Najpierw potrzebna jest edukacja

Autor: Vanessa Nachabe-Grzybowska • • 17 grudnia 2008 14:42

Terapia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej - najnowsze zalecenia brytyjskiego NICE

Leczenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) wyłącznie środkami farmakologicznymi wywołuje w USA i Europie wiele kontrowersji. Stosowane od wielu lat leki w tym zespole objawów są zażywane przez ponad 2,5 miliona dzieci i młodzieży w samych Stanach Zjednoczonych. Jednak najnowsze zalecenia brytyjskiego NICE (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonalenia Opieki Zdrowotnej) - wskazują, że leki przeciwko ADHD stosować trzeba z umiarkowaniem, wyłącznie w najtrudniejszych przypadkach, ale jednocześnie z terapią psychologiczną pacjenta i rodziny.
NICE - wydający rekomendacje dotyczące zasad prowadzenia terapii w Anglii i Walii - w swoich zaleceniach nie odradza stosowania leków, ale sugeruje, aby lekarz korzystał z nich rozważnie przy ustalaniu planu leczenia. Brytyjski instytut podkreśla, że leczenie zespołu nadpobudliwości ruchowej powinno być stosowane razem z psychoterapią dla dzieci i szkoleniem rodziców, nauczycieli oraz pracowników socjalnych. Edukacja ta powinna zresztą dotyczyć wszystkich osób współpracujących z rodziną chorego dziecka.

Zrozumieć te objawy

ADHD jest tzw. zespołem behawioralnym (czyli charakteryzowanym przez kompleks zachowań) o wielorakiej etiologii, którego główne objawy to: zaburzenia uwagi, nadruchliwość i impulsywność, wybuchy gniewu.
- Nie każda osoba z ADHD ma te wszystkie objawy. Niektórzy ludzie są głównie nadruchliwi i impulsywni, u innych przeważają zaburzenia uwagi - mówi dr Mirosław Dąbkowski, kujawsko-pomorski konsultant wojewódzki w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. - Nasilenie objawów również jest zróżnicowane, rozkłada się wśród całej populacji.
- Jedynie osoby o co najmniej umiarkowanym stopniu upośledzenia funkcjonowania psychologicznego, społecznego i zawodowego lub szkolnego mogą mieć rozpoznanie ADHD - dodaje dr Dąbkowski.
- Określenie ciężkości ADHD - kluczowe dla możliwości postawienia rozpoznania - jest sprawą oceny klinicznej.
Nasz rozmówca zaznacza, że w procesie diagnostycznym należy całościowo ocenić rozwój indywidualny dziecka czy dorastającej osoby i wszelkie aspekty rozwojowe - kliniczne i psychologiczne oraz społeczne. Ocenić trzeba też relatywne potrzeby i wyzwania określonego środowiska, właściwego dla diagnozowanej osoby, kontekst społeczny, rodzinny i szkolny.

Zalecenia NICE

NICE dla dzieci z lżejszym nasileniem ADHD zaleca, aby lekarze w pierwszej kolejności zaoferowali rodzicom i nauczycielom odpowiednie szkolenie, które mogłoby pomóc w poprawieniu zachowania dziecka i zrozumieniu jego sytuacji. Wśród zaleceń terapeutycznych poczesne miejsce zajmują też interwencje środowiskowe: "Wraz z przekazaniem rodzinie informacji o rozpoznaniu ADHD bezwzględnie należy dostarczyć informację o chorobie i o sposobach radzenia sobie z nią samemu pacjentowi, jego rodzinie i opiekunom też w szkole!" - brzmi jedno z zaleceń.
- Oczywiście, za zgodą rodzica powinno się nauczycielom szczegółowo wyjaśnić naturę objawów schorzenia, ich ciężkość oraz trudności związane z ograniczeniem upośledzenia funkcjonowania - tłumaczy Mirosław Dąbkowski.
Jego zdaniem, rozważyć należy wraz z nauczycielami staranny plan oddziaływań edukacyjnych wobec takiego dziecka oraz wprowadzenie ewentualnych szczególnych metod uczenia. Choć pamiętać należy, iż z zasady, wybitnie niekorzystne jest tu stosowanie nauczania indywidualnego.
Mirosław Dąbkowski podkreśla, że bardzo ważne znaczenie w terapii ADHD ma wprowadzenie zrównoważonej diety, a także uprawianie sportu. Trzeba przy tym podkreślić, że nie ma żadnych wskazań terapeutycznych, aby unikać sztucznych barwników i dodatków, "polepszaczy" dodawanych do produktów spożywczych.
Również stosowanie jako suplementacji diety kwasów tłuszczowych omega-3 lub 6 - choć wspominane anegdotycznie w piśmiennictwie - nie znajduje odzwierciedlenia w zaleceniach NICE.

Kto i kiedy ma leczyć

Jak podkreśla NICE, tylko wyspecjalizowany psychiatra, pediatra lub lekarz z doświadczeniem w ADHD może diagnozować to zaburzenie. Lekarze pierwszego kontaktu nie powinni diagnozować ADHD i jako pierwsi rozpoczynać terapii lekowej. Jeżeli dzieci są obecnie leczone środkami farmakologicznymi przez lekarzy pierwszego kontaktu na podstawie "prawdopodobnej" diagnozy ADHD, to powinny one być skierowane na badanie specjalistycznie.
Mirosław Dąbkowski: - Objawy ADHD mogą pokrywać się z objawami innych zaburzeń, stąd potwierdzenie kompleksu objawów typowych dla ADHD nie ma jeszcze charakteru jednoznacznej, stanowczej diagnozy i zawsze powinna temu towarzyszyć staranna diagnostyka różnicowa.
W przypadku cięższego przebiegu ADHD u starszych dzieci i młodzieży, a także dorosłych, postępowaniem leczniczym z wyboru jest wprowadzenie farmakoterapii jako leczenia "pierwszego rzutu". Równolegle rodzice powinni być objęci programem edukacyjnym oraz programem rodzicielskiej terapii grupowej. Jak zaznacza NICE, leczenie lekami zawsze powinno być jedynie częścią skojarzonego, wszechstronnego programu terapeutycznego, obejmującego poradnictwo i oddziaływania psychologiczne, behawioralne i edukacyjne.
- W przypadku decyzji o wdrożeniu terapii lekami rekomenduje się wprowadzenie jako pierwszego wyboru metylfenidatu - informuje dr Dąbkowski. - Leczenie tą substancją wprowadza się zarówno w ADHD bez współistniejących zaburzeń, jak i w przypadku towarzyszących ADHD zaburzeń zachowania, a nawet wtedy, gdy mamy do czynienia ze współistniejącymi tikami, chorobą Tourette’a, zaburzeniami lękowymi czy wręcz ryzykiem nadużywania substancji psychoaktywnych typu amfetaminy i innych "ulicznych" leków psychostymulujących.

Skutki zaniedbań

Zmiana leku na inny zalecana jest dopiero, gdy po odpowiednio długim czasie podawania metylfenidatu (we właściwych dawkach) nie obserwuje się jego skuteczności; konieczna jest też oczywiście w sytuacji nietolerancji metylfenidatu już przy mniejszych (umiarkowanych) dawkach. Wtedy rozważa się włączenie atomoksetyny.
Zdaniem Mirosława Dąbkowskiego, zalecenia NICE wskazują na kluczową rolę metylfenidatu w farmakoterapii ADHD.
Następstwa źle leczonego zespołu nadpobudliwości ruchowej dotykają nie tylko samego pacjenta, ale i jego rodziny.
- Upośledzają rozwój samego chorego, prowadząc do zaburzeń funkcjonowania rodziców oraz zdrowego rodzeństwa - informuje dr Dąbkowski.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum