Koncepcja VBHC integruje wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia

Autor: Wojciech Kuta • • 22 stycznia 2020 09:23

- Od lat dyskutujemy o potrzebie wdrażania koordynowanych i kompleksowych modeli opieki. Może zbyt wolno, ale wdrażamy i pilotujemy pierwsze rozwiązania. Czujemy bowiem intuicyjnie, że reforma ochrony zdrowia musi się sprowadzać do poszukiwania rozwiązań - w tym nowych modeli finansowania - które skutkują poprawą rezultatu leczenia, a nie tylko jego dostępności - podkreśla dr n. ekon. MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA.

Rynek Zdrowia: - Od pewnego czasu model Value Based Healthcare - opieki zdrowotnej opartej na wartościach - często stanowi temat poruszany na konferencjach czy debatach o zdrowiu w naszym kraju. Czy na pewno wszyscy ich uczestnicy mówiący o VBHC mają to samo na myśli?

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i dyrektor Center of Value Based Healthcare (CoVBHC) Uczelni Łazarskiego: - Temat Value Based Healthcare od około dwóch lat jest obecny w publicznej debacie nakierowanej na poszukiwanie optymalnego modelu systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Nadal jesteśmy na etapie zdobywania wiedzy i porządkowania definicji w celu jednorodnego rozumienia pojęcia VBHC. Ten model zarządzania wciąż jest stosunkowo mało rozpowszechniony w ochronie zdrowia, stąd potrzeba pogłębionej dyskusji i edukacji w tym zakresie. Zanim przejdziemy do jego szerokiego wdrożenia, warto, aby wszyscy interesariusze, od decydentów począwszy, przez klinicystów i samych pacjentów dokładnie wiedzieli, na czym w swojej istocie polega Value Based Healthcare.

Z drugiej strony rzeczywiście wydaje się, że swoiste przyspieszenie zainteresowania w naszym kraju modelem VBHC stało się bardzo wyraźne, co znajduje swój wyraz w agendach wielu kongresów i konferencji tratujących o ochronie zdrowia - także zaplanowanych na najbliższe miesiące. Świadczy to o tym, że oto pojawiła się koncepcja, która zintegrowała niemal wszystkie środowiska i interesariuszy systemu opieki zdrowotnej wokół jednego zasadniczego celu, wspólnej przestrzeni czy też interesu, którym w modelu VBHC jest pacjent i jego zdrowie.

Zawsze w takich dyskusjach promowałam myślenie poprzez pryzmat kapitału zdrowia - to on właśnie powinien być głównym celem funkcjonowania polskiego systemu opieki zdrowotnej. Po pierwsze chodzi o to, by to zdrowie zachować, aby służyło nam jak najdłużej. Po drugie w sytuacjach, kiedy w naszym życiu pojawia się choroba, system powinien zareagować jak najszybciej, a zarazem możliwie jak najskuteczniej, w celu przywrócenia pacjentom zdrowia oraz zdolności do pełnienia ról społecznych i zawodowych lub poprawy jakości życia w chorobie. To prawdziwe miary efektywności wydatkowania środków finansowych przeznaczanych na ochronę zdrowia.

Model Value Based Healthcare scalił w jednym miejscu wiele wątków publicznego dyskursu o ochronie zdrowia - z jednej strony najistotniejsze potrzeby pacjentów, z drugiej strony pożądaną orientację świadczeniodawców, zaś z trzeciej strony określoną koncepcję finansowania ochrony zdrowia i efektywnego alokowania środków. Pamiętajmy też, że dla wielu osób system opieki zdrowotnej skoncentrowany na wartościach kojarzy się z dość emocjonalnym podejściem, w którym politycy muszą zrozumieć, że "zdrowie jest najważniejsze" i to ono powinno widnieć na szczycie listy priorytetów państwa.

To prawda, jednak dopiero realizacja modelu VBHC materializuje ten priorytet, koncentrując wszystkich uczestników systemu - m.in. personel medyczny, samych pacjentów, regulatorów systemu, płatnika, właścicieli podmiotów leczniczych - na fundamentalnych wartościach, czyli oczekiwanym wyniku leczenia, bezpieczeństwie pacjenta i efektywności całego procesu, a nie na samym fakcie udzielania świadczeń.

- Przypomnijmy więc, na czym polega koncepcja Value Based Healthcare?

- W największym skrócie, model opisany w 2006 roku przez prof. Michaela Portera (ekonomistę z Harvard Business School, USA - red.) oraz jego zespół, stanowi iloraz wyniku zdrowotnego - rozumianego jako funkcja jakości opieki i doświadczeń pacjenta oraz nakładów poniesionych na jego osiągnięcie. Oczywiście na jakość opieki składa się bardzo dużo zmiennych, takich jak m.in. skuteczność leczenia, bezpieczeństwo pacjentów, dostępność świadczeń, równość korzystania z niej, efektywność. Wszystkie te parametry należy monitorować, mierzyć i analizować. Na każdy z nich wpływa ilość i struktura zasobów, organizacja i sposób zarządzania procesami.

Literatura fachowa bardzo dokładnie demonstruje przykłady procedur zabiegowych, których skuteczność rośnie w zależności od liczby wykonanych zabiegów, m.in. w operacyjnym leczeniu raka jelita grubego udowodniono, że wykonanie w danym ośrodku co najmniej 100 takich procedur rocznie, daje gwarancję mniejszej liczby powikłań czy powtórnych reoperacji. Pozwala to także efektywniej wykorzystać potencjał ludzki i techniczny placówki oraz doskonalić sposób postępowania. Zyskuje pacjent, zespół medyczny i szpital.

Być może właśnie poprzez popularyzację w ostatnim czasie modelu VBHC zwróciliśmy uwagę, że naprawdę warto koncentrować wykonywanie wysokospecjalistycznych procedur w tzw. centrach kompetencji czy też ośrodkach doskonałości - o czym mówi się chociażby w Narodowej Strategii Onkologicznej. Koncepcja care unit rozwija się nie tylko w obszarze onkologii w odniesieniu do raka piersi, płuca, jelita, ale także np. w neurologii, w kontekście potrzeb pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane, chorobę Parkinsona, udary.

Właśnie koncentracja procedur, ich koordynacja i kompleksowość, wzmocniona nowoczesnymi systemami informatycznymi, ułatwiającymi wymianę informacji są nośnikami wartości w opiece zdrowotnej - wskazuje prof. Michael Porter. Jego koncepcja w znacznej mierze odnosi się do zarządzania procesowego: jeżeli lepiej zorganizujemy proces diagnostyczno-terapeutyczny i efektywnie będziemy wykorzystywać zasoby w systemie ochrony zdrowia - wówczas nie tylko zapewnimy pacjentom lepszy wynik leczenia, ale również ich lepsze doświadczenia w kontakcie z systemem opieki zdrowotnej, tym samym każda złotówka wydana na zdrowie może przynieść większy zysk.

- Dużo zatem ostatnio mówimy o Value Based Healthcare, ale czy jesteśmy już w stanie w Polsce zrealizować najważniejsze założenia tej koncepcji?

- Nie do końca zgadzam się z tezą, że o VBHC w Polsce wyłącznie mówimy - jako o przyszłym modelu opieki zdrowotnej w naszym kraju. Otóż my w procesie wprowadzania elementów Value Based Healthcare już uczestniczymy.

Mamy przykłady systemowych zmian wprowadzanych u nas w minionych latach, które - nawet jeśli bezpośrednio nie przywoływały koncepcji VBHC - tak naprawdę były nakierowane na zwiększenie efektywności opieki zdrowotnej. Można w tym kontekście przywołać chociażby pilotaż programu POZ Plus, prowadzący nas do poprawy efektywności opieki nad pacjentem na podstawowym poziomie, oparty na wzmocnieniu roli profilaktyki i koordynacji leczenia pacjentów z chorobami przewlekłymi.

Jest też, bardzo dobrze już funkcjonujący, program kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca - KOS-zawał. Realizacja tego programu zbiera znakomite recenzje, dowodząc, że skoordynowana, kompleksowa i długotrwała opieka nad pacjentami (szczególnie nad osobami nadal wymagającymi często kosztochłonnej interwencji medycznej) przynosi znakomite rezultaty.

W pilotażu sieci onkologicznej także chcemy sprawdzić efekty koordynacji leczenia pomiędzy ośrodkami, wykorzystanie nowoczesnej platformy informacyjnej, kluczowej w procesie diagnozy i leczenia, zmianę modelu komunikacji z pacjentem. To także sprawdzenie koncepcji poszerzenia zasięgu geograficznego opieki poprzez integrację świadczeniodawców, działających na różnych poziomach systemu. Oczekiwanym efektem jest poprawa jakości opieki i wyników leczenie. Z niecierpliwością czekamy na pierwsze wnioski z programu, któremu przypisano wiele mierników.

Można zatem powiedzieć, że nasz kraj jest już obecny w nurcie VBHC - o potrzebie wsłuchiwania się w potrzeby i oczekiwania pacjentów oraz "pacjentocentrycznym systemie ochrony zdrowia" mówiliśmy znacznie wcześniej niż o samej koncepcji Value Based Healthcare.

- Wartością w modelu VBHC jest także efektywność finansowa systemu?

- Tak, ponieważ do korzystnych efektów zdrowotnych prowadzi również zwiększenie racjonalności w zakresie wykorzystania zasobów, jakimi dysponujemy, a także wspomniana już poprawa efektywności procesów.

Od lat dyskutujemy o potrzebie wdrażania koordynowanych i kompleksowych modeli opieki. Może zbyt wolno, ale wdrażamy i pilotujemy pierwsze rozwiązania. Czujemy bowiem intuicyjnie, że reforma ochrony zdrowia musi się sprowadzać do poszukiwania rozwiązań - w tym nowych modeli finansowania - które skutkują poprawą rezultatu leczenia, a nie tylko jego dostępności!

Nie tylko my, ale także inne kraje wpadły w pułapkę nieefektywnego modelu fee for service. W pogoni za zyskiem mnożono procedury, tracąc uważność na efektach leczenia i bezpieczeństwie pacjenta. Relacja świadczeniodawcy i płatnika oparta była na poprawności rozliczenia, a nie jakości usługi. W zarządzaniu placówkami prym wiodła umiejętność optymalizacji finansowej, a nie klinicznej. Ci, którzy leczyli lepiej, nic na tym nie zyskiwali, poza uznaniem pacjentów, którzy stawali w długich kolejkach, aby dostać się do takiego ośrodka. Nie rozwijały się narzędzia, np. rejestry, które powinny służyć pomiarowi efektów zdrowotnych na poziomie każdej placówki finansowanej ze środków publicznych. Rozbudowana sprawozdawczość stała się utrapieniem personelu, nie widzącego żadnych korzyści z tytułu raportowania tysięcy danych.

Stąd konieczność stworzenia nowego ładu informacyjnego w ochronie zdrowia, rewizji zbieranych danych, podporządkowując ich strukturę funkcji pomiaru jakości i efektywności. Potrzebne są bowiem tylko te dane, które instytucje nadzorujące system zamieniają na informacje, realnie wykorzystywane dla poprawy opieki. Dla przykładu - jeśli przez lata zbieramy dane z programów lekowych w systemach SMPT i żaden świadczeniodawca nie otrzymał z tego tytułu informacji zwrotnej, jak wygląda proces leczenia na tle innych ośrodków, to musimy sobie zadać pytanie - po co to robimy?

- Można powiedzieć, że model VBHC łączy wszelkie aspekty i cele medyczne z ekonomiczną, zarządczą sferą fukcjonowania opieki zdrowotnej? Zarządzania systemem i placówkami medycznymi nie można sztucznie oddzielać od samej diagnostyki i leczenia.

- Bez dobrego zarządzania w ochronie zdrowia nie da się osiągać zadowalających efektów terapii. Model VBHC m.in. w Polsce w pełni zostanie rozwinięty tylko wówczas, gdy wszyscy uczestnicy systemu ochrony zdrowia zgodzą się na zredefiniowanie jego zasadniczego celu. Nie jest nim zagwarantowanie efektywności ekonomicznej, ale zapewnienie obywatelom jak najwyższej skuteczności medycznej poprzez efektywne wykorzystanie zasobów.

Zatem w mianowniku wzorca VBHC prof. Porter umieszcza pieniądze, natomiast do licznika wpisuje wynik procesów: profilaktyki, diagnostyczno-terapeutycznego, opiekuńczego i na nim koncentruje naszą uwagę. Pieniądz musi iść zawsze w parze z wynikami, a menedżerowie ochrony zdrowia powinni poszukiwać sposobów na poprawę tej relacji. Radykalna zmiana sposobu udzielania świadczeń np. ambulatoryzacja opieki może przynieść znacznie większą wartość zdrowotną przy tych samych nakładach. W zrównoważonym systemie ochrony zdrowia pieniądze powinny być narzędziem prowadzącym do zwiększania skuteczności ochrony i odtwarzania zdrowia lub zmniejszania następstw choroby przewlekłej. Jednym ze sposobów osiągnięcia ponadprzeciętnej wartości zdrowotnej są także nowoczesne technologie lekowe, nielekowe, narzędzia e-zdrowia.

Decydenci muszą przyjąć sposób myślenia właściwy inwestorom, zestawiać ze sobą wartość wyniku leczenia z wartością nakładów-inwestycji. KPI (ang. Key Performance Indicators) obowiązują także w zdrowiu, chcemy bowiem wydłużyć 5-letnie przeżycia po chorobie nowotworowej, zmniejszyć przedwczesną śmiertelność, niepełnosprawność, redukować liczbę zdarzeń niepożądanych. Największą naszą słabością jest brak nawyku odnoszenia kolejnych reform czy nakładów do mierzalnych celów, jakie chcemy osiągnąć. Nie manifestujemy rezultatów, bo nie wszyscy są z nich dumni. Zamiatamy pod dywan porażki, bo tak jest wygodniej. Nawet najlepsi uginają się pod presją zwolenników braku transparentności, porównywalności. Ale w rezultacie wszyscy jesteśmy sfrustrowani.

System ochrony zdrowia należy do obszarów polityk społecznych wyjętych spod oceny, stałej ewaluacji. Skuteczność zmian w edukacji widzimy na tle wyników egzaminów ósmoklasisty, maturalnych, efektywność uczelni wyższych porównujemy w parametryzacji, liczbie patentów, publikacji i miejscach w rankingach międzynarodowych, losach absolwentów. O każdej szkole i uczelni możemy wiele powiedzieć na tle innych w województwie, czy kraju. W zdrowiu nie mamy szans porównać szpitali, oddziałów, czy przychodni.

Pacjent przyjmuje to, co jest dostępne, pozostaje mu wiara, że opieka będzie skuteczna. Choć zasługuje na rzetelną informację i świadomy wybór. Tylko poprzez porównanie kosztów dobrego i złego standardu i wyniku leczenie będziemy mogli precyzyjnie mówić o nakładach, jakich potrzeba w polskim systemie, aby osiągnąć założone cele zdrowotne.

- Center of Value Based Healthcare (CoVBHC) Uczelni Łazarskiego zapowiada, między innymi, identyfikowanie - wspólnie ze wszystkimi interesariuszami systemu - kluczowych mierników wartości zdrowotnej. Jakie to mierniki?

- To jedno z głównych wyzwań, jakie musimy podjąć w najbliższej przyszłości, czyli - zgodnie z założeniami autorów koncepcji VBHC - zintegrować się w celu wspólnej pracy nad transformacją systemu z modelu skoncentrowanego na procedurze, do modelu skoncentrowanego na efekcie leczenia. Ma ona doprowadzić do konsensusu - jakimi miernikami powinniśmy się posługiwać w ocenianiu wyników, o których osiągnięcie wspólnie zabiegamy i na których monitorowanie, analizowanie i porównywanie jesteśmy otwarci i mentalnie gotowi.

Podczas różnych debat, konferencji czy kongresów zazwyczaj bardzo mocno wybrzmiewa głos i perspektywa świadczeniodawców. Natomiast Michael Porter podkreśla, że system nakierowany na wartość zdrowotną za miarę tejże wartości przyjmuje to, czego najbardziej oczekuje pacjent. Dlatego dyskusja na temat mierników wartości zdrowotnej musi być prowadzona w dialogu pacjentów, klinicystów, świadczeniodawców, płatników, dostawców technologii.

Od ponad roku moderujemy dyskusję nad kompleksowym i koordynowanym modelem opieki nad pacjentem chorym na otyłość, dla którego czasem jedyną opcją terapeutyczną jest leczenie chirurgiczne. O sukcesie takiej terapii decydować będzie dobre przygotowanie pacjenta do zabiegu, integrujące wielu specjalistów, np. dietetyka, internistę, psychologa, chirurga bariatrycznego. Proces nie kończy się na samej operacji, wymaga wielomiesięcznej opieki po zabiegu, której rezultatem powinien być trwały spadek masy ciała i ustabilizowanie parametrów metabolicznych.

Wiemy przecież, że otyłość olbrzymia generuje wiele chorób towarzyszących, m.in. kardiologicznych i diabetologicznych, stanowiących ogromny problem dla pacjenta. Możliwe jest ustalenie mierników, które pozwolą na monitorowanie efektów leczenia i - być może - wprowadzenie nowoczesnego modelu płacenia za efekt (ang. Pay for Performance), zapewniając wcześniej pacjentom dostęp do kompleksowej opieki.

- Czy model VBHC, oparty między innymi o kluczowe mierniki wartości zdrowotnej, jest możliwy bez szczegółowych, rzetelnych rejestrów medycznych?

- Prowadzenie takich rejestrów w wybranych dziedzinach medycyny jest absolutną koniecznością. Potrzebujemy narzędzi do obiektywnego, transparentnego i budzącego zaufanie pomiaru wyników leczenia. Pamiętajmy bowiem, że mierzenie wartości musi się wiązać z tym, że nie będziemy kwestionować tych wyników, tylko wyciągać wnioski i doskonalić swoją działalność, uwzględniając aktualną sytuację na rynku zapewne poprzez niezbędne jej dofinansowanie.

Przed nami jeszcze dużo pracy także w obszarze budowania zaufania między interesariuszami systemu, tego kapitału brakuje nam najbardziej. Często np. powołujemy się na dane NFZ, kiedy są dla nas korzystne, chwalimy je, jednak gdy jest inaczej, od razu podajemy w wątpliwość wiarygodność informacji podawanych przez płatnika.

W modelu VBHC pacjenci mają prawo wiedzieć, jakie wyniki leczenia są osiągane w poszczególnych ośrodkach medycznych. Oczywiście proces udostępniania takich danych wymaga czasu i musi m.in. uwzględniać specyfikę różnych placówek. Nie można przecież wprost porównywać ze sobą np. małych szpitali powiatowych z dużymi jednostkami uniwersyteckimi, gdzie trafiają najtrudniejsze, najbardziej złożone przypadki. Wskaźnik reoperacji, czy śmiertelności musi być powiązany choćby ze stopniem zaawansowania choroby w momencie zgłoszenia pacjenta do placówki, czy informacjami o miejscu wykonania pierwszego zabiegu.

Pamiętajmy również, że koncepcja VBHC zmienia perspektywę świadczeniodawców, motywując ich do tego, aby dokładnie przyglądali się wynikom zdrowotnym u poszczególnych pacjentów oraz kosztom ich osiągania. Ta relacja może okazać się kluczowa w dyskusji o właściwej wycenie procedur, dostępności nowoczesnych terapii, czy dalszego inwestowania w koordynacje i kompleksowość.

- W jakich krajach koncepcja VBHC wdrażana jest w sposób, który może, czy wręcz powinien być przeniesiony do polskich realiów, aby cały system naszej opieki zdrowotnej był skonstruowany w takim właśnie modelu?

- Za propagatora tej idei uważa się wspomnianego już wcześniej prof. Michaela Portera. Tym sposobem myślenia o ochronie zdrowia zachwyciło się później wielu badaczy i ekspertów w innych krajach. Koncepcja VBHC od kilku lat dobrze rozwija nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale także m.in. w Kanadzie oraz Europie - w Holandii, Szwecji, Wielkiej Brytanii, Francji.

Także Komisja Europejska (KE) wydała dokument, w którym eksperci propagując idę VBHC zaproponowali poszerzenie modelu Portera o wartość́ społeczną, tworząc tym samym tzw. model "poczwórnej wartości" (Quadruple Value). Ważne jest bowiem, aby interwencje podejmowane w opiece zdrowotnej wpływały pozytywnie na spójność społeczną, opartą na uczestnictwie, solidarności, wzajemnym poszanowaniu i uznaniu różnorodności.

Mamy więc od kogo się uczyć i czerpiemy z tych sprawdzonych wzorców. Liczę, że już w najbliższych tygodniach będziemy mogli pokazać efekty prac zespołów, opracowujących wskaźniki wartości zdrowotnej dla schizofrenii, bariatrii czy wybranych chorób hematoonkologicznych.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum