Medycyna kontra rak prostaty

Autor: Iwona Bączek • • 25 lipca 2013 10:39

- Kilka spośród nowoczesnych leków stosowanych w terapii raka prostaty opornego na kastrację wydłuża medianę przeżycia o kilka miesięcy - mówi w wywiadzie dla Rynku Zdrowia dr Tomasz Borkowski z Katedry i Kliniki Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. - Jest jednak nadzieja, choć nie wiemy tego jeszcze do końca, że stosując najpierw jeden, a następnie drugi, trzeci lek itd., możemy uzyskać wydłużenie tego czasu, a miesiące mogą przejść w lata.

Medycyna kontra rak prostaty
Rynek Zdrowia: - Co wiemy o zachorowalności i umieralności na raka prostaty? Jaką grupę wiekową mężczyzn najczęściej dotyka ten nowotwór? 

Dr Tomasz Borkowski: - W USA i Europie Zachodniej rak gruczołu krokowego wyprzedził już raka płuca i znalazł się na pierwszym miejscu pod względem zachorowalności, przy czym w Stanach Zjednoczonych zachorowalność na raka prostaty jest dwukrotnie częstsza niż na raka płuca, ale śmiertelność dwukrotnie mniejsza.

W Polsce nowotwory prostaty wyprzedziły nowotwory jelita grubego i znalazły się na drugim miejscu, po nowotworach płuca. Według Krajowego Rejestru Nowotworów, publikowanego przez Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej- Curie w Warszawie, zachorowalność na raka prostaty wynosi około 9 tys. przypadków, a śmiertelność - blisko 4 tys. Ze względu na starzenie się społeczeństwa ten nowotwór będzie występował coraz częściej. Jest bardzo rzadko wykrywany u pacjentów poniżej 40. roku życia, bywa też wówczas bardzo nietypowy. Pomiędzy 40. a 50. r.ż. występuje zazwyczaj u mężczyzn, którzy mają obciążenia rodzinne, ale najczęściej chorują pacjenci po 50. r.ż. Szczyt zachorowań występuje jednak około 70. r.ż. Z badań autopsyjnych wiemy, że niemal u wszystkich mężczyzn około 90. r.ż. znajduje się zazwyczaj przynajmniej niewielkie ognisko tego nowotworu.

- W jaki sposób mężczyźni powinni badać się pod kątem raka prostaty?

- Jeśli chodzi o screening masowy, na razie wycofują się z niego kraje, w których był on bardzo powszechny, np. USA: wskazania ograniczane są tam do wieku, w którym badania przesiewowe są zalecane, tj. pomiędzy 55. a 69. r.ż. Trwają też badania, z których wynika, że osoby korzystające ze screeningu masowego odnoszą istotne korzyści, jednak musi upłynąć jeszcze wiele lat, zanim możliwe będzie oszacowanie bilansu zysków i strat.

Inną sprawą jest wczesne wykrywanie.

Jeśli ktoś jest zainteresowany swoim zdrowiem, a szczególnie, jeśli ma ku temu powody rodzinne (śmierć ojca, brata, dziadka, wujka z powodu raka stercza, głównie przed 65. r.ż.), wczesna diagnostyka jest wskazana. Proponuje się tu badanie PSA oraz badanie palcem przez odbytnicę (per rectum). Na ich podstawie ustalane są ewentualnie późniejsze wskazania do rozszerzenia diagnostyki o badania obrazowe i biopsję stercza lub do kontynuacji obserwacji.

PSA nie jest najlepszym markerem w rozpoznawaniu raka gruczołu krokowego, ale nadal lepszym niż jakikolwiek inny, który był dotychczas wykryty. Obecnie wchodzi jednak wiele nowych markerów, których połączenie daje bardzo dobre rezultaty. Te dodatkowe testy, pozwalające zwiększyć m.in. czułość badania PSA, nie są u nas jednak dostępne - wciąż obowiązuje pojedynczy marker. Jeśli chodzi o badanie per rectum, to wyczucie przez urologa twardych guzków w prostacie jest wskazaniem do wykonania biopsji stercza.

- W jakim wieku najlepiej rozpocząć diagnostykę raka prostaty?

- Mężczyzna około 50 r.ż. powinien zgłosić się do urologa i razem z nim przedyskutować swoją sytuację, także w zakresie powikłań, na jakie naraża się w związku z rozpoczęciem diagnostyki. Wcześniej specjaliści rutynowo zlecali badanie PSA, obecnie dominuje pogląd, że optymalnym rozwiązaniem jest wspólne podejmowanie decyzji przez pacjenta i lekarza, próba wyważenia zysków i strat (shared decision making).

Dlaczego to takie istotne? Jeśli pacjent wykona badanie PSA i wynik będzie odbiegał od normy, diagnostyka będzie kontynuowana. A to się wiąże ze stresem. Badania wskazują, że tacy pacjenci są bardziej narażeni na depresję, w tym także na próby samobójcze. Są też możliwe powikłania po biopsji: krwawienia z przewodu pokarmowego lub z dróg moczowych albo zakażenia, które wystąpią pomimo profilaktyki antybiotykowej.

Jeśli nowotwór zostanie wykryty, pacjent prawdopodobnie będzie się chciał leczyć radykalnie. Tymczasem z badań wynika, że fakt wdrożenia lub niewdrożenia leczenia operacyjnego nie wpływa w perspektywie 10 lat na przeżycie. Zatem korzyści odniosą ostatecznie głównie pacjenci poniżej 65. r.ż., którzy mają nowotwór leczony agresywnie. Dlatego decyzja o rozpoczęciu diagnostyki i narażeniu się na wymienione powikłania powinna być starannie rozważona.

- Jak ocenia pan dostępność innowacyjnych terapii dla polskiego pacjenta na poszczególnych etapach rozwoju choroby, także terapii drugiego rzutu stosowanych we wznowie?

- Na szczęście coraz więcej przypadków wykrywanych jest we wczesnych stadiach: dzięki wczesnej diagnostyce śmiertelność w USA zmniejszyła się w ostatnich latach o blisko 50%. Na tym etapie stosuje się leczenie operacyjne (prostatektomię radykalną) lub radioterapię: nie ma właściwie konieczności stosowania żadnego leczenia uzupełniającego, poza hormonoterapią raka stercza wysokiego ryzyka skojarzoną z radioterapią.

Z dostępnością terapii nie ma problemu, pacjenci nie czekają też w szczególnie długich kolejkach. Organizacja leczenia jest na tym etapie porównywalna do tego, co widzimy na świecie.

U pacjentów, którzy zgłaszają się w późniejszych stadiach choroby, na leczenie radykalne jest już za późno: oferujemy leczenie paliatywne, którego podstawą jest hormonoterapia stosowana jako kastracja chirurgiczna lub farmakologiczna, czyli w postaci zastrzyków. Tu dostępność leczenia także jest dobra, a wybór leków porównywalny jak na Zachodzie.

W ostatnich tygodniach pojawiła się np. możliwość stosowania antagonistów GnRH, bardziej nowoczesnej formy terapii dla chorych z pasywnymi przerzutami do układu kostnego.

Znacznie gorzej wygląda natomiast sytuacja pacjentów, u których nowotwór jest oporny na kastrację - tu dostępność leków innowacyjnych, bardzo zresztą drogich, jest słaba. Dostępna jest jedna forma chemioterapii, inne są albo nieosiągalne, albo obwarowane bardzo skomplikowanymi przepisami, z utrudnioną logistyką.

Na przykład lek stosowany w leczeniu powikłań kostnych, denosumab - ludzkie monoklonalne przeciwciało, które ma badanie randomizowane III fazy i wykazuje skuteczność większą niż dostępne dotychczas terapie - nie uzyskał pozytywnej rekomendacji AOTM. Był przez moment dostępny do stosowania przez onkologów jako chemioterapia niestandardowa. Obecnie już nie jest.

Wchodzą natomiast, również jako chemioterapia niestandardowa, nowe formy leczenia hormonalnego, np. abirateron, który hamuje produkcję testosteronu - pacjenci odnoszą istotne korzyści ze stosowania tego leku.

- Jak wygląda dostępność tych terapii na świecie?

- W ostatnich latach weszło do leczenia raka prostaty opornego na kastrację 5-6 nowych leków, u nas dostępny jest jedynie abirateron i (być może) od czasu do czasu pojawiają się w różnych programach inne leki, ale generalnie - nie są dostępne.

W USA został nie dalej jak w maju br. zarejestrowany kolejny nowy lek - alfaradin - który nie dość, że wydłuża okres przeżycia całkowitego, to również zmniejsza powikłania kostne.

Wchodzą nowe terapie, następuje kolejne wzbogacenie możliwości leczenia. Na razie jednak uczymy się dopiero w jakiej kolejności i w jakich skojarzeniach te leki powinny być stosowane.

- Jakie nadzieje pacjenci z rakiem prostaty mogą wiązać z nowoczesną farmakologią?

- Chorzy z nowotworem prostaty opornym na kastrację wchodzą na równię pochyłą: nie ma już odwrotu, nowotwór będzie szedł w progresję i nie jesteśmy w stanie zahamować tego procesu na długo. Okres przeżycia może wynosić 1,5 roku, do 2-3 lat.

Kilka spośród nowoczesnych leków wydłuża medianę przeżycia o kilka miesięcy.

Jest jednak nadzieja, choć nie wiemy tego jeszcze do końca, że stosując najpierw jeden, a następnie drugi, trzeci lek itd., możemy uzyskać wydłużenie tego czasu, a miesiące mogą przejść w lata. W dodatku w lata przeżyte w dobrej kondycji, bez powikłań kostnych (ten rodzaj nowotworu niemal w 90% przypadków daje przerzuty do kości i u 50 proc. tych chorych wystąpią związane z tym powikłania). Rzecz w tym, aby ostatni okres życia spędzili nie w cierpieniu na szpitalnym łóżku, ale w domu, wśród bliskich, z szansą na spokojne zamknięcie swoich spraw.

Nie potrafimy wyleczyć wielu chorób, np. cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego. Pacjenci poddają się terapii przez całe życie, pozostając często w całkiem niezłej formie. Podobny efekt mogą dać nowoczesne terapie w leczeniu nowotworów, które mogłyby się stać chorobami przewlekłymi, z którymi pacjenci żyją latami, nie mając powodów do narzekania na jakość życia.

Pamiętajmy, jak bardzo zmieniło się podejście do tych kwestii: nie chodzi już o to, aby za wszelką cenę wydłużyć życie o kilka miesięcy, ale o to, aby zapewnić także komfort ostatnich dni. Temu właśnie służą te terapie.

Są one jednak bardzo kosztowne, dlatego wydaje się, że powinny być ograniczone do chorych, którzy odniosą z nich korzyści. Ale źle jest, jeżeli nie są one dostępne w ogóle.

Uważam ponadto, że nowoczesne leki, w bardziej lub mniej ograniczonym zakresie, powinny być dostępne zarówno dla onkologów, jak i urologów, którzy prowadzą pacjentów od diagnostyki do bardzo późnych form terapii. Konieczna jest także większa współpraca tych dwóch specjalności, dlatego 2-3 lata temu rozpoczęliśmy cykl wykładów poświęconych współpracy urologów i onkologów.

Trzeba dzielić się doświadczeniami: chodzi o to, aby pacjent był sprawnie przekazywany od jednego specjalisty do drugiego, aby standard opieki, szczególnie w tym ostatnim okresie, był jak najlepszy. Pamiętajmy, że pacjenci walczą nie tylko z chorobą, ale także z systemem.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum