NIE STETY , Kładzie nas biurokracja

Autor: Anna Lenar • • 25 maja 2008 10:08

Leczenie chłoniaków w Polsce niewiele różni się od standardów światowych. W pewnych okresach brakuje jednak dostępu do najbardziej kosztownych terapii.

Co roku o 4-5% zwiększa się na świecie liczba zachorowań na nowotwory układu chłonnego, a co gorsza, w ostatnich 20 latach podwoiła się liczba zachorowań wśród młodych ludzi (20-24 lata). Lekarze sądzą, że przyczynami powstawania chłoniaków, obok skłonności genetycznych, jest rosnące zatrucie środowiska naturalnego, dieta bogata w tłuszcze i związki azotowe, stresujący, mało aktywny tryb życia, przewlekłe infekcje wirusowe i bakteryjne.
Z powodu znacznej dynamiki wzrostu zachorowań, tego rodzaju nowotwór zaliczany jest do jednego z czterech (obok raka jelita grubego, czerniaka i raka prostaty) fenomenów epidemiologicznych.
Rozróżnia się dwie główne grupy chłoniaków złośliwych - ziarnicę złośliwą, zwaną także chłoniakiem Hodgkina (typ nowotworu dobrze rokujący - 70-95% wyleczeń) i chłoniaki nieziarnicze (których jest około 50 podtypów) o różnych stopniach złośliwości.
Z praktycznego punktu widzenia wyróżnia się chłoniaki o mniejszym stopniu złośliwości, których nigdy do końca nie udaje się wyleczyć, ale chorobę można kontrolować przez kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat, stosując okresowo skuteczną chemioterapię oraz chłoniaki agresywne (o wyższym stopniu złośliwości), które można dziś wyleczyć w 50-80%, pod warunkiem wczesnego rozpoznania.
W Polsce, według danych rejestru Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków, notuje się rocznie 6000 nowych zachorowań na chłoniaki nieziarnicze i około 1000 na ziarnicę złośliwą.

Cynizm rozliczeń

Pod względem stosowanych programów, leczenie chłoniaków w Polsce niewiele różni nas od standardów przyjętych w klinikach światowych.
Różnica sprowadza się do okresowego braku dostępności do niektórych terapii wysokokosztownych, szczególnie pod koniec roku kalendarzowego, gdy wyczerpane są limity wyznaczone przez płatnika.
- Kładzie nas biurokracja - mówi dr Janusz Meder, kierownik Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego w Warszawskim Centrum Onkologii. - Urzędnicy w NFZ liczą słupki i chcą wpływać na to, jak lekarz ma leczyć.
Nowoczesne terapie leczenia chłoniaków są teoretycznie refundowane, bo przecież mamy ustawę o bezpłatnej służbie zdrowia, ale jest to czysta fikcja, bowiem dyrektorzy szpitali z konieczności podpisują kontrakty, w których wycena procedur diagnostyczno-leczniczych jest zaniżona. Wiedzą doskonale, że nie będą mieli dostatecznej ilości pieniędzy na terapie wysokospecjalistyczne.
- Cynizm postępowania płatnika polega na tym, że gdy trafia do niego indywidualny wniosek o wykonanie nowoczesnej procedury, a bezpłatnej w świetle ustawy, podpisuje go z adnotacją, że terapia ma być wykonana w ramach podpisanego przez szpital kontraktu - podkreśla dr Meder.
Nie trzeba dodawać, że ekstra pieniądze znajdą się w NFZ najczęściej wtedy, gdy zachoruje VIP. - Ale i niepokorny chory, który zaalarmuje media, może wywalczyć prawo do leczenia - konstatuje Janusz Meder.

Trzeba być czujnym

Chorzy trafiający do ośrodków o najwyższych stopniach referencyjności (a jedynie w takich powinno się leczyć nowotwory) w 80% mają już zaawansowaną chorobę. Spowodowane jest to przede wszystkim własnym strachem, ale także brakiem wiedzy onkologicznej lekarzy rodzinnych i wszelkich innych specjalności, do których przychodzą chorzy w pierwszej kolejności.
Dr Janusz Meder uważa, że każdy lekarz, niezależnie od specjalności, powinien stale aktualizować swoją wiedzę w zakresie "minimum onkologicznego".
Po to, aby po wykonaniu prostych badań dodatkowych i podejrzeniu chłoniaka lub innej choroby nowotworowej, niezwłocznie skierował chorego do placówki onkologicznej. W przeciwnym razie szansa na wyleczenie chorego z późnym rozpoznaniem zmniejsza się o 50%.
Lekarz przede wszystkim powinien dobrze przeprowadzić wywiad, zbadać dokładnie pacjenta, w tym m.in. wszystkie węzły chłonne, sprawdzić, czy wątroba lub śledziona nie są powiększone, a także zbadać u mężczyzn jądra, a u kobiet piersi. Ma obowiązek upewnić się, że kobieta była zbadana w ostatnim okresie przez ginekologa.
Jeżeli lekarz stwierdzi powiększone węzły chłonne, a także inne objawy choroby infekcyjnej - wdraża leczenie przeciwzapalne. Gdy ono nie skutkuje przez 2-3 tygodnie, nie zmienia antybiotyku czy leków przeciwzapalnych, tylko kieruje chorego na proste badania dodatkowe: morfologii i biochemii krwi, moczu, RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej. Z plikiem dokumentów wysyła potem chorego na konsultację do onkologa. Do postawienia ostatecznej diagnozy konieczna jest szybka weryfikacja mikroskopowa pobranych przez chirurga węzłów chłonnych, które nie zareagowały na leczenie przeciwzapalne.
To teoria. A jak się dzieje przeważnie w praktyce? Doktor Janusz Meder daje przykład chłoniaków. Część z nich (zbudowanych z komórek T) powoduje zmiany na skórze. Duża część chorych chodzi od dermatologa do dermatologa, którzy zmieniają maści, co czasami skutkuje wprawdzie poprawą, bo wielu chłoniakom towarzyszy proces zapalny, ale usypia czujność lekarza i leczy skutek, a nie przyczynę.
- A dermatolog powinien mieć wątpliwości, zachować czujność onkologiczną i zalecić badanie mikroskopowe z wycinka skóry - podkreśla Janusz Meder.
Według niego, sytuacja ta wynika z braku pieniędzy na badania. Zmiany systemowe powinny zatem polegać na tym, żeby największą ilość pieniędzy kierować do lekarza rodzinnego z przeznaczeniem na wczesne rozpoznawanie chorób cywilizacyjnych. - On powinien na tyle czuć się swobodny, żeby nie zadrżała mu ręka, kiedy będzie wypisywał skierowania na te podstawowe badania - dodaje dr Meder.
Na Zachodzie lekarz pierwszego kontaktu nie tylko wie, jak zbadać pacjenta wykazując czujność onkologiczną, ale umie wyegzekwować wynik, bo jest za to odpowiedzialny i odpowiednio premiowany.

Leczenie

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu chłoniaków mają znaczenie jedynie diagnostyczne. Główną i zasadniczą metodą leczenia jest chemioterapia.
Radioterapia stosowana jest na zmiany resztkowe. Jeżeli zawodzi leczenie pierwszej linii, znajdują zastosowanie wysokospecjalistyczne terapie, takie jak: wysokodawkowana chemioterapia wspomagana przeszczepem komórek macierzystych szpiku albo celowane terapie molekularne.
W przypadku tej ostatniej metody chodzi o immunoterapię z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych i radioimmunoterapię, w której stosuje się przeciwciała monoklonalne sprzężone z izotopem promieniotwórczym. Metodę tę stosuje się w leczeniu chłoniaków grudkowych, a także w niektórych rozsianych (podtypy z dużych komórek B) w sytuacji, gdy zawodzą inne sposoby terapii lub już w pierwszej linii leczenia w skojarzeniu z klasyczną chemioterapią.

Radioimmunoterapia

Każdy chłoniak ma na powierzchni komórek drobne białka (CD-20) charakterystyczne dla danej linii komórkowej, które odróżniają między sobą komórki nowotworowe. Ta wiedza stała się podstawą do opracowania zmodyfikowanych przeciwciał, które łącząc się z CD-20 powodują śmierć chorych komórek. Tak się zaczęła immunoterapia z użyciem ciał monoklonalnych. Okazało się jednak, że nie każdy typ komórek nowotworowych reaguje w ten sposób.
Chłoniaki mają natomiast jeszcze jedną właściwość - są bardzo wrażliwe na promieniowanie jonizujące.
- Biorąc pod uwagę tę okoliczność naukowcy wymyślili, żeby przeciwciało anty-CD-20 znakować radioizotopem - opowiada profesor Leszek Królicki, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny nuklearnej. - Po podaniu dożylnym, przeciwciało samo znajduje komórki nowotworowe, łączy się z nimi, uruchamia procesy samoniszczące tych komórek, a promieniowanie radioizotopu połączonego z przeciwciałem nasila ten efekt.
Sama idea radioimmunoterapii liczy już kilkadziesiąt lat. Jednak naukowcy długo nie mogli dopracować tego swoistego "pocisku". Ogromny postęp tej metody przyniosły lata 70. i odkrycie możliwości pozyskania ciał monoklonalnych.
Wyższość tej metody nad innymi polega na łączeniu przeciwciała, które uderza w komórkę nowotworową oraz radioizotopu, uderzającego w komórkę wrażliwą na ten izotop promieniotwórczy.
Stosuje się izotop itru 90, emitujący tylko promieniowanie beta, które ma bardzo małą przenikliwość, tzn. działa na komórki odległe kilka milimetrów od miejsca źródła emisji. Zapewnia to bezpieczeństwo otoczeniu.
Promieniowanie beta niszczy znajdujące się w jego zasięgu komórki chłoniaka, nie posiadające białka CD-20, takie, które nie mogą być zniszczone przez ciało monoklonalne.
Radioimmunoterapia przedłuża życie, poprawia jego jakość, wydłuża okresy remisji choroby, jednak dużo kosztuje - ok. 60-70 tys. złotych. Szkopuł w tym, że pomimo zarejestrowania w Polsce preparatu ibritumomab tiuxetan (znakuje się go radioizotopem itru), sama metoda nie znajduje się w katalogu usług NFZ.
Na pytanie, jaki standard zastosowałby w leczeniu chłoniaków grudkowych w przypadku zakwalifikowania chorego do radioimmunoterapii, profesor Królicki odpowiada, że w pierwszym rzucie chemioterapię, potem immunoterapię, a na końcu radioimmunoterapię. Dlaczego tak właśnie? Bo choć lekarze wiedzą dokładnie, jakiej grupie osób radioimmunoterapia pomaga i można byłoby zastosować ją w pierwszym rzucie leczenia, nie robią tego z braku pieniędzy.
- O leczenie tą metodą pacjent może wystąpić indywidualnie do NFZ.
Ale w powszechnym leczeniu musimy zdobyć sami pieniądze - przyznaje prof. Leszek Królicki. Szuka wtedy u siebie oszczędności, których przeważnie nie ma lub dzwoni do kolegów z prośbą, by pokryli taką terapię swoimi oszczędnościami. - W ostateczności szukamy sponsorów - konstatuje profesor Królicki.

Kwalifikuje konsylium

Trudno się w tej sytuacji dziwić, że w ciągu trzech lat w Polsce wykonano zaledwie 50 radioimmunoterapii.
Pieniądze pieniędzmi, ale dr Janusz Meder przestrzega, że w przypadku rozważania wdrożenia radioimmunoterapii każdy chory jest rozpatrywany indywidualnie przez konsylium lekarskie.
I wielu chorych jest dyskwalifikowanych nie z powodu braku pieniędzy, ale dlatego, że taka terapia przyniosłaby większą szkodę niż pożytek. Na świecie leczy się zresztą podobnie. Jak mówi dr Meder, nigdzie nie ma kraju powszechnej szczęśliwości i są takie państwa, w których nowoczesne terapie nie są refundowane i takie, w których trzeba mieć odpowiedni poziom ubezpieczenia, żeby je zastosować.
Profesor Królicki żywi więcej optymizmu.
Uważa, że w miarę rozwoju technologii radioimmunoterapii, zdobywania doświadczeń i pozyskiwanych funduszy, lekarze chętniej będą kwalifikowali chorych do tego typu leczenia.
Ponadto liczy, że w niedalekiej przyszłości leczenie chłoniaków będzie się odbywać ambulatoryjnie w Zakładzie Medycyny Nuklearnej.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum