Musisz być ubezpieczony

Autor: Wojciech Kuta • • 07 sierpnia 2008 11:08

Francuscy politycy lubią kontrolować wydatki na ochronę zdrowia. Z drugiej strony, pozostawiają uczestnikom systemu sporo swobody.

Od początku lat 90. francuski system ochrony zdrowia przechodzi - trwający praktycznie do dzisiaj - proces regionalizacji. Zarówno w sposobie zarządzania, jak i zorganizowania opieki medycznej. Mnogość instytucji, agencji (w tym państwowych) i funduszy działających w opiece zdrowotnej nad Sekwaną, idzie w parze z licznymi korektami w zasadach finansowania usług - przede wszystkim szpitalnych.
Cała ta ewolucja opiera się jednak na bardzo trwałym fundamencie, czyli w ramach konsekwentnie doskonalonego modelu ubezpieczeniowego.
Jak wiadomo, obowiązkowymi ubezpieczeniami we Francji objęci są niemal wszyscy obywatele.

TRZY FILARY

- Paradoksalnie, równolegle z postępującą decentralizacją systemu, w ostatnim czasie wzrasta rola państwowych regulacji, głównie w zakresie planowania wydatków na lecznictwo zamknięte. Prowadzi to do pewnych napięć między państwem, funduszami zdrowotnymi i świadczeniodawcami - dowodzą autorzy opracowania sporządzonego przez firmę ubezpieczeniową AXA Assistance, na potrzeby Komisji Europejskiej (w ramach pilotażu jednego z programów unijnych programów zdrowotnych).
W uproszczeniu można stwierdzić, że struktura ochrony zdrowia we Francji ma trzech wielkich graczy: państwo (parlament i rząd), narodowe, regionalne i dobrowolne (komercyjne) fundusze ubezpieczeniowe, regionalne i lokalne organizacje ubezpieczycieli i świadczeniodawców.
System finansowania opiera się więc na środkach z publicznej składki, poważnie uzupełnionych przez dobrowolne ubezpieczenia (w 2002 r. miały ponad 13- -procentowy udział w ogólnych wydatkach zdrowotnych - patrz ramka) i pewne środki budżetowe.
Jednak rząd wyraźnie dąży do ograniczenia tego ostatniego składnika, poprzez promowanie mechanizmów, mających poprawić zarządzanie składkami i usprawnić alokację środków między płatnikiem a świadczeniodawcami.
Jednym z "objawów" wpływu państwa na ten klasycznie ubezpieczeniowy system, stał się uchwalony przez parlament w 1996 r. program ONDAM, określający co roku "narodowy limit wydatków z ubezpieczenia zdrowotnego". Przy czym ów publiczny tort dzielony jest pomiędzy: szpitale publiczne, sektor prywatny (szpitale i ambulatoria), regionalne instytucje ochrony zdrowia, opiekę społeczną.

KASA ZA KASĄ

Francja ma bodaj najbardziej rozbudowany w Europie (obok Niemiec) system funduszy (kas) ubezpieczeniowych. Ze względu na grupy beneficjentów, można te fundusze ułożyć na czerech poziomach: ogólny (regime general) - z rdzeniem w postaci CNAM (największy z narodowych funduszy ubezpieczeń zdrowotnych).
Płatnik ten obejmuje ok. 82 proc. populacji - zdecydowaną większość pracowników oraz ich rodziny.
system ubezpieczeń rolniczych (MSA) - obejmuje właścicieli gospodarstw rolnych i ich pracowników (7,2 proc. ubezpieczonych).
ubezpieczenia dla prowadzących pozarolniczą działalność na własny rachunek, m.in. prawnicy i inne wolne zawody (ok.
5 proc.).
inne systemy, obejmujące określone grupy zawodowe (m.in. pracowników służby cywilnej, wojska). Takie kasy w niektórych przypadkach są związane z systemem ogólnym, niektóre zaś działają autonomicznie.
Według kryterium zasięgu terytorialnego, francuski system ubezpieczeń ma budowę trójszczeblową: 4 kasy ogólnokrajowe (w tym CNAM), 16 kas regionalnych, ponad 130 kas lokalnych.
CNAM m.in. zarządza składką i przekazuje środki do kas regionalnych i lokalnych. Te wypłacają różnego rodzaju świadczenia, w tym renty i zasiłki chorobowe, prowadzą akcje sanitarne i profilaktyczne.
Ubezpieczyciel pokrywa koszty udzielanych świadczeń w 75 proc., 25 proc. kosztów świadczenia płaci pacjent.
Ta generalna zasada powoduje, że zdecydowana większość Francuzów korzysta z ubezpieczeń dodatkowych.

SKĄD CZERPIĄ FUNDUSZE

Najważniejsze źródła finansowania powszechnych ubezpieczeń we Francji to: obowiązkowe składki, płacone przez pracodawców (ok. 66 proc. dochodów systemu ubezpieczeń) i zatrudnionych (ok. 33 proc.), opłaty ponoszone przez pacjentów - na zasadach współpłacenia lub ryczałtów. W zależności od rodzaju świadczenia dopłaty te wynoszą od 20 proc.
(leczenie szpitalne) do 60 proc. (leki na receptę), niewielkie dotacje państwa: 2-4 proc.
wydatków z funduszu ubezpieczeniowego.
System finansowania opieki zdrowotnej w poważnym stopniu uzupełniają dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, funkcjonujące w trzech typach organizacji. Są to: stowarzyszenia ubezpieczeń wzajemnych (non-profit), komercyjne firmy ubezpieczeniowe (for- -profit), tzw. instytucje przezorności.

SIŁA W REGIONACH

W praktyce - po 1990 roku - planowanie wydatków na leczenie szpitalne, a tym samym decydowanie o wysokości kontraktów, sprowadzone zostało do poziomu regionów.
Główna rola w tej materii przypada regionalnym agencjom szpitalnym (ARH), które opiniują plany przychodów, wydatków i potrzeb poszczególnych szpitali. Placówki muszą dostarczyć agencjom planowane budżety przychodów i kosztów, uwzględniające m.in. dotacje rządowe i priorytety ustalone w ramach Regionalnego Planu Strategii Zdrowia (SROS).
Partnerem w negocjacjach z ARH są w poszczególnych regionach (oprócz samych placówek): Związki funduszy ubezpieczeń (URML), Regionalne związki lekarzy prowadzących prywatne praktyki (URCAM).

FINANSOWANIE SZPITALI

Podobnie jak w wielu innych krajach Europy, także we Francji od kilku lat trwają próby poprawienia dostępności i zwiększenia efektywności finansowania świadczeń i procedur szpitalnych.
Do 2003 r. wydatki w tym zakresie planowano w oparciu o dwie metody: szacowania liczby świadczeń na podstawie swoistej mapy hospitalizacji w regionach; drugim kryterium był wspomniany Regionalny Plan Strategii Zdrowia (SROS), będący narzędziem jakościowym.
W 2003 r. rząd zdecydował się odejść od kryterium geograficzno-ilościowego na rzecz wspomnianego planowania strategicznego. I tak SROS na lata 1999-2004 koncentrował się (w oparciu o analizy regionalne) głównie na finansowaniu leczenia nagłych przypadków, nowotworów i opieki prenatalnej.
Od dwóch lat testowany jest w niektórych regionach Program Medycznych Systemów Informacji (PMSI). Ta nowa metoda finansowania szpitali sprowadza się do płacenia za każdy przypadek chorobowy (per case) i dotyczy (według założeń na lata 2004-2005) pokrywania przez płatnika realnych kosztów leków, operacji oraz świadczeń w zakresie położnictwa.

WOLNOŚĆ...

Ubezpieczeniowy system ochrony zdrowia we Francji, mimo powszechnej, obowiązkowej składki, daje uczestnikom tej gry sporo swobody. Wyznacza ją: pełne równouprawnienie prywatnych i publicznych podmiotów w dostępie do publicznego finansowania świadczeń, wielość form i nieskrępowanie odgórnymi zasadami funkcjonowania komercyjnych towarzystw ubezpieczeniowych, duża samodzielność lekarzy i pielęgniarek na rynku usług medycznych.
Większość lekarzy prowadzących prywatne praktyki, czyni to w formie jednoosobowej firmy (w ramach praktyk zespołowych pracuje ok. 38 proc.
lekarzy), Spośród ok. 57 tys. pielęgniarek zdecydowana większość pracuje na zasadach samozatrudnienia.

... I KONTROLA

Z drugiej strony, nad właściwym funkcjonowaniem tak liberalnego systemu organizacji świadczeniodawców i ubezpieczycieli czuwa kilka agencji rządowych: AFSSAPS (ocenia bezpieczeństwo leków i aparatury medycznej), ANAES (m.in. uczestniczy w ocenie pracy lekarzy), InVS (monitoruje stan zdrowia społeczeństwa), AFSSA (ocenia medyczne bezpieczeństwo żywności).

Wydatki na zdrowie

W 2002 r. wydatki na opiekę zdrowotną we Francji stanowiły 9,7 proc. PKB i wyniosły 2 736 USD na obywatela.
Źródła wydatków na ochronę zdrowia: 73,3% - powszechne ubezpieczenia 13,2% - dobrowolne, prywatne ubezpieczenia 9,8% - dopłaty pacjentów (out-of- -pocket) 3,7% - budżet państwa (podatki).

Struktura szpitali

We Francji jest ok. 4 tys. szpitali, w tym: placówki publiczne - ok. 1 tys. (ale jest w nich ok. 70 proc. łóżek szpitalnych) szpitale prywatne for-profit - 1,6 tys. (15 proc. łóżek) szpitale prywatne non-profit (prowadzone m.in. przez fundacje, stowarzyszenia i związki wyznaniowe) - 1,4 tys. (15 proc. łóżek).

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum