Iwona Bączek | 09-11-2009 13:08

Koszyk świadczeń: plusy, minusy, wątpliwości

Polski koszyk świadczeń: utrwalenie fikcji czy szansa na uzdrowienie systemu?

Czy tzw. Ustawa koszykowa jest sukcesem czy klęską? W jaki sposób wpłynie na kondycję systemu ochrony zdrowia? Czy przyczyni się do rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych? Debata nad "koszykiem" zdominowała znaczną część sesji głównej V Forum Rynku Zdrowia. Co ciekawe, w powiązaniu z jednym z największych obecnie problemów szpitali, tj. z nadwykonaniami.

Zdaniem Andrzeja Sośnierza (PiS), zastępcy przewodniczącego Sejmowej Komisji Zdrowia, byłego prezesa NFZ, z "koszyka" została tylko nazwa.

- Jego głównym założeniem miało być urealnienie świadczeń, które można zapewnić za ograniczone środki - mówił poseł Sośnierz. - Skończyło się na skopiowaniu do koszyka wszystkich aktualnie istniejących usług. W efekcie fikcja została utrwalona prawem. Nie zrobiono tego, co było konieczne: nie zbilansowano kosztów świadczeń do posiadanych pieniędzy.

Wymiana argumentów

Andrzej Sośnierz przyznał jednak, że istnieją także plusy obecnego "koszyka". Są nimi procedury opisywania świadczeń lub wykreślania ich z "koszyka", które kiedyś się zapewne przydadzą. Na razie są, w opinii posła Sośnierza, tylko martwymi zapisami.

Marek Balicki, poseł niezrzeszony, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie, były minister zdrowia, zgodził się z Andrzejem Sośnierzem, zaznaczył jednak, że należy pozytywnie ocenić fakt, iż lista świadczeń została ustalona nie przez prezesa NFZ, ale na poziomie ustawowym. Jednocześnie wyraził wątpliwość, czy możliwe jest stworzenie z należytą starannością w tak krótkim czasie 1200 stron aktów prawnych, jak miało to miejsce w przypadku "koszyka".

- Tak zwana ustawa koszykowa nie uregulowała także dwóch istotnych spraw, które uregulować powinna: niewielkiego współpłacenia, które miałoby dobroczynny wpływ na zachowania użytkowników systemu ochrony zdrowia oraz ustawowego potwierdzenia, że NFZ musi zapłacić za nadwykonania, o które szpitale walczą obecnie latami w sądzie - ocenił Marek Balicki.

Minister zdrowia Ewa Kopacz pytała oponentów, czy stawka 51 zł za punkt rozliczeniowy i wycena w JGP nie są urealnieniem środków z ofertą systemu.

- Zaczęliśmy od "koszyka", który w ramach 54 mld zł mogliśmy zaoferować pacjentom - podkreśliła minister Kopacz. - Raz w roku minister zdrowia będzie uaktualniał jego zawartość. Jak inaczej można urealnić środki przy zmiennych cenach leków, mediów itd.?

Ewa Kopacz nie ukrywała, że w tworzeniu "koszyka" postawiła na szybkość, która była gwarancją, że kilka kolejnych lat nie upłynie na debacie.

Zaznaczyła, że wstępem do "koszyka" były JGP. System powstał w zasadzie za darmo, podczas gdy poprzednia ekipa wydała miliony na stworzenie kilkuset stron, z których niewiele wynikało i nie było do końca jasne, jak wyglądają klasyfikacje ICD-9 i ICD-10.

Mnożeniu nadwykonań: nie

- Nie mogę się także zgodzić na ustawowy zapis o nadwykonaniach - zaznaczyła minister Kopacz. - Powinny one istnieć wyłącznie w świadczeniach ratujących życie. Poza nimi, nie. Potrzeby zdrowotne muszą być dobrze zidentyfikowane i ujęte w kontrakcie. Inaczej nadwykonania rozjadą system. Dlatego z mojej strony nie ma przyzwolenia na ich mnożenie. Nie ma także przyzwolenia na zakładanie, że kontrakt jest fikcją.

Podobną opinię wyraził Maciej Piróg, dyrektor Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.

- Nie ma czegoś takiego, jak nadwykonania - mówił dyrektor Piróg. - Wszystko można zaplanować. Później pozostaje zderzenie planów z tym, co płatnik zechce kupić, czyli twarde negocjacje z Funduszem.

Maciej P iróg, oceniając "koszyk", zwrócił także uwagę na istnienie w systemie dwóch ośrodków władzy, z których jeden ma władzę, a drugi pieniądze.

- W tzw. ustawie koszykowej Ministerstwo Zdrowia upomina się o swoje pole do działania - ocenił dyrektor CZD. - I dobrze, bo kreator i decydent w polityce zdrowotnej powinien być jeden i w oczywisty sposób rola ta przypada resortowi zdrowia. NFZ powinien być natomiast jedynie kasą, przez którą przechodzą pieniądze.

Marek Balicki bronił obowiązku płacenia przez Fundusz za nadwykonania.

- Podstawą każdego rynku jest zaufanie, że za wykonaną pracę będzie zapłata - mówił poseł i dyrektor Szpitala Wolskiego. - Co się dzieje z zaufaniem w sytuacji, gdy są nadlimity w świadczeniach ratujących życie, a Fundusz nie chce płacić i odsyła szpital do sądu?

Wioleta Błochowiak, wiceprezes zarządu Electus SA, zaznaczyła, że system ochrony zdrowia wymaga dofinansowania, a wiele szpitali nie jest w stanie sięgnąć po środki z żadnego źródła. - Dlatego często jesteśmy nawet nie ostatnią, ale jedyną deską ratunku dla wielu lecznic. Fakt, że nastąpiło tak znaczące zmniejszenie zadłużenia, oznacza wielką pracę szpitali i samorządów, którą należy docenić - stwierdziła Wioleta Błochowiak.

DUZ, czyli wolność wyboru?

Czy "koszyk" stanowi szansę na rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych (DUZ)? Zdaniem Małgorzaty Kowalskiej, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Prywatnej Służby Zdrowia i wiceprezes Medicover Sp. z o.o., tak. Ale diabeł tkwi w szczegółach.

- Tam gdzie publiczny system ochrony zdrowia niedomaga, pojawiają się inicjatywy wypełniające istniejące luki, np. pracownicze programy zdrowotne - przypomniała prezes Kowalska. - Ich wartość szacowana jest na 1,5-2 mld zł w skali roku. Korzysta z nich 1,5-2 mln pracowników, w ich ramach wykonywanych jest 1,5-2 mln świadczeń rocznie. Usługi te nie obciążają systemu publicznego i łatwo sobie wyobrazić, co byłoby, gdyby osoby, które z nich korzystają, musiały nagle do niego wrócić.

Małgorzata Kowalska nie ma wątpliwości: dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne wcześniej czy później pojawią się na rynku, ale najpierw potrzebna jest istotna zmiana mentalności Polaków, którzy mają wprawdzie zwyczaj ubezpieczania swoich domów, mieszkań i samochodów, ale nie mają zwyczaju ubezpieczania zdrowia.

- Rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych może stymulować nie tylko tzw. ustawa koszykowa, ale także inne czynniki, np. możliwość wykorzystania środków z zakładowych funduszy socjalnych na opiekę zdrowotną poza systemem publicznym - dodała prezes Kowalska. - Na rynku powinny ostatecznie zaistnieć obok siebie zarówno dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, jak i pracownicze programy zdrowotne. Ważne jest przy tym, aby pracodawca lub pracownik mógł sam wybrać to, co mu najbardziej odpowiada.

W ocenie Małgorzaty Kowalskiej, rozwój tego rynku jest nieodłącznie związany z rozwojem infrastruktury. Dlatego ważnym zakresem wydaje się finansowanie inwestycji. Z tego powodu prywatni inwestorzy potrzebują promesy z NFZ, że po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia Fundusz podpisze z nimi kontrakt. Istotnym stymulatorem byłaby także zerowa stawka VAT na inwestycje w ochronie zdrowia.

Koszyk tu nie pomoże?

Adam H. Pustelnik, prezes zarządu Signal Iduna Polska Towarzystwa Ubezpieczeń SA, nie ukrywał: - W Polsce nie ma i długo jeszcze nie będzie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, głównie dlatego, że brakuje dla nich przestrzeni. Na rynku dominują na razie rozwiązania równoległe.

- Istotą ubezpieczeń zdrowotnych jest ryzyko: zakład ryzykuje, że wyda więcej, niż przyjął - wyjaśniał prezes Pustelnik. - Dlatego na razie w grę wchodzą usługi ambulatoryjne, obciążone mniejszym ryzykiem. Jednocześnie jednak nie są one tak bardzo drogie. Większość Polaków stać na to, aby incydentalnie wyłożyć na nie pieniądze z własnej kieszeni. Prawdziwe ubezpieczenia zdrowotne dotyczą jednak leczenia szpitalnego. Tutaj ryzyko jest duże, a jednocześnie koszt procedur znacznie przekracza możliwości finansowe zdecydowanej większości obywateli.

Adam H. Pustelnik do pozytywnego wpływu "koszyka" na rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych nastawiony jest sceptycznie.

- Tak zwana ustawa koszykowa utrwala tylko fikcję, że nadal wszystko nam się należy - podkreślił. - Nie przy-wiązywałbym także zbyt wielkiej wagi do sondaży, z których wynika, że duży procent Polaków byłby zainteresowany ubezpieczeniem zdrowotnym. Mam powody przypuszczać, że ludzie nie do końca wiedzą, o co są pytani. Poza tym nie zapominajmy, że wydają oni przecież pieniądze na ubezpieczenie w systemie publicznym.