Koordynacja, czyli o czym rozmawiamy

Autor: PW, MAK • • 09 września 2016 14:06

Koordynacja w ochronie zdrowia to - jak można sądzić - już nie tylko modny temat, ale trwały kierunek zmian, na który stawia resort. - Będziemy zmierzać, by koordynację wprowadzić niemal we wszystkich wymiarach i częściach - od POZ przez AOS po szpitale- mówił w czerwcu tego roku minister zdrowia Konstanty Radziwiłł.

Koordynacja, czyli o czym rozmawiamy

Jak wskazywał, brak właściwej kontynuacji leczenia czy rehabilitacji doprowadzić może do sytuacji, w której efekty podejmowanych przez lekarzy wysiłków nie są takie, jakby oczekiwano. - Pacjent po hospitalizacji pozostawiany jest samemu sobie, jest jedynym organizatorem opieki nad sobą w niezrozumiałym i skomplikowanym systemie, który go otacza - mówił minister, recenzując dotychczasowe działanie systemu.

- Opieka koordynowana to poważna i nowoczesna alternatywa dla obecnego systemu kontraktowania świadczeń i opieki nad pacjentem. Możemy zetknąć się z wieloma opracowaniami, które prezentują zalety i wady takiego rozwiązania, ale śledząc m.in. opracowania ekspertów Banku Światowego, EY, Polskiego Towarzystwa Ekonomiki Zdrowia czy niezależnych analityków, dostrzegamy więcej zalet dla bezpieczeństwa i kompleksowości obsługi pacjenta, a także lepszego gospodarowania środkami publ ic znymi - zauważ a Michał Kępowic z, dyrektor ds. relacji zewnętrznych w Philips HealthTech Poland and Baltics.

Czym właściwie jest koordynacja w ochronie zdrowia, o której teraz tak głośno? W ostatnich latach poważną publiczną dyskusję na ten temat wywołał między innymi opublikowany w 2013 r. w ramach programu EY "Sprawne państwo" raport "Koordynowana opieka zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe, propozycje dla Polski" autorstwa Katarzyny Kowalskiej i Witolda Pawła Kalbarczyka.

Stosowność i substytucja

Autorzy raportu zdefiniowali koordynowanąopiekęzdrowotną(KOZ) jako siećwspółpracujących ze sobądostawców usług medycznych, tworzonąprzez menedżerów przejmujących odpowiedzialnośćfinansowąi organizacyjnąza zapewnienie dostępu do stosunkowo szerokiego zakresu usług medycznych, koordynujących opiekęnad swoimi pacjentami, zapewniających ciągłośćleczenia i wewnętrzny nadzór nad jego jakością.

Definicji koordynowanej opieki zdrowotnej można też szukać w National Librar y of Medicine (Kozierkiewicz 2011). Według tego ujęcia, koordynowana opieka zdrowotna to zestaw działańmających na celu osiągnięcie wysokiego poziomu ochrony zdrowia przy ograniczeniu zbędnych kosztów opieki zdrowotnej dzięki stosowaniu szeregu mechanizmów. Te mechanizmy to m.in. zachęty ekonomiczne dla lekarzy i pacjentów motywujące do wyboru optymalnych form opieki, ocena medycznej konieczności dostarczania wybranych usług, kontrole przyjęćszpitalnych i długości pobytu, ustanowienie zachęt do prowadzenia zabiegów w trybie ambulatoryjnym.

W KOZ mają zastosowanie dwie zasady: stosowności - co oznacza dostosowanie opieki medycznej do indywidualnych problemów zdrowotnych pacjenta oraz substytucji - a to z kolei oznacza stosowanie tańszych i równie skutecznych, dostępnych metod leczenia.

W USA 40 lat temu

Pierwsze próby szerszego wprowadzania opieki koordynowanej podjęto w USA w latach 70. i 80. Co jednak warte dostrzeżenia - o czym piszą Kowalska i Kalbarczyk - to fakt, że zasadniczym powodem wprowadzania takiego modelu opieki były bardzo wysokie i szybko rosnące wydatki na ochronę zdrowia. W 1973 roku w USA przyjęto ustawę o opiece koordynowanej (HMO Act), która wprowadziła do systemu Health Maintenance Organizations - HMO (Organizacje Podtrzymywania Zdrowia).

W oparciu o te organizacje zarządzano drogą pacjentów w systemie w taki sposób, by była ona jak najbardziej racjonalna z punktu widzenia kosztów oraz potrzeb pacjentów - np. unikanie dublowania badań, zapobieganie konieczności leczenia szpitalnego przez wczesne podjęcie interwencji ambulatoryjnej, ale i w razie potrzeby szybsze umieszczanie w szpitalu przy maksymalnym skracaniu czasu pobytu.

HMO są opłacane według stawek kapitacyjnych, podobnie jak lekarze pierwszego kontaktu, którzy w tym systemie pełnią rolę "strażników bramy" i to oni dopuszczają pacjentów do kolejnych świadczeń w ramach systemu opieki koordynowanej i prowadzą przez system, choć w części wypadków mogą to robić też specjaliści. Z danych, do jakich dotarli autorzy przywoływanego raportu, wynika, że udział osób korzystających ze świadczeńfirm HMO na rynku organizacji opieki koordynowanej w latach 1996-1999 wynosił już30%.

W Anglii po reformie NHS

System koordynowanej opieki zdrowotnej z różnymi modyfikacjami działa m.in. w Wielkiej Brytanii (od 1991 roku). W ramach reformy dysponujący własnym budżetem (formuła tzw. fundholdingu) lekarze ogólni (GP) stali się nabywcami świadczeń od trastów National Health Service (NHS) będących dostawcami specjalistycznej opieki szpitalnej i ambulatoryjnej oraz od prywatnych dostawców usług.

Z doświadczeń wynikało, że pacjenci lekarzy dysponujących budżetem mieli lepszy dostęp do opieki niżpacjenci leczący sięw praktykach nieuczestniczących w GP-fundholdingu. Jednak m.in. ta dwupoziomowość opieki oraz wysokie koszty zarządcze spowodowały, że w 2000 roku zlikwidowano fundhoulding. W jego miejsce powstały Grupy Praktyk Opieki Podstawowej (Primary Care Group - PCG). Jak wyjaśnia raport - zachowana została rozdzielnośćnabywcy od wykonującego świadczenia, ale nabywca w coraz większym stopniu stawał sięjednostkąadministracyjnąz własnąstrukturązarządcząi osobowościąprawną.

Na funkcjonowanie PCG przeznaczono 75% budżetu National Health Service. Instytucja nadzorująca, National Committee for Quality Assurance (NCQA), podawała w 1998 r., że 85% osób zarejestrowanych w organizacjach KOZ jest zadowolonych z dostępności świadczeńzlecanych przez lekarzy.

Jak podkreśla dyrektor Michał Kępowicz, opieka koordynowana dostrzeżona została jako ważny kierunek rozwoju służby zdrowia także w Polsce - w Policy Paper dla ochrony zdrowia oraz w najnowszym projekcie strategii krajowej nazywanej Planem Morawieckiego.

W tym ostatnim dokumencie wyraźnie zaznacza się, że zmiany demograf iczne będą miał y znaczący wpływ na wiele obszarów, w tym w szczególności na potencjał gospodarczy, zabezpieczenie emerytalne, system opieki zdrowotnej oraz potrzebę stworzenia kompleksowej i koordynowanej opieki wobec osób, które wymagają wsparcia w codziennym funkcjonowaniu i zaspokajaniu codziennych potrzeb bytowych.

- Dlatego też ważne staje się ukierunkowanie modelu organizacji i finansowania opieki zdrowotnej na formy sprzyjające jej koordynacji i kompleksowości na wielu poziomach, w szczególności wspieranie rozwoju różnych form opieki zintegrowanej poprawiającej pozycję pacjenta w systemie ochrony zdrowia oraz zapewniającej lepsze wykorzystanie zasobów - zwraca uwagę Michał Kępowicz.

Dodaje, że w strategii Odpowiedzialny Rozwój przewidziano szereg strategicznych do wdrożenia do 2020 r. projektów, a jednym z nich jest pakiet "Efektywna służba zdrowia", obejmujący m.in.: wprowadzenie organizacji opieki koordynowanej, mapowanie potrzeb zdrowotnych, określanie zapotrzebowania na personel medyczny (w tym również kadr), inwestycje w nowoczesną aparaturę i sprzęt medyczny, rozwój e-zdrowia oraz budowanie systemów informacyjnych w ochronie zdrowia.

- Trzeba pamiętać, że opieka koordynowana to model opieki, który przełamuje granice pomiędzy standardowo rozumianą opieką szpitalną, podstawową opieką zdrowotną a społecznymi i socjalnymi uwarunkowaniami, włączając również samych obywateli jako element (uczestnika) modelu. To rozwiązanie, które w świetle dokumentu Komisji Europejskiej - European Innovation Partnership on Active & Healthy Ageing - przyniesie korzyści wszystkim Europejczykom, a w szczególności zapewni skuteczne i trwałe rozwiązania w zakresie pokonywania złożoności zarządzania opieką m.in. nad osobami starszymi - stwierdza Michał Kępowicz.

Wskazuje, że budowa systemu ochrony zdrowia opartego na koordynacji wymaga integracji systemów zarządzania, finansowania, struktur organizacyjnych, świadczenia usług oraz możliwości klinicznych wokół kluczowego kryterium, tj. zapewnienia ciągłości opieki. Powinna być związana z pojęciem koncepcji 4P - medycyna powinna stać się prewencyjna, przewidywalna, partycypacyjna i spersonalizowana.

Były polskie pilotaże

- O idei opieki koordynowanej w Polsce mówi się od kilkunastu lat. W pierwszych latach funkcjonowania Kas Chorych (lata 1999-2003) w kilku województwach funkcjonowały tzw. zespoły interdyscyplinarne, dla których obowiązywała jedna stawka kapitacyjna obejmująca POZ, AOS, rehabilitację i diagnostykę - przypomina dyrektor Kępowicz.

Nasze dotychczasowe doświadczenia z opieką koordynowaną dotyczyły między innymi dwóch rozwiązań z lat 2000-2002. Jak przypominali Kowalska i Kalbarczyk, zdecydowały sięna nie Zachodniopomorska Regionalna Kasa Chorych - w formie tzw. programu pilotażowego oraz Łódzka Regionalna Kasy Chorych - w swoich standardowych umowach z lekarzami rodzinnymi. Wybrane placówki POZ otrzymały dodatkowe środki na zapewnienie (kontraktowanie) swoim pacjentom szerokiego zakresu specjalistycznej opieki ambulatoryjnej rozliczanej w oparciu o faktury z dostawcą usług.

To rozwiązanie wiązało się z większą odpowiedzialnością finansową (budżet w ramach stawki kapitacyjnej) lekarzy POZ za koszty decyzji terapeutycznych, ale z drugiej dało możliwość - co udowodniły oba eksperymenty - zapewnienia pacjentom lepszej opieki.

Co ważne, lekarz specjalista był zobowiązany przekazać do lekarza kierującego z POZ informację zwrotną o realizacji świadczeń, a uzależnienie płatności od stosowania tej zasady pozwalało na gromadzenie informacji o pacjencie w POZ, co - jak przyznają autorzy raportu - przyczyniło siętakże do znacznej poprawy jakości informacji na temat samych lekarzy specjalistów i dostarczanych przez nich usług medycznych.

Aby nie był to tylko eksperyment

Oba eksperymenty zakończono m.in. z powodu dużej różnicy pomiędzy spodziewanym a rzeczywistym zapotrzebowaniem na usługi specjalistyczne. Jak zauważają twórcy raportu, między innymi z tego powodu pilotażdośćszybko okazał siędeficytowy.

- Niestety, koordynacja opieki dla wielu podmiotów pozostanie w sferze rozważań czysto teoretycznych do czasu, aż w Polsce dojdzie do pełnej cyfryzacji systemu świadczeń medycznych - zaznacza Anna Rulkiewicz, prezes Grupy Lux Med.

Dodaje: - Informatyzacja jest niezbędnym warunkiem koordynacji usług. Pełna informacja na temat stanu zdrowia pacjenta i zastosowanego leczenia powinna płynnie podążać za pacjentem - bez tego wszelkie próby koordynacji mijają się z celem.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum