Na błędach można się uczyć, ale najpierw muszą być zgłoszone

Autor: Piotr Wróbel • • 31 marca 2017 14:34

Ministerstwo Zdrowia chce rozwiązań prawnych wprowadzających brak sankcji względem osób zgłaszających zdarzenia niepożądane, z wyłączeniem winy umyślnej lub zaniedbania. To posunięcie ma pozwolić lepiej uczyć się na błędach i zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta.

Na błędach można się uczyć, ale najpierw muszą być zgłoszone

Ministerstwo Zdrowia przekazało do konsultacji projekt założeń do projektu ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Ustawa miałaby wprowadzić m.in. rozwiązania w zakresie systemowego monitorowania zdarzeń niepożądanych.

Założenia zawierają oczekiwanie, iż możliwe jest zmniejszenie liczby zdarzeń niepożądanych o około 2,5% w skali roku. Roczne oszczędności dla Narodowego Funduszu Zdrowia z tego tytułu powinny wynieść około 57,4 mln zł, a dla Funduszu Ubezpieczeń Społecznych około 2,2 mln zł.

To się (niestety) musi zdarzyć

Zmiany są konieczne, bo - jak przyznają autorzy założeń - widać tendencję do zgłaszania zdarzeń, które w większości nie stanowiły zagrożenia dla pacjenta oraz w których personel medyczny nie miał bezpośredniego udziału, takich jak upadki pacjentów czy zdarzenia związane z wadliwym funkcjonowaniem sprzętu medycznego. Zauważono także brak zgłoszeń dotyczących niewłaściwej farmakoterapii, np. pomylenie leku, pacjenta, dawki, drogi, czasu podania.

Jak tłumaczy nam prof. Grzegorz Wallner, Konsultant Krajowy w dz. Chirurgii Ogólnej, już z samego prawdopodobieństwa zajścia pewnej liczby powikłań wynika, że zdarzenia niepożądane muszą mieć miejsce.

- Jeśli osoba odpowiadająca za bezpieczeństwo pacjentów mówi, że w szpitalu nie dochodzi do zdarzeń niepożądanych, to po prostu kłamie. Jeśli twierdzi, że do takich zdarzeń dochodzi niebywale rzadko, to trzeba przyjąć, że jest doskonała albo że dalej mija się z prawdą - mówi wprost profesor.

Z badania Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) przeprowadzonego w 2015 r. wynikało, że w Polsce 7,24% hospitalizacji jest związanych z wystąpieniem zdarzenia niepożądanego, przy czym 47,37% zdarzeń było możliwych do uniknięcia.

Odpowiada to rezultatom uzyskanym w podobnych badaniach przeprowadzonych w wielu krajach. Na przykład we Francji (2004 r.) wskaźnik zdarzeń niepożądanych wynosił 8,9%; w Danii, gdzie wcześniej, w 2001 r. zainteresowano się bezpieczeństwem pacjentów - 9%; a w Szwecji (2008 r.) - 12,3%.

W badaniu opinii personelu lekarskiego i pielęgniarskiego na temat zgłaszania zdarzeń niepożądanych oraz wymogów, jakie winny spełniać systemy raportowania w opiece zdrowotnej zrealizowanym w 2015 r. przez CMJ, aż 86,5% lekarzy ordynatorów i pielęgniarek oddziałowych przyznało, że uczestniczyło w zdarzeniu niepożądanym.

Nie kto, ale dlaczego

W kraju informacje na temat zdarzeń niepożądanych są zbierane i analizowane, ale tylko przez szpitale, które dobrowolnie zgłosiły się do procesu akredytacji szpitali ministra zdrowia.

- Analiza tych informacji uzależniona jest od wartości, jaką lekarze i pielęgniarki, ale także kadra zarządzająca przypisują problematyce bezpieczeństwa opieki nad pacjentem i również swojemu bezpieczeństwu w codziennej pracy - podkreśla Barbara Kutryba z CMJ, przewodnicząca Grupy Eksperckiej Komisji Europejskiej w zakresie Bezpieczeństwa Pacjenta i Jakości Opieki.

Jednym z akredytowanych szpitali, w którym prowadzi się monitoring i audyt zdarzeń niepożądanych, jest Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 SUM w Katowicach - Górnośląskie Centrum Medyczne. Tam rutynowo lekarz kierujący oddziałem lub osoba przez niego upoważniona kwalif ikuje zgłoszone zdarzenia niepożądane do przeprowadzenia tzw. analizy źródłowej (Root Cause Analysis - RCA). Ta analiza odpowiada na pytania: co się wydarzyło, dlaczego się wydarzyło i czy można było temu zdarzeniu zapobiec.

- Bardzo istotnym elementem analizy RCA jest to, że nie służy ona do określenia osoby odpowiedzialnej za zdarzenie, a jedynie do ustalenia okoliczności - zaznacza Jolanta Wołkowicz, rzecznik prasowy szpitala.

Jak wyjaśnia, w GCM obowiązuje procedura, zgodnie z którą lekarz kierujący oddziałem do 5-go dnia każdego miesiąca ma przekazać przewodniczącemu komisji ds. jakości dokumenty dotyczące zdarzeń niepożądanych; po ich analizie komisja podejmuje decyzje o wydaniu rekomendacji i zaleceń dla poprawy bezpieczeństwa pacjentów.

- Raz w roku na spotkaniu wszystkich kierowników jednostek organizacyjnych dyskutowana jest analiza zbiorcza całoroczna. Wyniki tej analizy są dokumentem wewnętrznym, nie zawierającym żadnych danych pacjentów, numerów historii choroby ani nazwisk osób wchodzących w skład zespołów terapeutycznych - informuje Jolanta Wołkowicz.

Zgłoszenie to same kłopoty

Powyższy model monitorowania i audytowania zdarzeń niepożądanych nie jest jednak, jak można sądzić, rozpowszechniony. - W ochronie zdrowia prawdopodobnie znaczna część zdarzeń nie jest zgłaszana w obawie przed konsekwencjami prawnymi - konkludują twórcy założeń do projektu ustawy. Ich uwagi, iż wynika to z obaw pracowników przed odpowiedzialnością, potwierdzają eksperci.

Dr Grażyna Rogala-Pawelczyk, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Pielęgniarek i Położnych, prorektor ds. nauki i rozwoju PWSZ im. Jana Grodka w Sanoku, uważa, iż pracownicy medyczni niechętnie zgłaszają zdarzenia niepożądane, bo ich przypadki nierzadko traktuje się jako wykroczenie zawodowe.

- Niechęć do zgłoszeń wynika również z obawy, że przyznanie się do popełnienia błędu spowoduje negatywną ocenę przez pracodawcę lub przełożonego. Zdarza się, że w ocenę pracownika nierzadko wbudowuje się negatywną opinię za zgłaszanie zdarzeń niepożądanych: "on jest taki uciążliwy, może nie ma kwalif ikacji, może się nie stara, inni nie sprawiają takich kłopotów" - zauważa Grażyna Rogala-Pawelczyk.

Prof. Grzegorz Wallner podkreśla, że ośrodek, w którym pracuje, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie, ma już bodaj piątą z kolei akredytację. - Dla mnie, jako kierownika Kliniki, jest sprawą oczywistą, że wykonujemy audyty zdarzeń niepożądanych - mówi, ale nie neguje, iż w systemie mogą funkcjonować placówki z zaskakująco niską zgłaszalnością.

- To wynika z obawy, że przyznanie się do zdarzenia niepożądanego spowoduje same kłopoty, a niemal w ogóle nie zostanie wykorzystane w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta. Warunkiem zwiększenia zgłaszalności jest zapewnienie anonimowości zgłaszającemu lekarzowi, ale i szpitalowi, by rzetelne informowanie o takich zdarzeniach nie okazało się podstawą do dyscyplinarnego karania lekarza za nieumyślny błąd lub do podwyższenia szpitalowi składek przez firmy ubezpieczeniowe - stwierdza profesor.

Systemowo, anonimowo, bez karania

Podkreśla jednak, że to nie jedyny warunek, by możliwe było uczenie się na błędach. - Z pojedynczych zdarzeń rejestrowanych i omawianych w jednym szpitalu nie zawsze można wyciągnąć konstruktywne wnioski ogólne. Ważne jest zatem, by powstały rejestry ogólnopolskie, zbierające dane z całego systemu ochrony zdrowia. Wtedy ilość podobnych przypadków w powiązaniu z okolicznościami, w jakich zachodzą, może w szerszym stopniu pozwalać na wyraźne dostrzeżenie przyczyn powtarzających się zdarzeń niepożądanych - mówi prof. Grzegorz Wallner.

W tym dokładnie kierunku zmierzają autorzy założeń do projektu ustawy, którzy proponują zagwarantowanie personelowi medycznemu, że w wyniku zgłoszenia nie zostanie poddany przez pracodawcę postępowaniu dyscyplinarnemu, nie będzie też ponosił odpowiedzialności karnej - z wyłączeniem winy umyślnej lub zaniedbania.

W wielu krajach zachodnich system monitorowania zdarzeń niepożądanych okazał się dużym sukcesem, głównie dzięki wprowadzeniu rozwiązań prawnych chroniących pracowników medycznych przed sankcjami, stygmatyzacją i penalizacją z powodu zgłaszania informacji na temat zaistniałych błędów.

- Stąd i nasze przekonanie w CMJ - jako instytucji uczestniczącej przy projektowaniu założeń do ustawy - że informacje i dane osobowe wprowadzane do systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych powinny być zanonimizowane i niedostępne ani dla prokuratora, ani dla sądu - mówi Barbara Kutryba.

Dodaje: - Dlatego zaproponowaliśmy takie właśnie, sprawdzone od ponad dziesięciu lat rozwiązanie dla polskich szpitali, mając świadomość, że taki system wymaga zmiany kultury organizacji pracy. Analiza zdarzeń niepożądanych nie może stawać się w środowisku pracy tematem rozważań personalnych, ale winna być dyskusją o tym, czy i gdzie leży błąd systemowy bądź procesowy, który doprowadził do zdarzenia.

Problem zdarzeń niepożądanych w ochronie zdrowia jest poważny i dobrze znany, nie tylko samym pracownikom medycznym, ale i pacjentom. W badaniu CBOS wykonanym na zlecenie CMJ w 2015 r. na próbie prawie 3 tys. osób przeszło 83% odpowiedziało, że uważa, iż w trakcie pobytu w szpitalu mogą doznać szkody.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum