Narzędzie trzeba doskonalić

Autor: Piotr Wróbel • • 11 maja 2010 10:30

Prof. Piotr Wiland: - Decydowanie o włączeniu do programu zza monitora i papierów, bez oglądania pacjenta, jest dość teoretycznym zabiegiem...

W reumatologii funkcjonują programy terapeutyczne, do których kwalifikacja pacjentów odbywa się centralnie. Takie rozwiązanie ma sprzyjać transparentności decyzji oraz racjonalnemu wydatkowaniu pieniędzy na drogie leki biologiczne. Ministerstwo Zdrowia widzi w nim wzorzec dla włączania i wyłączania pacjentów także w innych programach terapeutycznych.

To, co nowe i wzorcowe, nadeszło w minionym roku, po kontroli wykorzystania środków na leczenie biologiczne reumatoidalnego zapalania stawów (RZS), jaką przeprowadził NFZ. Zdaniem płatnika, w większości województw nie przestrzegano zapisów dotyczących terapii inicjującej, błędnie kwalifikowano pacjentów do programu, a terapia była niejednokrotnie kontynuowana przy braku jej skuteczności.

Dlatego nadzorem nad kwalifikacją do kosztownej terapii biologicznej w leczeniu RZS i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, a od dwóch miesięcy także zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), zajmuje się Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych działający przy Instytucie Reumatologii w Warszawie.

Program nie przewidywał

W minionym roku nowy sposób kwalifikowania pacjentów do leczenia biologicznego w RZS, wymagający klikania myszką i łączenia się ze stroną internetową Instytutu, zbierał dość krytyczne recenzje.

Jak wspomniał podczas niedawnej regionalnej konferencji Rynku Zdrowia w Krakowie (luty 2010 r.) dr Antoni Skura, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii, kłopoty wyniknęły stąd, że informatycy tworzący program służący rejestrowaniu chorych nie popisali się. Jako przykład niedoskonałości tego narzędzia informatycznego wielu specjalistów reumatologów podawało kłopoty z umieszczeniem w programie pacjentów źle reagujących na podawanie 25 mg dawki metotreksatu. Tymczasem w praktyce klinicznej część z tych chorych tolerowała podanie np. 15 czy 20 mg leku. Jednak program komputerowy nie przewidywał żadnych widełek w ustalaniu tej dawki i nie przyjmował w ogóle zgłoszenia do leczenia biologicznego tak "opisanych" pacjentów.

- Teraz narzędzie informatyczne, jakim się posługujemy, jest już w miarę dobre. Zostało poprawione, ale wymaga ciągłego doskonalenia, bo codzienność przynosi nam różne niespodzianki - tłumaczy dr Antoni Skura i dopomina się o uproszczenie kryteriów kwalifikacji pacjentów do leczenia biologicznego.

Jego zdaniem, kryteria włączenia pacjentów do programów terapeutycznych są niesłychanie ostre, a dokumentacja, którą prowadzą lekarze, olbrzymia: - W każdym programie należałoby szukać oszczędności. Warto by przeanalizować od nowa i rozważyć, czy istnieje rzeczywista konieczność wykonywania niektórych badań diagnostycznych. Ich liczba jest czasami nadmierna, niepotrzebnie zabiera czas lekarzom i pieniądze Funduszowi.

Decyduje centrala

Prof. Włodzimierz Samborski, kierownik Katedry Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii, nie ukrywa, że nie jest entuzjastą tak prowadzonej kwalifikacji do programu leczenia biologicznego, choć sam zasiada w Zespole Koordynacyjnym. Uważa, że decydowanie z Warszawy o tym, jak leczyć pacjenta w innym mieście, zmniejsza autonomię lekarzy specjalistów. Profesor widzi potrzebę szerszej dyskusji nad przyjętymi rozwiązaniami w gronie kierowników klinik.

- Rozumiem, że wobec niedostatków finansowych NFZ podjął próbę nadzoru nad wydatkami i ich celowością, ale z biegiem czasu to rozwiązanie posuwa się w kierunku nadmiernej biurokracji. Dochodzi do tego, że leczenia podejmują się placówki, którym nie wypada się go nie podejmować, ale ośrodki o nieco mniejszym prestiżu zgłaszają symboliczne zapotrzebowanie na włączenie pacjentów do leczenia biologicznego, ponieważ zniechęca ich konieczność zmagania się z biurokracją - mówi profesor.

Pora na stabilizację

Zdaniem prof. Włodzimierza Samborskiego, lekarzy odpycha od komputera liczba danych, jakie trzeba wprowadzić do rejestru. W tej niedogodności dostrzega powód, dla którego co roku niektóre ośrodki nie wykorzystują w pełni pieniędzy na leczenie biologiczne w reumatologii.

Dr Małgorzata Sochocka-Bykowska, pomorski konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii, przyznaje, że narzędzia informatyczne służące kontaktowaniu się z Zespołem są doskonalone. Wydaje się, że po pierwszych próbach także NFZ ustalił w miarę stabilne kryteria określające zasady realizowania programów leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych. W ubiegłym roku, w ciągu dwóch kwartałów, owe kryteria zmieniały się bodaj pięciokrotnie. Bywało, że szpitale nie nadążały z kwalifikowaniem i włączeniem tego samego pacjenta do leczenia według kolejnych, aktualizowanych wymagań programu terapeutycznego.

Jak mówi pani konsultant, Zespół Koordynacyjny nie analizuje wyłącznie danych wpisanych do programu komputerowego. Stara się w miarę szybko (posiedzenie raz w miesiącu) odpowiadać na pisemne zapytania, epikryzy, które mają wyjaśnić pewne wątpliwości dotyczące podejmowanego leczenia i zaprezentować zdanie lekarza prowadzącego.

Pacjent z komputera

- To decydowanie zza monitora i papierów, bez oglądania pacjenta, jest dość teoretycznym zabiegiem - mówi prof. Piotr Wiland, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych w Akademickim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu i do września minionego roku konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, proszony przez nas o ocenę możliwości decydowania o terapii tylko w oparciu o dostarczoną dokumentację choroby i wyniki badań.

Kiedy pytamy dr Małgorzatę Sochocką-Bykowską o wynikające stąd utrudnienia dla niej jako lekarza pro-wadzącego pacjenta, podaje przykład sytuacji, w której nie ma możliwości samodzielnego wyboru leku stosowanego w terapii: - Są pacjenci, którzy ze względu na kłopoty z dojazdem woleliby przyjeżdżać raz na 2 miesiące na wlew, co wymagałoby jednak podawania innego, droższego leku. O tym decydować nie mogę.

Jak zaznacza, dobrą stroną wydawania "zaocznych" zgód na włączanie do programów leczenia biologicznego jest możliwość wytłumaczenia pacjentom, że to nie lekarz prowadzący decyduje o włączeniu czy wyłączeniu z programu leczenia biologicznego. Wyłączenia z programu część pacjentów obawia się do tego stopnia, że pomimo widocznej poprawy, przekonują lekarzy, iż czują się nadal źle.

Bo drogo

Kryteria wyłączania z programów leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych, ale i powrotu do nich też są przedmiotem dyskusji.

- Pacjenci boją się wypaść z programu, gdyż powrót do niego w razie ustąpienia remisji jest bardzo trudny, bo na podjęcie pierwszego leczenia biologicznego czeka kolejka chorych. W tym roku kalendarzowym, w kierowanej przez siebie klinice, nie włączyłem do leczenia biologicznego jeszcze żadnego chorego, a już 5 z leczenia wypadło - mówi prof. Włodzimierz Samborski.

Jedna kuracja pacjenta w leczeniu biologicznym w RZS kosztuje 20-40 tys. zł. Dla zapewnienia leczenia jak największej liczbie pacjentów przy ograniczonych środkach na ten cel, Fundusz ograniczył też i czas leczenia lekami biologicznymi. W różnych programach do wykluczenia brany jest pod uwagę różny czas trwania remisji. Najszybciej, po 3 miesiącach wyraźnego zahamowania rozwoju choroby, terapię biologiczną przerywa się u pacjentów z RZS.

- To jest sytuacja szczególna, ponieważ w wielu krajach, jeśli lek działa i osiągana jest bardzo dobra skuteczność terapii, to leczenie jest kontynuowane. W Polsce przyjęto inne założenie. U pacjenta z remisją powinniśmy lek wycofać i ewentualnie włączyć go ponownie po pogorszeniu stanu zdrowia. Niestety, to pięta achillesowa naszych programów leczenia biologicznego. W ten sposób możemy zniweczyć efekty, które uzyskaliśmy podczas wcześniejszej kuracji - ocenia prof. Piotr Wiland.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum