Mamy pionierskie standardy

Autor: Katarzyna Gubała • • 12 marca 2016 12:35

Standardy opieki nad kobietą w ciąży obowiązują w Polsce od kilku lat. Nadal jednak w tym zakresie jest sporo do poprawienia. 1 czerwca 2016 r. wejdą w życie nowe przepisy, które mają przynieść wiele korzyści nie tylko matkom i dzieciom, ale także lekarzom położnikom.

Ciąża może się wiązać z wystąpieniem powikłań zagrażających życiu i zdrowiu zarówno matki, jak i jej dziecka. Np. nadciśnienie tętnicze (występuje u co dziesiątej ciężarnej) stanowi jedną z najczęstszych patologii w ciąży i głównych przyczyn umieralności oraz zachorowalności okołoporodowej matek, płodów, jak i noworodków.

1 czerwca br. wejdzie w życie rozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.

Poród przedwczesny jest jednym z największych problemów medycyny perinatalnej, gdyż prawie trzy czwarte zgonów noworodków dotyczy wcześniaków. Wśród kobiet w ciąży bliźniaczej (w Polsce notuje się ich wzrastającą liczbę) występuje większe ryzyko rozwinięcia stanu przedrzucawkowego, częściej także rodzą przedwcześnie.

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu jest jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzeń wielonarządowych oraz wewnątrzmacicznego obumarcia w drugiej połowie ciąży, a krwotok porodowy to główna przyczyna umieralności i zachorowalności rodzących kobiet.

Prof. Mirosław Wielgoś, konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii, inicjator opracowania wyżej wymienionych standardów oraz autor, a także redaktor ich merytorycznej treści, przypomina, że standardy opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej, fizjologicznym porodzie i połogu obowiązują w Polsce od kilku lat.

- Mimo wielu głosów krytyki, jakie wywołało wprowadzenie tego standardu, należy jasno powiedzieć, że przyczynił się on znacząco do uporządkowania zagadnień związanych z opieką nad kobietami w ciążach niepowikłanych w Polsce. Zresztą zyskał on wiele pochlebnych opinii w innych krajach Unii Europejskiej, gdzie określono go mianem pionierskiego - mówi Rynkowi Zdrowia prof. Wielgoś.

Przyznaje przy tym, że jakość opieki nad pacjentkami w ciąży powikłanej nadal pozostawia wiele do życzenia. I o ile istnieje wiele bardzo dobrych ośrodków specjalizujących się w patologii ciąży, to wciąż jeszcze poziom opieki w ośrodkach o niższym stopniu referencyjności często jest niezadowalający.

- Efektem tego są nierzadko przykre zdarzenia, szeroko nagłaśniane medialnie i rzutujące, niestety, niekorzystnie na całe środowisko położników, w znakomitej większości jak najbardziej prawidłowo wypełniających swoje obowiązki i powinności - podkreśla krajowy konsultant.

Dlatego właśnie pojawił się pomysł wprowadzenia standardów postępowania w opiece nad kobietami z wybranymi powikłaniami ciąży i porodu - tymi właśnie, które sprawiają najwięcej problemów i tymi, które najczęściej - oczywiście w przypadku niekorzystnego finału - pojawiają się w mediach.

Rozporządzenie ułatwi pracę położnikom

Jak wyjaśnia prof. Mirosław Wielgoś, współautorami tego pomysłu byli - oprócz autorytetów w dziedzinie położnictwa i ginekologii - przedstawiciele organizacji pacjenckich, czego efektem było utworzenie Koalicji na rzecz Bezpiecznego Porodu. Zaznacza przy tym, że nie sposób opracować jednocześnie wszystkich standardów, odnoszących się do każdego z możliwych powikłań - jest ich bowiem bardzo wiele, a poza tym często postępowanie w takich przypadkach musi być w szerokim zakresie indywidualizowane.

- Są jednak takie sytuacje, stany czy też powikłania, w których wprowadzenie prostych zasad, odnoszących się zarówno do diagnostyki, jak i terapii oraz opracowanie nieskomplikowanego algorytmu postępowania, z całą pewnością przyczyni się do ułatwienia codziennej praktyki klinicznej przede wszystkim szeregowych lekarzy położników, jak też przyczyni się do podniesienia bezpieczeństwa w opiece nad ciężarnymi - uważa konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii.

Pods t awowe p roblemy k l ini c zne , k tó re uwzględniono niejako "na pierwszy rzut " w przygotowywaniu standardu, to opieka okołoporodowa u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym, opieka okołoporodowa u pacjentki w ciąży bliźniaczej, postępowanie w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego i porodu przedwczesnego, postępowanie w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu oraz postępowanie w przypadku krwotoku położniczego.

Jak podkreśla konsultant krajowy, we wszystkich tych sytuacjach niewłaściwie sprawowana opieka nad ciężarną może zakończyć się tragicznie - bądź to dla ciężarnej, bądź też dla płodu, a w niektórych sytuacjach także dla obojga. Są to jednocześnie relatywnie często występujące powikłania - stąd też taki, a nie inny ich dobór.

Aspekt społeczny, nie tylko medyczny

W opinii prof. Wielgosia, korzyści z wprowadzenia tej regulacji są wielopłaszczyznowe. Oprócz tego, że przyczynią się one do poprawy jakości opieki okołoporodowej, a przez to do poprawy wyników położniczych, ułatwią w znaczący sposób pracę położnikowi, który zetknie się w praktyce z określoną sytuacją i zadaniem, którym będzie wykonanie określonych czynności, zgodnych z prostym algorytmem.

- Lekarz, stosujący się do zasad podanych w standardzie, będzie zabezpieczony przed konsekwencjami prawnymi ewentualnych niepowodzeń, które w przypadku spełnienia kolejnych zaleceń nie będą mogły mieć już znamion błędów czy zaniedbań, a co najwyżej niezawinionych powikłań. Mówiąc inaczej, w konkretnej sytuacji zrobiono wszystko, co tylko można było zrobić, zgodnie z obowiązującą wiedzą i zasadami, a jeśli f inał okazał się niekorzystny, to nie ma w tym błędu lekarskiego - wyjaśnia profesor.

Wskazuje przy tym, że dopiero zastosowanie standardu w praktyce pokaże prawdziwe korzyści, jakie wynikną z jego wprowadzenia. Ma nadzieję, że krytycy i oponenci zmienią swoje niezbyt przychylne nastawienie do nowych regulacji.

Podkreśla, że w standardzie ujęto również zasady postępowania w opiece nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.

Rozporządzenie wskazuje m.in., że personel medyczny powinien być przeszkolony w zakresie pracy z rodzicami doświadczającymi śmierci noworodka czy narodzin chorego dziecka. Powinien też zapewnić pacjentce czas pozwalający na oswojenie się z informacją przed wyjaśnieniem przyczyn niepowodzenia i podejmowaniem dalszych decyzji.

Jest również zapis o umożliwieniu pacjentce pomocy psychologicznej i wsparcia osób bliskich oraz o tym, że nie powinna po niepowodzeniu położniczym przebywać w sali razem z pacjentkami ciężarnymi lub w połogu. Rozporządzenie nakazuje także udzielanie pacjentce wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy.

- To bardzo istotna kwestia, niemająca dotychczas rozsądnych uregulowań. Ma zdecydowanie wydźwięk bardziej społeczny, ogólnoludzki, etyczny, moralny i psychologiczny niż stricte medyczny, ale - jak należy się spodziewać - przyczyni się do znacznie większego poszanowania osób znajdujących się w trudnym momencie życiowym, zapewnienia im godnych warunków, tak bardzo potrzebnych cierpiącemu człowiekowi - uważa prof. Wielgoś.

Dodaje, że nie posiada obecnie dokładnej wiedzy na temat tego, czy w innych krajach także obowiązują standardy postępowania nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych.

- Nie zdziwiłbym się, gdyby się okazało, że Polska jest pionierem w tym zakresie - podsumowuje konsultant krajowy w dziedzinie perinatologii.

Z korzyścią dla środowiska lekarskiego

Mec. Oskar Luty z kancelarii DFL Legal przypomina, że omawiane rozporządzenie różni się zdecydowanie od poprzednich, regulujących postępowanie w zakresie opieki okołoporodowej.

- Jest bardzo szczegółowe i zawiera wiele konkretnych nakazów zachowań w określonych sytuacjach klinicznych. Przykładowo rozporządzenie stanowi, jakie leki (na poziomie substancji czynnych) należy podać ciężarnym ze skróceniem kanału szyjki macicy poniżej 15 mm przed 34. tygodniem - podkreśla w rozmowie z Rynkiem Zdrowia mecenas Luty.

Jest zdania, że z perspektywy szpitala, lekarza-położnika oraz szerszego personelu medycznego rozporządzenie jest niezwykle ważnym aktem prawnym. - Zachowanie zgodne z rozporządzeniem czyni praktycznie niemożliwym postawienie lekarzowi zarzutu spowodowania szkody na osobie pacjentki. W sytuacji sporu niemożliwe będzie bowiem postawienie zarzutu bezprawności - lekarz może bronić się poprzez wykazanie, że wykonał swój prawny obowiązek - tłumaczy prawnik.

Są blaski i cienie

Podkreśla jednak, że "ten medal ma także drugą stronę". - Postępowanie niezgodne z przepisami rozporządzenia daje możliwość postawienia lekarzowi zarzutu bezprawności działania, bez konieczności wykazywania naruszenia zasad staranności w postępowaniu dowodowym. Polem do pogłębionej analizy prawnej jest również potencjalna sytuacja konfliktu normy rozporządzenia oraz interesu pacjenta znajdującego się w atypowej sytuacji - tłumaczy Oskar Luty.

W jego opinii rozporządzenie warto zacząć czytać i wdrażać jak najszybciej. Równocześnie przewiduje, że jego stosowanie w rzadkich i nietypowych sytuacjach z pewnością będzie budzić emocje.

- Jestem jednak przekonany, że prawna unifikacja reguł działania w sferze klinicznej, w której tak wiele jest sporów sądowych, przyniesie środowisku lekarskiemu korzyść. Rozporządzenie zredukuje niepewność co do standardów podejmowanych działań, która dziś jest tak wielką bolączką w wielu szpitalach. Zapewni również "symetryczny" wzorzec oceny pracy personelu medycznego - dostępny zarówno dla lekarza, jak i pacjenta - podsumowuje mec. Luty.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum