Dr Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie przypomina, że niedrobnokomórkowy rak płuca jest obecnie główną przyczyną zgonów nowotworowych zarówno wśród mężczyzn, jak i wśród kobiet, co jest przede wszystkim spowodowane paleniem tytoniu.

Rozpoznanie w stadium zaawansowanym

Od pewnego czasu liczba zgonów z tego powodu wśród kobiet zaczyna przewyższać liczbę zgonów, których przyczyną jest rak piersi. U mężczyzn ta tendencja jest stopniowo malejąca, ale i w tej grupie zgony z powodu raka płuca stanowią niemal 30 proc. wszystkich zgonów z powodu innych nowotworów złośliwych.

Jeśli chodzi o liczbę zachorowań, w ciągu roku odnotowuje si ę ich w Polsce ok. 20 tys. Liczba zgonów w skali roku jest podobna.

Tzw. operacyjny rak płuca stanowi zaledwie 20-40% rozpoznań.

- W 60-80% przypadków choroba rozpoznawana jest w stadium zaawansowanym. Leczeniem dominującym u chorych w IV stopniu zaawansowania choroby bądź w sytuacji, gdy nie można zastosować leczenia skojarzonego, jest chemioterapia paliatywna, która ma na celu nie tylko wydłużenie przeżycia, ale także poprawę jakości życia pacjenta. U części chorych w stadium miejscowo zaawansowanym można zastosować leczenie skojarzone, tj. chemioradioterapię - wyjaśnia specjalista.

Dodaje, że wydłużenie przeżycia, jakie udaje się osiągnąć, stosując chemioterapię paliatywną, nie jest zadowalające. U większości chorych dochodzi w ciągu roku do nawrotu choroby. W takim przypadku także stosowana jest chemioterapia, ale dotyczy to pacjentów, u których w pierwszej linii leczenia przynosiła ona obiektywną korzyść. Należy także wyważyć, czy ryzyko takiego leczenia nie będzie dla chorego większe niż ewentualne korzyści.

Obiecująca perspektywa

- Dekadę temu w grupie chorych z rozpoznaniem niepłaskonabłonkowego raka płuca standardem stało się oznaczenie mutacji aktywującej w genie EGFR kodującym receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu. Dzięki temu można zastosować leki ukierunkowane molekularnie, które wpływają m.in. na wydłużenie czasu wolnego od nawrotu choroby. W większości badań randomizowanych czas przeżycia chorych przekracza 20 miesięcy, stanowi to zatem istotny postęp w porównaniu z osobami, które otrzymywały wyłącznie chemioterapię - mówi dr Płużański.

Pacjenci, u których występuje ta zmiana molekularna i którzy mogą być leczeni w ten sposób, stanowią jednak nie więcej niż ok. 10% chorych.

Onkolog wskazuje, że obecnie obiecującą perspektywą dla pacjentów z rakiem płuca wydaje się immunoterapia. Jej zastosowanie w nowotworach złośliwych nie jest nowością. Już w latach 60. ub. wieku pojawiały się teorie na temat roli układu immunologicznego w kontrolowaniu komórek nowotworowych. Znajdują się one w organizmie każdego człowieka, ale układ odpornościowy pozwala nad nimi zapanować. Problem pojawia się wówczas, gdy dochodzi do utraty tej kontroli.

- Jeśli chodzi o raka płuca, był on przez wiele lat uważany za nowotwór niezależny od układu immunologicznego. Pierwsze próby zastosowania immunoterapii nie przyniosły zadowalających rezultatów. Obecnie sytuacja się zmieniła - immunoterapia stała się w raku płuca najbardziej dynamicznie rozwijającą się metodą leczenia - zauważa Adam Płużański.

Wyjaśnia, że znaleziono sposób, który ma na celu ponowne aktywowanie układu odpornościowego przeciwko komórkom nowotworowym, które potrafią uciekać spod jego nadzoru i hamować jego aktywność. Mowa o przeciwciałach przeciwko ligandowi zlokalizowanemu na komórkach nowotworowych PD- L1, ale także przeciwko receptorowi PD-1 zlokalizowanemu na limfocytach. Zablokowanie połączenia PD-L1 i PD-1 może teoretycznie spowodować ponowną aktywację układu immunologicznego.

Kwestia dostępności

Obecnie zarejestrowany jest w Europie i w Stanach Zjednoczonych w drugiej linii leczenia chorych na płaskonabłonkowego raka płuca, po niepowodzeniu chemioterapii, pierwszy lek z tej grupy - niwolumab. Badania, w których brała udział także nasza klinika, były prowadzone na całym świecie na dużej grupie chorych. Na podstawie ich wyników stwierdzono, że chorzy otrzymujący przeciwciało anty-PD-1 żyli istotnie dłużej w porównaniu z chorymi, którzy w drugiej linii leczenia otrzymywali chemioterapię - zaznacza specjalista.

Bardzo prężnie rozwijają się badania kliniczne dotyczące także innych cząsteczek o podobnym mechanizmie działania.

W ocenie dr. Płużańskiego rejestracja niwolumabu w Europie w lipcu br. otwiera drogę w kierunku dostępu tego leku także dla polskich pacjentów. Problem z anty-PD-1 polega jednak na tym, że nadal nie wiadomo, dlaczego jedni chorzy odpowiadają na leczenie, a inni - nie. Brakuje czynnika predykcyjnego, który okazał się tak istotny w przypadku leków ukierunkowanych molekularnie.

- Sądzę, że może to stanowić istotne ograniczenie w dostępności tego leku. Warto jednak zauważyć, że immunoterapia w raku płuca jest bardzo świeżą kwestią, dotyczącą w zasadzie bieżącego roku (wyniki badania rejestracyjnego zaprezentowano w maju). Toczą się badania, wielu badaczy zastanawia się, jak wyodrębnić grupę pacjentów, którzy najlepiej odpowiedzą na leczenie. Potrzeba na to trochę czasu - podkreśla onkolog.

- Nasza klinika bierze udział w wielu badaniach klinicznych dotyczących m. in. immunoterapii w raku płuca (uczestniczyliśmy także w badaniu rejestracyjnym) i mamy w tym zakresie prawdopodobnie największe w Polsce doświadczenia, związane z grupą kilkuset pacjentów. Jest to istotne jeśli chodzi o kontrolę działań niepożądanych, ponieważ są to leki działające zupełnie inaczej niż chemioterapia lub leki ukierunkowane molekularnie: mają inny prof il działań niepożądanych - wyjaśnia dr Płużański.

Wskazuje, że może dojść do nadmiernej ak t ywacj i układu immunologicznego przeciwko narządom własnego organizmu, np. przeciwko układowi pokarmowemu, układowi dokrewnemu lub komórkom miąższu płucnego. To jedne z najistotniejszych powikłań związane z immunoterapią. Czasami występują też zaburzenia endokrynologiczne. Ważne jest, aby nie przeoczyć momentu, w którym działanie niepożądane się zaczyna. Później leczenie powikłań jest znacznie trudniejsze.

Onkolog zauważa, że podobnie było, gdy kilka lat temu zaczynano stosowanie immunoterapii w czerniaku. Tam także trzeba było nauczyć się kontrolować działania niepożądane.

Długotrwały efekt leczenia

Dr Płużański jest współautorem publikacji w NEJM, która dotyczyła prowadzonego w klinice badania rejestracyjnego niwolumabu stosowanaaego u chorych w drugiej linii leczenia raka płaskonabłonkowego w porównaniu z docetakselem. Wyniki pokazały wydłużenie przeżycia całkowitego o ok. 3 miesiące oraz wydłużenie czasu do progresji choroby.

- W dotychczasowych badaniach porównywaliśmy mediany, tj. wartość środkową przeżycia chorych. Tymczasem, jeśli chodzi o immunoterapię, bardziej odpowiednie wydaje się porównywanie przeżycia po kilkunastu miesiącach, ponieważ jeśli już następuje odpowiedź na leczenie i dochodzi do kontrolowania nowotworu, to uzyskany efekt utrzymuje się długo. Dlatego wykresy przeżycia zaczynają się w istotny sposób "rozchodzić" po kilku miesiącach, a po 12-18 miesiącach różnica ta nadal się utrzymuje. Zobaczymy, czy efekt ten będzie widoczny w dłuższej obserwacji i jakiego odsetka chorych będzie dotyczył - mówi specjalista.

Przypomina, że równolegle prowadzone było badanie 057 dotyczące raka niepłaskonabłonkowego. Jego wstępne wyniki już się ukazały. Także i tam stwierdzono różnicę w przeżyciach całkowitych, choć przeżycie od progresji choroby nie różniło się istotnie.

Wydaje się, że niepłaskonabłonkowy rak płuca jest bardziej heterogenną grupą, np. ze względu na występowanie mutacji aktywujących w EGFR. Dlatego sądzę, że do praktycznego zastosowania immunoterapii w raku niepłaskonabłonkowym może jeszcze upłynąć trochę czasu, choć może jest to jedynie kwestia pojawienia się dokładnych wyników tego lub innych toczących się badań. Z naszych obserwacji wynika jednak, że także chorzy z rozpoznaniem niepłaskonabłonkowego raka płuca uzyskują korzyści z terapii - wyjaśnia dr Płużański.

Różnica pomiędzy typami histologicznym raka płuca wynika prawdopodobnie z faktu, iż w grupie z rozpoznaniem raka płaskonabłonkowego dominują palacze. Pojawiają się doniesienia wskazujące, że u osób palących układ immunologiczny jest bardziej aktywny. Na razie są jedynie przypuszczenia, które nie mają przełożenia na praktykę kliniczną - dodaje.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.