifikowany do leczenia pacjent jest anonimowy?

- Zespół zna tylko PESEL pacjenta, więc rzeczywiście można uznać, że dokonujemy kwalifikacji anonimowo. Dzięki temu proces jest w pełni transparentny i opiera się wyłącznie na analizie danych medycznych. Z perspektywy rocznej już działalności oceniam taką praktykę bardzo dobrze. Zespół Koordynacyjny ma również możliwość szybkiego reagowania na sytuacje nietypowe, wymykające się standardowym opisom programów terapeutycznych.

Rejestr pacjentów jest narzędziem skutecznym, ale wymagającym systematycznego udoskonalania i dostosowywania do zmieniających się potrzeb pacjentów. Zespół Koordynacyjny to grupa specjalistów, która dokonując na bieżąco kwalifikacji pacjentów do leczenia, jednocześnie tworzy standardy postępowania i skutecznego leczenia chorób reumatycznych. Sam rejestr oceniam jako skuteczne narzędzie dla innych dziedzin medycyny wykorzystujących w leczeniu drogie technologie lekowe, a także źródło informacji o charakterze epidemiologicznym, które są niezbędne w projektowaniu przyszłych optymalnych rozwiązań dla pacjentów z chorobami reumatycznymi.

- Wróćmy zatem do początku - czy polscy pacjenci są szybko i trafnie diagnozowani?

- Niestety, nie i jest to ogromny problem, ponieważ skuteczność leczenia chorób reumatycznych jest uwarunkowana szybką diagnozą. Terapie są skuteczne, jeśli rozpoczną się w ciągu pierwszych trzech miesięcy trwania choroby. Później jest już coraz trudniej. Dlatego tak ważna jest rola lekarzy rodzinnych i lekarzy reumatologów pracujących w mniejszych ośrodkach i poradniach, ponieważ od ich pracy zależy, czy pacjent będzie leczony skutecznie.

Wspominałem na początku naszej rozmowy o konieczności skutecznego przekazywania informacji o zmianach zachodzących w reumatologii. Dotarcie z kompleksową informacją do lekarzy rodzinnych i reumatologów pracujących w trybie ambulatoryjnym to główny cel bezpłatnych warsztatów regionalnych dla lekarzy rodzinnych i reumatologów organizowanych w tym roku w największych polskich miastach. Systematyczne rozpowszechnianie obowiązujących standardów postępowania z pacjentem z chorobą reumatyczną w rezultacie ma szansę zwiększyć dostępność skutecznego leczenia dla pacjenta.

Dużą nadzieję pokładam w szybkiej diagnostyce chorób reumatycznych z wykorzystaniem ultrasonografii, na razie jednak stosunkowo niewielu lekarzy ma doświadczenie w tym zakresie. To problem, który trzeba jak najszybciej rozwiązać.

- Dziwi mnie, że nie narzeka pan na brak pieniędzy. Czy reumatologia w Polsce jest dobrze finansowana?

- W medycynie nigdy nie ma dobrego finansowania, bo potrzeby zawsze będą większe niż środki. Nie narzekam, bo to nic nie da. Po prostu staram się dobrze wykorzystywać istniejące możliwości. Przed nami wiele pracy - opracowanie standardów leczenia schorzeń z pogranicza reumatologii i dermatologii - m.in. łuszczycowego zapalenia stawów, osteoporozy, systematyczne wprowadzanie zmian w programach terapeutycznych dedykowanych reumatologii. Na szczęście konkurencja na rynku leków jest duża, to prowadzi do systematycznego obniżania cen leków, przez co dostęp do kosztownych terapii dla pacjentów nie jest już tak trudny jak kilka lat temu.

Największym problemem, który coraz częściej dotyka pacjentów, jest brak specjalistów reumatologów. Trzeba zachęcać adeptów medycyny do wyboru reumatologii jako interesującej i perspektywicznej specjalizacji, bo za chwilę - podobnie jak w innych dziedzinach medycyny - nie będzie komu leczyć pacjentów.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum