Koordynacja opieki służy pacjentowi

Autor: Wojciech Kuta • • 30 czerwca 2017 10:40

Rozmowa z prof. KRYSTIANEM WITĄ, zastępcą dyrektora ds. lecznictwa Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 7 SUM, Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach

Koordynacja opieki służy pacjentowi

- W Polsce śmiertelność wewnątrzszpitalna po zawale serca jest porównywalna z krajami Europy Zachodniej, gdzie zachorowalność jest dwukrotnie niższa. Ten sukces jest nam dany raz na zawsze?

- Pytanie jest nieco prowokacyjne i - jak się domyślam - nawiązuje do planowanych zmian w systemie ochrony zdrowia. Nie uważam, aby zagrażały one dotychczasowym osiągnięciom polskiej kardiologii. Oczywiście, jak w każdej dziedzinie życia, należy dbać o to, żeby nie zaprzepaścić dotychczasowego dorobku.

Nic jednak nie zapowiada na przykład zmniejszenia liczby ośrodków kardiologii interwencyjnej w Polsce. Jest ich około 160. W trakcie niedawnych rozmów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z Ministerstwem Zdrowia ustalono, że standardowy europejski wskaźnik - 250 tys. mieszkańców na jeden taki ośrodek - zostanie u nas zachowany.

Jednak nie sama liczba tych placówek, ale ich nierównomierne rozmieszczenie w Polsce stanowi pewien problem. Są województwa, w których dostęp do inwazyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych jest utrudniony.

Podczas konferencji prasowej w marcu tego roku - dotyczącej m.in. sieci szpitali - zarówno wiceminister zdrowa Piotr Gryza, jak i p.o. prezesa NFZ Andrzej Jacyna zapewniali, że wspomniany współczynnik dotyczący liczby pracowni hemodynamiki będzie utrzymany. Nie obawiałbym się więc ograniczenia w Polsce dostępu do leczenia zawału mięśnia sercowego w jego ostrej fazie. Być może dojdzie jednak do pewnych przetasowań właścicielskich w zakresie pracowni hemodynamicznych.

- Bardzo dobre wyniki w tym zakresie osiągnęliśmy dzięki stosunkowo niewielkim kwotom przeznaczonym na kardiologię. Trafia na nią 10% budżetu szpitalnego, czyli ok. 3 mld zł w ciągu roku.

- Można trochę przewrotnie powiedzieć, że mimo niskich nakładów polska kardiologia osiągnęła wielki sukces. To zasługa wielu decydentów oraz oczywiście kardiologów, w tym szczególnie kardiologów interwencyjnych. Także tych, którzy zdecydowali się otwierać niepubliczne ośrodki.

Co do f inansowania - nie porównujmy się do krajów znacznie zamożniejszych niż Polska, ale np. do Czech, gdzie na kardiologię przeznacza się aż 22% budżetu obejmującego leczenie szpitalne. Można więc powiedzieć, że dzieli nas pod tym względem finansowa przepaść. Warto też przyjrzeć się, w jaki sposób alokowane są w Czechach publiczne środki na kardiologię.

Interwencyjne leczenie zawałów jest finansowane na poziomie zbliżonym do naszego. Natomiast znacznie więcej niż w Polsce środków Czesi przeznaczają na terapie elektrofizjologiczne, w tym głównie zabiegi ablacji w migotaniu przedsionków. Najbardziej skuteczną, ale również, paradoksalnie, najtańszą metodą leczenia tej arytmii jest właśnie ablacja, a nie farmakoterapia. Skuteczny zabieg ablacji migotania przedsionków - a jego skuteczność w renomowanych ośrodkach, również polskich, sięga 80% - nie wymaga stosowania przewlekłej farmakoterapii poza leczeniem przeciwkrzepliwym w wybranych przypadkach, a przede wszystkim nie wymaga licznych ponownych hospitalizacji z powodu nawrotu arytmii.

Utrzymanie rytmu zatokowego dzięki zastosowaniu ablacji skutkuje w dalszej perspektywie niższymi kosztami leczenia osób z niewydolnością serca, której migotanie przedsionków jest często powodem lub następstwem. Wydajemy bardzo poważne kwoty już nie na leczenie, ale poprawienie komfortu pacjentów z niewydolnością serca, m.in. na oddziałach internistycznych czy kardiologicznych.

Nie zapominajmy wreszcie, że Polska jest krajem o bardzo wysokim współczynniku występowania udarów mózgu, za które w ok. 25% odpowiadają przyczyny kardiologiczne, m.in. migotanie przedsionków.

- Finansowanie w kardiologii stało się u nas gorącym tematem. Obniżenie wycen niektórych procedur nadal budzi obawy w środowisku medycznym?

- W kardiologii interwencyjnej były dwie przeceny. Pierwsza, przeprowadzona w połowie 2016 r., zmniejsza przychody szpitali o ok. 250 mln zł w skali rocznej. Brak tych wpływów dla jednostek wieloprofilowych powoduje, że ich sytuacja finansowa oczywiście się pogorszy.

Po drugie, przychody ośrodków kardiologicznych - które pod względem rentowności stanowiły awangardę - były między innymi przeznaczane na f inansowanie nowych technologii. Teraz, ze względu na brak środków, stosowanie niektórych innowacyjnych metod leczenia zostanie istotnie ograniczone. Dotyczy to np. trombektomii w leczeniu udarów mózgu. Ta metoda ma pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, jednak nie znalazła się dotychczas w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Jej stosowanie jest bardzo skuteczne w określonych wskazaniach dotyczących udarów mózgu, ale wymaga określenia sieci placówek, które będą mogły leczyć endowaskularnie udary mózgu. Wiele oddziałów neurologii nie jest do tego przygotowanych, a przede wszystkim dostosowanych, w przeciwieństwie do wspomnianej wcześniej sieci ośrodków kardiologii inwazyjnej, gdzie bez dodatkowych nakładów można wdrożyć tę procedurę.

Druga przecena świadczeń w kardiologii interwencyjnej nastąpiła w styczniu br. Trzeba jednak zauważyć, że NFZ zwiększył zarazem wycenę innych procedur, m.in. ablacji. Wprowadzono także do koszyka kilka procedur w leczeniu niewydolności serca - wcześniej bardzo niedoszacowanych. Na razie jednak jest zbyt wcześnie, aby oceniać ostateczne skutki finansowe dla szpitali styczniowej zmiany wycen w kardiologii.

- Nową jakością dla pacjentów ma być wdrożenie koordynowanej opieki kardiologicznej po zawale serca. Brał pan udział w pracach nad tym rozwiązaniem, określanym także jako tzw. pakiet zawałowy. Kiedy wejdzie w życie i czy rzeczywiście poprawi dostęp m.in. do poradni specjalistycznych i rehabilitacji?

- Prezes Andrzej Jacyna zapowiedział, że pakiet zostanie wprowadzony 1 czerwca tego roku. Wcześniej powinny być przeprowadzone pierwsze konkursy dotyczące koordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca.

Uważam, że dzięki wielu dyskusjom i konsultacjom decydentów z kardiologami, wypracowany został naprawdę dobry i zupełnie nowy w Polsce model kompleksowej opieki nad osobami po zawale mięśnia sercowego. Lekarze, a przede wszystkim pacjenci od dawna czekali na takie rozwiązanie.

Jego głównym celem jest dalsze zmniejszenie śmiertelności odległej w tej grupie chorych. Uważam, że będzie to drugi milowy krok w rozwoju polskiej kardiologii. Pierwszym było wprowadzenie przed kilkunastoma laty systemu interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych.

Przygotowany model koordynowanej opieki kardiologicznej jest bardzo potrzebny. Obecnie pacjent po skutecznym leczeniu interwencyjnym ostrej fazy zawału czuje się zagubiony w systemie. Pakiet stwarza warunki do lepszego wyedukowania pacjenta po zawale - m.in. w zakresie ograniczania czynników ryzyka oraz stosowania przewlekłej farmakoterapii.

Zgodnie z zaleceniami, pacjent do sześciu tygodni po wypisie ze szpitala powinien skorzystać z wizyty ambulatoryjnej u kardiologa. Nasz pakiet nawet skraca ten okres.

Ponadto model koordynowanej opieki ma przyśpieszyć dostęp do rehabilitacji kardiologicznej osobom, które naprawdę jej wymagają. Konieczna jest jednak zmiana sposobu myślenia przede wszystkim w dużych szpitalach. Raport AOTMiT zakłada, że rehabilitacji kardiologicznej w pierwszym roku będzie wymagać 40% osób po zawałach serca, czyli ok. 32 tys. rocznie.

Zarazem, w mojej opinii słusznie, zakłada się w tym samym dokumencie AOTMiT, że tylko 15% pacjentów powinno korzystać z rehabilitacji stacjonarnej w szpitalu. Natomiast większość to osoby, które powinny być rehabilitowane w trybie dziennym, także domowym. Takich pacjentów jest więc ok. 27 tys. rocznie, tymczasem w całym kraju jest tylko 7 tys. zakontraktowanych przez NFZ pacjentów w ramach tej rehabilitacji

- W jaki sposób zwiększyć tę liczbę?

- To jedno z ważniejszych z wyzwań, które podejmuje model kompleksowej opieki kardiologicznej. Duże jednostki szpitalne powinny być zainteresowane otwieraniem oddziałów rehabilitacji dziennej, ponieważ pakiet przewiduje bonus dla placówek wdrażających takie świadczenie do dwóch tygodni od zachorowania - kwota za rehabilitację takiego pacjenta zostanie zwiększona o 10%.

Obecnie ośrodki rehabilitacyjne są scentralizowane i zlokalizowane często daleko od ośrodków leczenia interwencyjnego. Pakiet zawałowy daje więc zachętę do tego, aby także te jednostki uruchamiały dzienną rehabilitację kardiologiczną blisko miejsca zachorowania.

Kolejny 10-procentowy bonus przyznawany będzie w przypadku potwierdzenia przez kardiologa zdolności do podjęcia aktywności zawodowej w okresie do 4 miesięcy od zachorowania.

Niezależnie od tego, jeśli pacjent w ciągu roku przejdzie cały cykl koordynowanej opieki kardiologicznej, placówka może liczyć na 15-procentowy dodatek do całościowej kwoty za leczenie tego chorego.

- Czyli pacjent ma korzystać z rehabilitacji tam, gdzie był leczony?

- Tak. W tym modelu podmiot, który leczy interwencyjnie zawał, będzie zarazem koordynatorem całego cyklu kompleksowej opieki składającej się z czterech głównych filarów:

interwencyjnego leczenia zawału mięśnia sercowego oraz - jeśli jest taka potrzeba - leczenia kardiochirurgicznego

elektroterapii (wszczepienia urządzenia stymulującego pracę serca - ICD lub CRT-D)

rehabilitacji kardiologicznej

ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Niestety, zdecydowana większość niepublicznych placówek, które bardzo dobrze leczą zawały interwencyjnie, dotychczas rzadko kontynuowała leczenie chorych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w ramach NFZ. To również pakiet ma zmienić. Oczywiście, zwiększony napór chorych po ostrym zespole wieńcowym może ograniczyć dostęp innym pacjentom do AOS.

Z jednej strony ustawodawca na tę formę opieki ambulatoryjnej przydziela inne środki; to środki przeznaczone na leczenie KOS-zawał. Z drugiej strony otwartym pytaniem pozostanie, jaki model ma poradnia specjalistyczna - poradni konsultacyjnej czy model poradni specjalistycznej leczącej w określonych interwałach czasowych, niezależnie od stanu klinicznego chorego?

AOS ma przede wszystkim konsultować, dawać odpowiednie zalecenia. Stałą kontrolą pacjenta powinien natomiast zajmować się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Tymczasem na razie jest tak, że w wielu przypadkach osoba, który raz trafi do AOS, jest tam permanentnie leczona. Między innymi dlatego dostęp nowych pacjentów do poradni kardiologicznych jest mocno ograniczony. W woj. śląskim na pierwszą - po zawale mięśnia sercowego - wizytę w poradni kardiologicznej średnio czeka się aż 4 miesiące.

- Czy można założyć, że pakiet zawałowy nie podzieli losu swojego onkologicznego poprzednika i nie będzie miesiącami poprawiany?

- Uważam, że tym razem udało się uniknąć zbędnego pośpiechu. Dzięki licznym spotkaniom i konsultacjom oraz współpracy resortu zdrowia, NFZ i AOTMiT z kardiologami, udało się wypracować naprawdę ważne oraz bardzo potrzebne pacjentom rozwiązania.

Dla świadczeniodawców koordynowana opieka po zawale serca wydaje się interesująca chociażby z tego powodu, że nie będzie limitowana. Dlatego każdy z pacjentów, który zostanie zakwalifikowany do tego modelu, stanowić będzie wartość dodaną dla samego ośrodka.

Pamiętajmy także o tym, że po wdrożeniu od 1 października br. sieci szpitali, pakiet zawałowy będzie rozliczany dodatkowo, poza ryczałtowym finansowaniem lecznic. To kolejny argument i bonus dla placówek przemawiający na korzyść tzw. pakietu zawałowego.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum