Leczmy lekiem zarejestrowanym

Autor: Luiza Jakubiak • • 19 maja 2015 14:50

Przed laty ratunkiem dla chorych na stwardnienie guzowate był sirolimus (Rapamycyna) - lek, który był stosowany u pacjentów po przeszczepach, ale powodował również wchłanianie guzów. Mimo braku rejestracji w tym wskazaniu, w 2014 roku Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o refundacji tego leku w stwardnieniu guzowatym, jako terapii poza wskazaniami (off label).

Leczmy lekiem zarejestrowanym

Jak uzasadniał decyzję resort zdrowia, pomimo braku w ChPL leku Rapamycyna wskazania dotyczącego leczenia stwardnienia guzowatego, istnieje szereg publikacji dokumentujących korzystne działania sirolimusu w leczeniu pacjentów ze zdiagnozowanym stwardnieniem guzowatym, zwłaszcza w odniesieniu do guzów nerek, mózgu (SEGA) oraz lekoopornych napadów padaczki.

Jednak w 2011 roku Komisja Europejska przyznała warunkowe pozwolenie na dopuszczenie do obrotu leku ewerolimus (Votubia), pochodnej Rapamycyny, którego producent przeprowadził randomizowane, podwójnie ślepe, wieloośrodkowe badanie III fazy porównujące produkt leczniczy Votubia z placebo.

W 2014 roku lek uzyskał pozytywną rekomendację Rady Przejrzystości AOTM, pod warunkiem obniżenia ceny leku przez producenta. Jak dotąd negocjacje cenowe nie przyniosły efektu i lek nie jest systemowo refundowany.

Do głównych objawów stwardnienia guzowatego należąliczne nowotwory łagodne w nerkach, mózgu, sercu, wątrobie oraz guzki siatkówki, a także padaczka. Powstanie choroby jest efektem braku lub niedostatecznego hamowania szlaku mTOR.

Andrzej Chaberka, prezes Stowarzyszenia Chorych na Stwardnienie Guzowate, uczula na wczesne rozpoznawanie choroby. Tym bardziej że daje to szanse na wczesne zastosowanie badańkontrolnych i niedopuszczenie do rozwoju ciężkich powikłańchoroby: - To schorzenie można wykryć już na etapie ciąży. Jednym z objawów są guzy serca, które ginekolog może stwierdzić za pomocą badania USG - mówi.

Pierwszy widoczny objaw

Zazwyczaj pierwszym widocznym objawem stwardnienia guzowatego są bezbarwne znamiona na skórze, które pojawiają się w pierwszych miesiącach życia i stwierdza się je u 90% dzieci poniżej 24. miesiąca życia. To one także umożliwiają lekarzowi skierowanie diagnostyki w kierunku stwardnienia guzowatego. Kolejnym wyraźnym sygnałem mogą być napady padaczkowe, zwykle występujące około 5. miesiąca życia, które dotyczą ok. 70% chorych.

- U dzieci ze stwardnieniem guzowatym nie wolno dopuścić do wystąpienia pierwszych napadów padaczkowych. Wykrycie "padaczkowych" zmian umożliwia włączenie leczenia i niedopuszczenie do rozwoju pełnych objawów padaczki. Jeśli do tego dojdzie, następują nieodwracalne zmiany w mózgu i dziecko staje się upośledzone umysłowo i ruchowo. Stwardnienie guzowate staje się wtedy chorobą przewlekłą, a chory wymaga stałej troski opiekunów oraz świadczeń społecznych ze strony państwa - wyjaśnia prezes Chaberka i jednocześnie ojciec chorego dziecka.

Zwraca także uwagę na brak wiedzy i informacji na temat tej rzadkiej choroby, również wśród lekarzy. Wspomina zdarzenie w jednym ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, kiedy lekarz trwał uparcie przy swoim, że ma do czynienia z chorą na stwardnienie rozsiane, a nie na stwardnienie guzowate.

Standardy leczenia

- W przypadku stwardnienia guzowatego - według światowych standardów - podstawowym leczeniem jest leczenie operacyjne neurochirurgiczne. W przypadkach guzów nieoperacyjnych leczeniem z wyboru jest leczenie inhibitorem mTOR - ewerolimusem (Votubia). W Polsce taki standard obowiązuje jedynie w przypadku pacjentów, którzy kontynuują leczenie. Terapia jest finansowana w ramach chemioterapii niestandardowej. U nowo rozpoznanych chorych, lekarze nie mogą rozpocząć terapii tym lekiem, ponieważ nie jest refundowany - wyjaśnia prof. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii I Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Na rynku są dwa leki hamujące aktywację mTOR: sirolimus i ewerolimus. Ale tylko ewerolimus ma przeprowadzone badania kliniczne i rejestrację we wskazaniu stwardnienia guzowatego z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA). Sirolimus takiej rejestracji nie posiada.

Zdaniem prof. Młynarskiego, w sytuacji gdy pojawia się pacjent, któremu trzeba podać inhibitor mTOR z powodów ratujących życie, jedynym refundowanym produktem jest sirolimus. Ponieważ jednak nie ma zarejestrowanych wskazań w SEGA, jego podanie traktowane jest jako eksperyment medyczny.

- Właśnie złożyłem do komisji bioetycznej wniosek o zgodę na możliwość zastosowania sirolimusu u pacjenta ze stwardnieniem guzowatym. Trzeba jednak pamiętać, że stosując lek poza wskazaniami rejestracyjnymi, za ewentualne działania niepożądane odpowiada lekarz. Ponadto w takiej sytuacji trzeba starać się o zgodę pacjenta na terapię z zastosowaniem leku poza zarejestrowanymi wskazaniami.

Obecnie dzieci z guzami mózgu SEGA otrzymują pomoc w dwóch ośrodkach w Polsce: w klinice kierowanej przez prof. Młynarskiego oraz w warszawskim Centrum Zdrowia Dziecka. Profesor szacuje liczbę pacjentów spełniających kryteria do leczenia, w tym dyskwalifikację zabiegu operacyjnego jako pierwotnej terapii, na ok. 50 osób.

Także Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych zaleca stosowanie leków zgodnie z ich rejestracjąi w każdym przypadku, jeśli istnieje taka możliwość, u chorego ze stwardnieniem guzowatym i guzem SEGA należy dążyćdo zastosowania leku zarejestrowanego.

Poza wskazaniami czy eksperyment

Ministerstwo Zdrowia stawia jednak znak równości między obu produktami. - Ewerolimus jest pochodną sirolimusu, substancji czynnej zawartej w Rapamycynie. Cząsteczka ewerolimusu ma budowę niemal identyczną jak sirolimus. Zgodnie z klasyfikacją ATC, Rapamycyna i Votubia należą do grupy farmakoterapeutycznej: leki przeciwnowotworowe i immunomodulujące. Zatem zarówno sirolimus, jak i ewerolimus są inhibitorami mTor, mającymi taki sam punkt uchwytu i mechanizm oddziaływania biologicznego - informuje resort.

MZ nie zgadza się także z opinią, że stosowanie sirolimusu u chorych z guzami SEGA jest eksperymentem medycznym.

- Stosowanie leków zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, ale poza zakresem wskazań rejestracyjnych, jest przyjętą praktyką np. w onkologii, hematologii, neonatologii. Ordynowanie leku Rapamycyna poza zakresem wskazań rejestracyjnych nie może zostać uznane za prowadzenie eksperymentu medycznego w rozumieniu przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, bowiem jego stosowanie w praktyce klinicznej zostało już udokumentowane w szeregu publikacji - informuje Ministerstwo Zdrowia.

- Pierwotnie sirolimus (Rapamycyna) był stosowany jako antybiotyk. Zaobserwowano jednak, że pacjenci po nim mają obniżoną odporność. Pojawiły się także pojedyncze publikacje na temat przypadków klinicznych, ale nie badań kohortowych, które pokazywały, że może być efektywny u pacjentów ze stwardnieniem guzowatym. Obecnie nadal wykorzystywane jest jego działanie immunosupresyjne, np. u pacjentów po przeszczepach. Jednak tylko w przypadku ewerolimusu została przeprowadzona długookresowa obserwacja u pacjentów z SEGA, która pokazała skuteczność leku i bezpieczeństwo. Dzięki temu lekarze mają wiedzę na temat ewentualnych późnych powikłań, które mogą wygenerować się po kilku latach stosowania preparatu - tłumaczy prof. Młynarski.

Skuteczność i bezpieczeństwo

Także mec. Katarzyna Bondaryk z kancelarii adwokackiej Katarzyna Bondaryk jednoznacznie ocenia omawianą kwestię: - W przypadku podawania leku z substancją czynną sirolimus możemy mieć do czynienia z typowym eksperymentem medycznym, a nie tylko z podaniem leku off label. Jeśli z dostępnych wyników badań klinicznych czy wiarygodnych opisów terapeutycznych nie wynika, aby możliwym było ustalenie, w jaki sposób prowadzić terapię lekiem zawierającym sirolimus w SEGA, to ciągle mówimy o leczeniu eksperymentalnym - ocenia prawniczka.

Jej zdaniem, na rozpoczęcie takiego leczenia musi wyrazić zgodę komisja bioetyczna i oczywiście sam pacjent musi mieć pełną świadomość, że jest poddawany eksperymentowi.

Praktyka kliniczna

- Aby zatem lekarz mógł podjąć decyzję, czy stosowanie leku nieposiadającego rejestracji w danym wskazaniu jest eksperymentem medycznym, musi każdorazowo dokonywać samodzielnej analizy, czy dostępne dane dotyczące zastosowania danego leku u chorych z takim wskazaniem stanowią już pułap "aktualnej wiedzy medycznej", czy nadal są zbyt ubogie i podanie leku powinno odbyć się w drodze eksperymentu leczniczego - stwierdza mec. Bondaryk.

Przyznaje, że to zagadnienie jest niezwykle ważne w kontekście potencjalnej odpowiedzialności lekarzy, szczególnie teraz, kiedy widoczny jest wzrost liczby składanych pozwów pacjenckich. - Lekarz podejmując najlepszą dla pacjenta decyzję, działa zawsze w otoczeniu finansowym wykreowanym przez Ministra Zdrowia, natomiast odpowiedzialność za dokonanie konkretnego wyboru terapii i uzyskanie zgód pacjentów na jej rozpoczęcie pozostaje nadal indywidualna - uważa mecenas.

Jej zdaniem, w sytuacji, gdy Minister Zdrowia objął refundacją off label lek z substancją czynną sirolimus w leczeniu stwardnienia guzowatego, a na terenie Polski jest dostępny lek Votubia, który jest zarejestrowany w leczeniu tego wskazania, nie jest możliwym podawanie leku sirolimus pacjentom w tym wskazaniu, gdyż ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty wyraźnie wskazuje, że eksperyment może być przeprowadzony dopiero w sytuacji, gdy stosowane metody nie są skuteczne lub są niewystarczające.

- Minister Zdrowia twierdzi, że podanie leku w stwardnieniu guzowatym jest podaniem leku off label. Natomiast z wiedzy przekazywanej przez ekspertów wynika, że nie istnieją żadne badania, które mogłyby ustanowić praktykę kliniczną leczenia sirolimusem chorych na stwardnienie guzowate, co oznacza, że podanie takie jest podaniem eksperymentalnym, czyli w świetle obowiązującego w Polsce prawa, przy rejestracji w tym samym wskazaniu innego leku - Votubii - podanie takie narusza postanowienia ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - ocenia prawnik.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum