Leczenie pełne paradoksów

Autor: Luiza Jakubiak • • 19 maja 2010 12:37

Wyeliminujemy upadki - nie będzie złamań

Osteoporoza to choroba przewlekła, której kliniczną manifestację stanowią z łamania, decydujące o społecznych skutkach tej choroby. - Jednym zjawiskiem, o którym możemy mówić, jest występowanie osteoporozy jako choroby, a drugim są z łamania osteoporotyczne jako jej konsekwencje. Dlatego działania lecznicze powinny być podejmowane również u osób, u których jeszcze nie doszło do złamań - charakteryzuje schorzenie doktor Waldemar Misiorowski z Kliniki Endokrynologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Takich złamań osteoporotycznych, głównie kręgosłupa, szyjki kości udowej i kości promieniowej, odnotowano w Europie w 2000 roku ponad 3 miliony.

- Co 30 sekund w Europie następuje złamanie, co kosztuje społeczność ok. 25 mln euro rocznie. Samych złamań szyjki kości udowej na świecie w 1990 roku było 1,6 mln, w 2050 roku będzie ich już 6 mln. To jest już epidemia - mówi doc. Edward Czerwiński, dyrektor Krakowskiego Centrum Medycznego i kierownik Zakładu Chorób Kości i Stawów CM UJ.

W Polsce w 2008 roku odnotowano 2 636 mln złamań osteoporotycznych, w tym 2 179 mln u kobiet. W związku ze starzeniem się społeczeństwa, szacuje się, że w 2035 roku liczba tych złamań wzrośnie do 3,5 mln.

- Samych złamań szyjki kości udowej, czyli najgroźniejszego złamania osteoporotycznego, odnotowujemy ok. 20-30 tys. rocznie, co stawia nas wśród krajów o średnim ryzyku złamań osteoporotycznych - uzupełnia statystykę dr Waldemar Misiorowski.

Tragiczne skutki powikłań

Złamania prowadzą do pogorszenia stanu ogólnego zdrowia. Najczęstsze z nich - złamania kompresyjne kręgosłupa - powodują trwałą deformację kręgosłupa, stałe, przewlekłe stany bólowe, wycofanie się z życia zawodowego i społecznego.

Problemem po złamaniu szyjki kości udowej jest wysoka śmiertelność. W ciągu roku od złamania umiera 20% kobiet i 30% mężczyzn. 30% osób, które przeżyją, wymaga stałej opieki medycznej, 50% staje się osobami niepełnosprawnymi.

Wysoka śmiertelność to nie tylko polska specyfika. - Dane amerykańskie wskazują na to, że częstość złamań osteoporotycznych, które wymagają interwencji lekarskiej, jest wyższa niż np. liczba hospitalizacji sercowo-na-czyniowych. Ryzyko śmierci kobiety, która ma lat 50, z powodu złamania szyjki kości udowej jest takie samo, jak to, że umrze na raka piersi - dodaje dr Misiorowski.

Wysoka śmiertelność po złamaniu u osób starszych wynika bezpośrednio z powikłań. Najczęstsze to niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, zaburzenia świadomości, infekcje, odleżyny i zespół zatorowo-zakrzepowy.

Rozpoznawanie osteoporozy można podzielić na dwa etapy: u osób, które jeszcze nie miały złamań, i u tych, u których rozpoznano złamanie.

- To drugie wcale nie jest takie proste - zauważa dr Misiorowski. - Tylko jedna trzecia złamań kręgów ujawnia się i daje ostry zespół bólowy, który chory potrafi zidentyfikować. Często jest tak, że złamanie nawet kilku kręgów piersiowych lub lędźwiowych nie powoduje dużych dolegliwości. Zostaje ujawnione przypadkowo przy wykonywaniu zdjęć RTG kręgosłupa, przy badaniu płuc czy serca.

Jedno złamanie osteoporotyczne jest czynnikiem ryzyka kolejnych złamań. W tym przypadku postępowanie powinno polegać na wykluczeniu innych przyczyn złamania niskoenergetycznego, np. metabolicznych chorób kości lub nowotworu, a potem wdrożeniu leczenia.

Kiedy leczyć

Bezdyskusyjna jest sytuacja, gdy chory doznał już z łamania osteoporotycznego. Większym problemem jest rozpoznanie osteoporozy u osób, które jeszcze nie przebyły złamania, ale mogą być nim w wysokim stopniu zagrożone. Obecnie istnieją metody na określenie, kiedy można mówić o zwiększonym ryzyku złamania, kwalifikującym do leczenia.

Pierwsza definicja osteoporozy, powstała na sesji WHO w Hongkongu w 1994 roku, mówi, że osteoporoza jest układową chorobą kości, polegającą na zmniejszeniu gęstości mineralnej i zaburzeniach mikroarchitektury, co prowadzi do złamań. W 2001 roku powstała nowa definicja opracowana przez amerykański National Institute of Health (NIH), która uzupełnia poprzednią o stwierdzenie, że jest to pogorszenie jakości kości, powodujące wzrost ryzyka złamania.

We d ług obu definicji, rozpoznanie osteoporozy odbywa się na podstawie badania densytometrycznego, określa-jącego gęstość mineralnej kości (BMD - Bone Mineral Density). W miarę jak zmniejsza się gęstość mineralną kości, wzrasta częstość złamań. Według definicji WHO z 1994 roku, progiem rozpoznania osteoporozy jest wartość wskaźnika pomiaru badania densyto-metrycznego T-score, wynoszącego -2,5 i mniej.

- Do 2008 roku tylko osoby z takim wynikiem były leczone. Okazało się jednak, że 75% złamań występuje u osób, które mają prawidłowy wynik badania gęstości mineralnej kości - zaznacza doc. Edward Czerwiński.

Metoda FRAX

Radykalnym przełomem w zasadach rozpoznania osteoporozy był raport WHO z 2008 roku, opracowany przez prof. Johna A. Kanisa. Uznaje on, że podstawą do podjęcia decyzji terapeutycznej o leczeniu jest nie tylko obniżona gęstość mineralna kości, ale wyliczone ryzyko złamania.

- Jeśli chodzi o decyzję w sprawie leczenia osób, które jeszcze nie doznały złamania, to w tej chwili nie opieramy się tylko na samym wyniku badania gęstości kości. Standardem zaczyna być ocena ryzyka złamania i zintegrowanie wyników densytometrii z klinicznymi czynnikami ryzyka złamań. W oparciu o to określa się ryzyko złamania w ciągu najbliższych 10 lat - tłumaczy dr Misiorowski.

Do obliczenia ryzyka złamania stosuje się opracowaną przez prof. Kanisa metodę FRAX. Można ją zastosować samemu, korzystając z kalkulatora dostępnego bezpłatnie w internecie w portalu Uniwersytetu w Sheffield (www.shef.ac.uk/ FRAX/tool). Należy podać: wiek, płeć, wagę, wzrost, a następnie kliniczne czynniki ryzyka: przebyte złamanie szyjki kości udowej u rodziców, zażywanie sterydów, RZS, wtórną osteoporozę, palenie papierosów i nadmierne spożycie alkoholu.

Po dodaniu wyniku badania gęstości kości, algorytm wylicza przewidywane ryzyko złamania w perspektywie 10 lat. W ubiegłym roku docent Czerwiński wraz ze współpracownikami opracował dodatkowo ręczny kalkulator do zastosowania w każdych warunkach (www. osteoporoza.pl).

Trzeba być aktywnym

Docent Czerwiński podkreśla, że celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie pierwszemu złamaniu, potem następne-mu, poprawa jakości i wydłużenie życia: - Na interwencję terapeutyczną, która ma doprowadzić do zmniejszenia ryzyka złamania, składa się suplementacja wapnia i witaminy D, leczenie farmakologiczne i - najbardziej skuteczne, ale całkowicie ignorowane - zapobieganie upadkom. Gdyby nie upadki, wyeliminowalibyśmy 90% złamań. Upadki są przyczyną 100% złamań szyjki kości udowej i 25% złamań kręgosłupa.

Polskie Towarzystwo Osteoartrologii i zakład kierowany przez doc. Edwarda Czerwińskiego promują akcję "Nie łam się", zachęcającą do aktywności ruchowej, szczególnie uprawiania nordic walking. - Angażowane są wtedy mięśnie tułowia i kończyn górnych, co wzmacnia mięśnie całego ciała. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie ryzyka upadków i złamań - wyjaśnia docent Czerwiński.

Zauważa jednak, że trzeba walczyć przede wszystkim ze sposobem myślenia, również wśród lekarzy, iż w przypadku choroby wystarczy podać leki i po problemie: - Rozumiemy, że aktywność ruchowa jest uciążliwa dla pacjenta i łatwiej jest połknąć tabletkę, niż wykonać wysiłek. Ale w ten sposób pomija się najbardziej skuteczną metodę zapobiegania złamaniom.

Kolejnym działaniem profilaktycznym jest suplementacja wapnia i witaminy D, która jest kluczem do wchłaniania wapnia spożytego z pokarmami.

Duży wybór i nowość przed rejestracją

Stwierdzenie u chorego przed złamaniami niskiej masy kostnej i wysokiego ryzyka złamania jest podstawą do podjęcia decyzji terapeutycznej.

- W tej chwili jest duży wybór leków. Można je podzielić na takie, które hamują postęp osteoporozy, czyli leki antyabsorbcyjne, i w tej grupie wysuwają się na czoło leki należące do grupy bisfosfonianów, dostępne w formie doustnej oraz dożylnej w różnych schematach podawania. W grupie leków antyabsorbcyjnych znajdują się również leki, które imitują działanie estrogenów - wymienia dr Misiorowski.

Eksperci podkreślają, że obecnie w Polsce refundowany jest tylko jeden lek na osteoporozę: alendronian, należący do grupy bisfosfonianów, i jego generyki. Lek dostępny jest w formie tabletek do podania raz w tygodniu. Kolejne leki z tej grupy: ibandronian do stosowania raz w miesiącu (tabletka), raz na trzy miesiące (dożylnie) oraz zoledronian (podawany dożylnie raz w roku) nie są refundowane.

Drugą grupą leków są produkty, które mają możliwość odtworzenia kości, czyli leki proanaboliczne. Najsilniejszymi są analogi parathormonu (PTH), naturalnego hormonu wydzielanego w gruczołach przytarczycznych.

- W sytuacji nadczynności hormon powoduje zrzeszotnienie kości i ciężką osteoporozę z łamaniową. Jednak ten sam hormon podawany podskórnie pulsacyjnie raz dziennie ma jak dotąd najlepszy wpływ na działanie antyosteoporotyczne - zauważa docent Czerwiński. - Drugim hormonem, który reguluje układ kostny i - jak się wydawało - powinien być lekiem z wyboru w osteoporozie, jest kalcytonina, która okazała się jednakże najsłabszym lekiem w osteoporozie i praktycznie nie jest stosowana.

W tym roku ma zostać zarejestrowany nowy lek biologiczny. Jest to swoiste przeciwciało monoklonalne podawane podskórnie raz na pół roku, które modyfikuje remodeling tkanki kostnej, hamuje resorpcję kości i wzmaga ich budowę.

- Alternatywą dla bisfosfonianów są także sole strontu, które wykazują dwukierunkowe działanie na tkankę kostną: jednocześnie hamują resorpcję i nasilają kościotworzenie. Jednak również te leki nie są refundowane - uzupełnia dr Waldemar Misiorowski.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum