Prof. Merc Berthel | 14-10-2010 11:00

Kruchość zobowiązuje

Prof. Marc Berthel o systemie opieki geriatrycznej we Francji.

Starzenie się społeczeństwa wynika z dwóch czynników: wydłużenia średniej długości życia i zmniejszenia liczby urodzeń. We Francji średnia długość życia wynosi aktualnie 84 lata dla kobiet i 78 dla mężczyzn. Liczba osób w zaawansowanej starości wzrasta bardzo dynamicznie - pisze prof. Marc Berthel z Uniwersytetu w Strasburgu, którego artykuł publikujemy poniżej.

System opieki zdrowotnej musi zostać dostosowany do tych demograficznych realiów dwutorowo i zakładać:
  • Dostosowanie całości usług szpitalnych do opieki nad osobą starszą,
  • Utworzenie geriatrycznej drogi pacjenta.
Komu trzeba pomóc

Nie wszystkie osoby starsze podlegają opiece geriatrycznej. Rzadko zdarza się, by chorzy w wieku między 60. a 70.

rokiem życia byli specjalnie kierowani na oddział geriatryczny. Następnie, jeżeli chodzi o osoby powyżej 75. roku życia, większość pacjentów przyjmowana jest do oddziałów szpitalnych odpowiadających ich głównym schorzeniom.

Jednakże im osoba jest starsza, tym bardziej funkcjonowanie opieki medycznej powinno być dostosowane do tej szczególnej wyjątkowości, wynikającej ze starszego wieku.

Chodzi m.in. o przygotowanie edukacyjne z geriatrii lekarzy, pielęgniarek i innych osób związanych z lecznictwem oraz o wdrożenie dobrych praktyk, specyficznych dla tej dziedziny.

Chory "geriatryczny"1) wymaga opieki zgodnie ze zdefiniowaną drogą pacjenta. Chory ten charakteryzuje się wielochorobowością, sytuacją zależności lub wysokiego ryzyka zależności.

Takiego pacjenta dobrze opisuje słowo "kruchość" (frail elderly). U takiej osoby nawet najdrobniejsze zdarzenie może spowodować w efekcie nieodwracalną utratę zdolności funkcjonalnych, jeśli nie zostanie ona szybko skorygowana, a później zrehabilitowana.

Można porównywać kruchość chorego do antycznego przedmiotu, z którym trzeba obchodzić się z należytą uwagą, jeśli chce się uniknąć zniszczenia go.

Ten kruchy przedmiot wymaga, by go wzmocnić w miejscach, w których jest on słaby, zanim zaczniemy nim się dalej zajmować.

Identyfikacja tych miejsc szczególnie delikatnych może być rozpoczęta już w momencie, kiedy chory jest przyjmowany do szpitalnej izby przyjęć czy do oddziału intensywnej opieki. We Francji istnieją bardzo różne narzędzia pozwalające na określenie tych miejsc szczególnie wrażliwych u chorego w starszym wieku.

Jeżeli chodzi o przyjmowanie chorych w wieku 75 lat i więcej - szczegóły zawiera piśmiennictwo do artykułu [1].

Rekomendowane jest również narzędzie kanadyjskie - kryteria ISAR: "Identification of Seniors At Risq".

Zbadany i opisany w ten sposób delikatny chory geriatryczny jest kierowany do leczenia, zgodnie z drogą leczenia geriatrycznego. Takie leczenie zaczyna się więc już na izbie przyjęć lub oddziale intensywnej opieki, przez kontakt z wyjazdowym zespołem geriatrycznym, który obecny jest raz lub dwa razy dziennie, w celu badania i odpowiedniego ukierunkowania leczenia starszych pacjentów.

Dalsza droga leczenia

prowadzi przez oddział krótkich pobytów geriatrycznych. Lekarze są tutaj w większości specjalistami chorób wewnętrznych, którzy rozszerzyli swoją wiedzę z zakresu geriatrii (specjalizacja uzupełniająca). Ale obecni są również neurolodzy, reumatolodzy, rehabilitanci itd.

Lekarz nie robi nic sam. Potrzebuje kompletnego zespołu wielodyscyplinarnego: pielęgniarek, opiekunów medycznych, masażystów - kinezoterapeutów, ergoterapeuty, dietetyka, psychologa, pracownika opieki społecznej. Prawdziwie profesjonalnym narzędziem w geriatrii nie jest skaner czy endoskop, ale jakość zespołu wielodyscyplinarnego.

Misją zespołu szpitalnego jest diagnoza schorzeń jak na każdym innym oddziale, ale również określenie stanu funkcjonalnego chorego. Kluczowe jest wykonywanie całościowej oceny geriatrycznej (geriatric assesment) w sposób pozwalający zidentyfikować słabe i silne punkty każdego chorego podczas przeprowadzania diagnozy jego schorzeń.

Leczenie i opieka prowadzone będą dwutorowo: leczyć schorzenia jak na każdym innym specjalistycznym oddziale szpitalnym oraz leczyć - poprzez działania prewencyjne lub korekcyjne - inne nieprawidłowości zdiagnozowane podczas całościowej oceny geriatrycznej.

Zakres całościowej oceny geriatrycznej:
  • zdolności kognitywne: pamięć, orientacja, rozumowanie, umiejętność oceny,
  • stan psychologiczny: motywacja, depresja, poziom lęku, negatywizm,
  • stan odżywienia chorego,
  • chód, równowaga, ryzyko upadku,
  • słuch i wzrok,
  • kontrola nad zwieraczami,
  • aktywność i czynności w życiu codziennym (ADL, IADL),
  • kontekst społeczny i ekonomiczny.
Zespół wyjazdowy

Główne ryzyka, które grożą delikatnym, kruchym osobom starszym podczas pobytu w szpitalu to: utrata zdolności chodzenia, niedożywienie, odleżyny, nietrzymanie moczu i stolca oraz utrata umiejętności orientacji przestrzennej.

Zdajemy sobie sprawę z ryzyka, jakie grozi osobie w zaawansowanej starości, której zakłada się pieluchę (zbyt często) z powodu nietrzymania, podczas kiedy faktycznie choremu dolegliwość nietrzymania nie dolega. On przestaje panować nad zwieraczami i utrzymać mocz. Jego stan zdrowia pogarsza się w szpitalu.

Czujność pod kątem tych aspektów powinna być wzmożona ze strony zespołu geriatrycznego w porównaniu z zespołem niewyspecjalizowanym w kierunku geriatrycznym.

Jeśli po wstępnym leczeniu poprawa stanu zdrowia nie jest wystarczająca, chory powinien być skierowany na oddział kontynuacji leczenia i readaptacji geriatrycznej. Jest to etap po pobycie na oddziale krótkich pobytów geriatrycznych, a zwłaszcza po pobytach na innych oddziałach szpitalnych (o innej specjalności): ortopedii (złamanie szyjki kości udowej i inne złamania), oddziale chorób wewnętrznych, neurologii, kardiologii, innych. Całościowa ocena geriatryczna jest tu wykonywana dla każdego chorego przychodzącego na oddział. Dane są zbierane i analizowane w celu opracowania planu leczenia i organizacji przyszłości.

Wyjazdowy zespół geriatryczny podejmuje interwencje na innych oddziałach szpitalnych, które zwrócą się do niego z prośbą o konsultację, poradę, pomoc w ukierunkowaniu leczenia chorego. Obecność wyjazdowego zespołu przyczynia się do polepszenia kultury opieki geriatrycznej w całym szpitalu, a także doceniane są jego kompetencje i obecność.

Wyjście ze szpitala jest etapem trudnym.

Chorzy młodzi opuszczają szpital z przyjemnością i ulgą. Chorzy bardzo starzy i zależni, cierpiący na demencję czy też inne choroby przewlekłe, kiedy opuszczają szpital, wchodzą często w trudniejsze życie. Sukces w momencie opuszczenia szpitala jest równie ważny, jak sukces w momencie przyjścia do placówki.

Rola pracowników socjalnych i współpraca z systemem zdrowia i pozaszpitalnym sektorem medyczno-społecznym jest kluczowa. W wielu regionach Francji istnieją tzw. geriatryczne sieci zdrowia, których rolą jest zapewnienie kontaktu między szpitalem a światem zewnętrznym, by wspomóc rodziny i osoby starsze chore w organizacji ich opieki, pomocy i bezpieczeństwa w domu.

Regionalne Agencje Zdrowia

Sieci, o których mowa, finansowane są przez Regionalne Agencje Zdrowia (Agences Régionales de Santé - ARS), których działania w tym zakresie są zintegrowane z działaniem odpowiednich wydziałów departamentalnych2), mających w swoich kompetencjach opiekę społeczną nad osobami starszymi [2]. Sieć opieki zdrowotnej odpowiednio przygotowuje koordynatorów lokalnych oraz tworzy ujednolicone kryteria oceny medyczno-społecznej, którymi posługują wspólnie profesjonaliści zajmujący się tą samą osobą.

Kontakt między szpitalem i środowiskiem pozaszpitalnym uzupełniony jest obecnością geriatrycznych szpitali dziennych, tym samym istnieją dwie metody wyceny:
  • Dzienne szpitale diagnostyczne stosują wycenę podobną do tej na oddziałach krótkopobytowych, tzn. wg wykonanych procedur. Dzienny szpital diagnostyczny przyjmuje chorego na jeden lub dwa dni w celu wykonania całościowej oceny geriatrycznej. Ta formuła właściwa jest dla dokonania oceny zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń chodu i równowagi.
  • Drugim rozwiązaniem jest dzienny szpital opiekuńczy, pozwalający na zapewnienie opieki w zakresie od 1 do 3 razy tygodniowo podczas wielu tygodni. Dzienne szpitale opiekuńcze specjalizują się w schorzeniach somatycznych (rehabilitacja po wylewach, udarach, parkinsonizm, leczenie chorych z cukrzycą) lub w schorzeniach psychiatrycznych (zaburzenia w przebiegu choroby Alzheimera, psychozy, depresje).
Jeśli chory cierpiący na demencję potrzebuje leczenia długotrwałego, nie będzie leczony w takim szpitalu dziennym, ale będzie kierowany do dziennego centrum przyjęć, gdzie będzie on mógł być przyjmowany 2-3 razy w tygodniu na terapię stymulacyjną i aktywizującą.

Finansowanie leczenia w zakresie przyjęć dziennych zapewnione jest w części przez kasę chorych z tytułu świadczenia "APA" (Allocation personnalisée d’autonomie - zindywidualizowane świadczenie pod kątem stopnia zależności osoby starszej), prawnie przyznawanego osobom starszym zależnym przez samorząd Departamentu.

Pionierski Strasburg

Początek opisanej wyżej drogi geriatrycznego prowadzenia chorego istnieje w Uniwersyteckich Szpitalach Strasburskich od lat 70.

W aktualnie funkcjonującym systemie są: łóżka krótkiego pobytu geriatrycznego, łóżka kontynuacji opieki i readaptacji, dzienny szpital opiekuńczy, komórka należącego do Regionu Alzacji Centrum Badań nad Pamięcią CMRR, wyjazdowy zespół geriatryczny, konsultacje pilotowe w zakresie onkologiczno-geriatrycznym oraz ważny sektor opieki długoterminowej i długookresowych pobytów medycznych, w tym jednostka dla chorych na chorobę Alzheimera.

Całość to ponad 500 łóżek w aglomeracji liczącej ok. 400 000 mieszkańców.

Współpraca z sektorem pozaszpitalnym realizowana jest na co dzień:
  • z lekarzami rodzinnymi,
  • z ośrodkami opieki pielęgniarskiej w środowisku domowym,
  • z ośrodkami świadczącymi pomoc w domu u osoby starszej,
  • z publicznymi i prywatnymi domami opieki społecznej (około 2 500 łóżek w aglomeracji),
  • z odpowiednimi wydziałami Rady Generalnej Departamentu (samorząd),
  • z Gerontologiczną Siecią Zdrowia.
Siłą rzeczy geriatria wpisuje się w pracę opieki długoterminowej nad osobami chorymi i ich środowiskiem rodzinnym.

Rozwój geriatrii i adaptacja całego systemu zdrowia pod kątem starzenia się społeczeństwa jest absolutną koniecznością.

W niektórych częściach kraju ekipy uniwersyteckie mogły wypracować prekursorskie rozwiązania. Strasburg należy do takich miast. Rozwiązania pionierów strasburskich zalecone zostały do zastosowania w całym kraju.

Upały z lata 2003 roku, które pociągnęły za sobą blisko 15 000 zmarłych, głównie osób starszych, skłoniły rząd francuski do opracowania planu "Solidarność na rzecz Osób Najstarszych" (plan Solidarité Grand Age) uchwalonego 27 czerwca 2006 r. [3], a następnie planu "Alzheimer" [4]. Ten dokument pozwolił na powielenie w pozostałych częściach kraju dróg leczenia geriatrycznego oraz na promowanie współpracy między sektorem szpitalnym i sektorem pozaszpitalnym. Jest to dokument referencyjny (wskazujący stawki dla różnych placówek w strukturze systemu opieki zdrowotnej, zajmujących się leczeniem geriatrycznym osób w wieku 75 i więcej lat na danym terytorium.

Zawiera on również wskazówki odnośnie dotowania personelu i wyposażenia medycznego.

Plan "Solidarność na rzecz Osób Najstarszych" jest wdrażany w praktykę w różnych regionach administracyjnych kraju przez Regionalne Agencje ds. Hospitalizacji (Agences Régionales d’Hospitalisation - ARH), zastąpione niedawno (kwiecień 2010 r.) przez Regionalne Agencje Zdrowia (ARH), których zakres kompetencji jest znacznie szerszy.

Każdy region opracował swój własny dokument pod nazwą Regionalnej Strategii Organizacji Zdrowotnej (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire - SROS) [5], który zawiera obligatoryjnie rozdział - "Osoby starsze". To pokazuje, z jaką powagą traktowana jest geriatria we Francji.

Kształcenie modułowe w geriatrii

Czy geriatria jest atrakcyjną specjalizacją dla lekarzy i dla zespołu opiekunów?

Musi być atrakcyjna, jeżeli ten sektor ma się rozwijać w sposób prawidłowy.

Kształcenie w obszarze geriatrii jest obligatoryjne podczas studiów medycznych w formie modułu "Medycyna starzenia się". Dyplom specjalizacji geriatrycznej można uzyskać w dwojaki sposób:
  • Jako dyplom studiów specjalistycznych uzupełniających (DESC), który można zrobić w trakcie stażu szpitalnego dla studentów medycyny lub lekarzy jako uzupełnienie specjalizacji (lekarz rodzinny, lekarz chorób wewnętrznych, neurolog, lekarz dietetyk, reumatolog itd.). Studia te wymagają 4 semestrów na odpowiednio uprawnionych oddziałach kształcących oraz nauki w formie uczestnictwa w seminariach międzyregionalnych.
  • Jako dyplom "Umiejętności w zakresie Gerontologii" - jest to nauka po doktoracie, podczas 2 lat z wykładami i stażami. Kończy się egzaminem końcowym i obroną pisemnej pracy.
Odkrywanie specjalizacji geriatrycznej przez studentów i jej atrakcyjności, dzieje się przy okazji stażów w szpitalach.

Właśnie tam zauważają oni globalne, pełne refleksji i ludzkie oblicze medycyny, interesują się wszystkimi aspektami życia chorego, procesem stawania się chorym...

Refleksja etyczna jest tu bardzo ważna.

Geriatria przyciąga młodych medyków, którzy nie poszukują wyłącznie praktyki technicznej i instrumentalnej.

Geriatria jest aktualnie uważana za model medyczny nowoczesny i atrakcyjny.

Zespoły są dumne z tego, że pracują w tej dziedzinie, mogąc nieść naszym starszym pacjentom pomoc dobrze zorganizowaną i przystosowaną do stanu ich zdrowia.

Efektywność ekonomiczna

Ze względu na wymogi narzucane przez dzisiejszą demografię, jak również dostosowanie do delikatności i kruchości zdrowia osób starszych, geriatria ukształtowała się jako nauka efektywna również pod kątem ekonomicznym, gdyż:
- obniża możliwość pogłębienia się zespołów geriatrycznych i niesprawności (problemy psychiczne i te związane z pamięcią, odleżyny, trudność w chodzeniu, nietrzymanie zwieraczy),
- jest to praktyka bardziej kliniczna niż techniczna i instrumentalna.

Spojrzenie geriatryczne na chorego ma na celu zastosować takie leczenie, jakie będzie przydatne i "rentowne" pod kątem funkcjonalności chorego i późniejszego funkcjonowania w jego własnym otoczeniu.

Nasze społeczeństwa muszą uwzględnić obszar leczenia geriatrycznego w ewolucji ich systemów zdrowia.

W tym celu potrzeba:
  • kształcenia profesjonalnej kadry medycznej i paramedycznej,
  • atrakcyjnej i ludzkiej praktyki wielodyscyplinarnej,
  • utworzenia i wdrożenia drogi leczenia geriatrycznego,
  • koordynacji między sektorem szpitalnym i sektorem pozaszpitalnym,
  • zaangażowania władz politycznych, które stawiłyby czoła tym wyzwaniom.