Komuś trzeba zabrać, aby innemu dać...

Autor: Daniel Kuropaś • • 01 marca 2011 10:07

Wyniki kontraktowania świadczeń przez NFZ wywołały burzę w niektórych regionach. Na rynek weszły nowe, niepubliczne placówki, odbierając kontrakty starym świadczeniodawcom. Eksperci zastanawiają się, czy nadmiar nowych oferentów to ożywcza konkurencja, czy może doprowadzi do dewaluacji świadczeń i marnotrawienia publicznych środków?

Dlaczego publiczne placówki przegrywają konkursy z niepublicznymi konkurentami?

Tadeusz Jędrzejczyk, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, wymienia całą listę przyczyn.

Bez preferencji, bez szans?

- Małe, prywatne czy niepubliczne szpitale są zazwyczaj mocno sprofilowane.

W związku z tym wybierają te dziedziny, które są zdecydowanie bardziej zyskowne, pozostawiając nam trudniejszych pacjentów, z wieloma schorzeniami.

Duża publiczna placówka to często dla takiego pacjenta ostatnia deska ratunku - zaznacza Jędrzejczyk.

Kolejna kwestia to większa elastyczność i mobilność niepublicznych placówek. Od ostatecznych zarządzeń prezesa NFZ do złożenia oferty jest niewiele czasu. Publiczne szpitale potrzebują go więcej na dostosowanie się do wymagań kadrowych, sprzętowych (zakup aparatury zgodnie z procedurą zamówień publicznych) oraz na uzgodnienia z pracownikami.

Publiczne placówki obowiązuje też więcej obostrzeń dotyczących zmiany zatrudnienia, ze względu np. na układ zbiorowy. Jednostka jest bardziej stabilna (to korzystne dla pracowników), ale trudniejsza do zarządzania dla dyrektora szpitala. Podejmowanie decyzji trwa dłużej niż w prywatnej placówce.

Oprócz tego SPZOZ-y, starając się o kontrakt z NFZ, nie mają żadnych preferencyjnych warunków z racji pełnienia swoich funkcji "publicznych".

- Można tutaj podać przykład Danii, która dopuściła do kontraktowania prywatne placówki, ale mają one na starcie aż o 20% niższą cenę za procedurę. W Polsce wybuchłaby zaraz olbrzymia awantura, oskarżenia o dyskryminację itd. - mówi dyrektor Tadeusz Jędrzejczyk.

Zdaniem zastępcy dyrektora ds. lecznictwa w UCK, być może nawet w lepszej sytuacji wyjściowej w Polsce są niepubliczne placówki, które w dość powszechny sposób stosują różnego rodzaju opłaty dodatkowe za świadczenia, szczególnie w lecznictwie ambulatoryjnym. Szpitale publiczne nie mogą w ten sposób podreperować swojego budżetu.

Prywatni chcą więcej

Jak to wygląda z punktu widzenia prywatnego świadczeniodawcy? Adam Rozwadowski, prezes Centrum Medycznego Enel-Med, sądzi, że problemem jest nieefektywność publicznych szpitali.

- W 2009 roku Narodowy Fundusz Zdrowia przeznaczył na leczenie szpitalne 26,5 mld zł, czyli o niemal 3 mld zł więcej niż w roku 2008. Nie wpłynęło to jednak znacząco na zwiększenie liczby przyjętych pacjentów. Dlatego dobrym rozwiązaniem jest program przekształcenia publicznych szpitali w spółki prawa handlowego, w których większa odpowiedzialność będzie spoczywać na osobach nimi zarządzających - argumentuje Rozwadowski.

Suma kontraktów Enel-Medu z NFZ w 2010 roku wyniosła ponad 14,5 mln zł. W 2011 roku kwota ta będzie nieznacznie wyższa. Centrum świadczy usługi m.in. z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej, neurochirurgii, ortopedii i traumatologii narządów ruchu, okulistyki oraz otolaryngologii.

Choć kontrakty z NFZ stanowią dziś zaledwie 12% przychodów spółki, prawdopodobnie w perspektywie kilku lat zwiększy się ta liczba, ponieważ CM Enel- Med zbuduje do końca 2011 roku nowy szpital w centrum Warszawy, w którym będzie chciał oferować usługi m.in. na podstawie umów z Funduszem.

Nieuprawnione stereotypy

Jak zauważają eksperci, niepubliczne placówki medyczne coraz częściej nawiązują współpracę z NFZ. - Moim zdaniem, placówek niepublicznych pracujących bez kontraktu z Funduszem jest i będzie coraz mniej, ponieważ funkcjonowanie bez środków z NFZ, szczególnie w zakresie lecznictwa szpitalnego, nie ma perspektyw - podkreśla doc. Romuald Cichoń, prezes Dolnośląskiego Centrum Chorób Serca "Medinet" we Wrocławiu.

"Medinet" to kompleksowy ośrodek kardiochirurgiczny, który jako jedyny na Dolnym Śląsku wykonuje również operacje w tym zakresie u dzieci. Świadczy także usługi rehabilitacji kardiologicznej i wykonuje badania diagnostyczne. Przeprowadza około 1400 zabiegów kardiochirurgicznych rocznie, w tym około 150 u dzieci.

- Moja placówka opiera się w 100% na kontrakcie z NFZ. Rzadko zdarzają się nagłe wypadki i pacjenci z innych krajów, którzy są leczeni poza kontraktem - podkreśla doc. Romuald Cichoń.

Według prezesa "Medinetu", powinniśmy dać sobie spokój z dzieleniem placówek na publiczne i prywatne, publiczne oraz niepubliczne - najważniejsze jest kryterium jakości. Romuald Cichoń nie generalizuje też ocen dotyczących funkcjonowania niepublicznych i publicznych operatorów.

- To stereotypy, że prywatne placówki zgarniają najlepsze rodzynki z tortu, czyli wybierają najbardziej lukratywne procedury, a w przypadku cięższych powikłań nie zajmują się pacjentem. Z drugiej strony mówi się, że placówki publiczne są nieefektywnie zarządzane, mają za dużo i źle zorganizowanego personelu oraz że nikt nie liczy kosztów. Czasem tak jest, ale znamy też przecież placówki państwowe, które świetnie funkcjonują - przekonuje prezes Cichoń.

Naczynia połączone

Kryterium jakości tak naprawdę może zostać wyegzekwowane wyłącznie przez płatnika, który zdecyduje ostatecznie, czy kontrakt otrzyma placówka publiczna, czy niepubliczna. Problem w tym, że pula środków finansowych jest ograniczona.

- Obowiązuje więc zasada naczyń połączonych. Jeżeli dajemy komuś fundusze, to musimy je de facto odebrać innej placówce. Wiąże się to z poważnymi reperkusjami, ponieważ jeśli szpitalowi zabierzemy 15 czy 20% wartości kontraktu, to jego przychody gwałtowanie zmaleją, a wzrośnie zadłużenie - mówi prezes Adam Rozwadowski.

Z drugiej strony pojawiają się głosy, że problemem nie jest to, iż pojawia się dużo prywatnych albo niepublicznych świadczeniodawców - szczególnie w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Bardziej niepokojący jest sposób kontraktowania przez NFZ.

- W wielu obszarach widać brak spójnej koncepcji. Dzieje się to wszystko bardzo chaotycznie, czasem postępowania są odrzucane automatycznie, bez zastanowienia i oceny sensowności takiej decyzji - ubolewa Maciej Piorunek, dyrektor Szpitala Powiatowego w Miliczu i przewodniczący Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych (zrzesza 22 regionalne jednostki).

- Podam przykład Oleśnicy, gdzie odrzucono świadczeniodawcę, który proponował kompleksowe świadczenia z zakresu ambulatoryjnej chirurgii ogólnej z dostępem do diagnostyki (RTG, TK, RM), natomiast kontrakt otrzymała placówka, która nie dysponuje nawet gabinetem zabiegowym i rentgenem.

Dlaczego? Okazało się, że stary świadczeniodawca podał Funduszowi harmonogram pracy poradni bez dyżuru w godzinach popołudniowych - mówi Maciej Piorunek.

Środki wyrzucane w błoto

Wiele dolnośląskich szpitali powiatowych restrukturyzuje się obecnie, inwestuje i dostosowuje swoje placówki do stawianych wymogów: - Widzę, jak w tym roku rozstrzygane są konkursy w zakresie AOS i mam poważne obawy o to, co się będzie działo w następnym roku w lecznictwie zamkniętym, psychiatrii, rehabilitacji specjalistycznej.

Tą metodą zmarnujemy znaczną cześć inwestowanych publicznych środków - zaznacza dyrektor Piorunek.

Podkreśla, że publiczne placówki, uwzględniając ich budżety, podejmują bardzo poważne decyzje o inwestycjach, dostosowaniu, kierunku zmian, a potem często nie jest to realizowane z powodu braku kontraktu. - De facto te środki są wyrzucone w błoto. Nie wiem, czy nas na to stać? - pyta retorycznie Maciej Piorunek.

- W przypadku drobnych świadczeń, poradni, może to nie ma takiego znaczenia, ale jeśli chodzi o szpitale, mamy do czynienia z dziesiątkami milionów nakładów inwestycyjnych. Tracimy też zasoby, często unikalne, które nie jest łatwo odtworzyć.

Zwłaszcza jeśli chodzi o specjalistyczne zespoły lekarzy - dodaje dyrektor Szpitala Powiatowego w Miliczu.

Bez planu, bez sensu

Dyrektor Jędrzejczyk z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku również zwraca uwagę, że do pewnego stopnia marnotrawi się publiczne pieniądze, jeżeli przerzuca się na publiczne placówki koszty restrukturyzacji, np. zamknięcia oddziału. Jego zdaniem, taka procedura powinna być podjęta na zasadzie planu zaakceptowanego przez płatnika, aby wygaszanie i przejmowanie zadań nastąpiło w sposób płynny.

- Nie w ten sposób, że na początku stycznia szpital dowiaduje się, że nie ma kontraktu, a czekają już zapisani pacjenci.

Taka restrukturyzacja powinna być robiona bardziej planowo. Tego właśnie brakuje - podkreśla nasz rozmówca.

Zamiast tego mamy dużo zmian i zamieszania, trwają postępowania uzupełniające. Śląska Izba Lekarska mówi nawet o zagrożeniu bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców i przerwaniu ciągłości opieki nad chorymi oraz braku opieki medycznej w rejonach, w których nie podpisano kontraktów.

- Gdy zapytaliśmy nasz oddział Funduszu, dlaczego postępowania trwają tak długo, usłyszeliśmy, że pojawiło się znacznie więcej niż w ubiegłych konkursach świadczeniodawców i znacznie więcej ofert. Trzeba uważać, żeby nie doszło do ryzykownej sytuacji, gdy istnieje zbyt dużo podmiotów, a środków finansowych jest tyle samo. To grozi pewnego rodzaju selekcją negatywną i pogorszeniem jakości świadczeń oraz dostępu do nich - obawia się Maciej Piorunek.

Wrogie przejęcie?

Zdaniem dyrektora szpitala w Miliczu, jeśli takie mechanizmy zaczną dotyczyć lecznictwa zamkniętego, może być niebezpiecznie: - Nie powinno przecież dochodzić to tego, że działa placówka i nagle obok niej powstanie dziesięć innych, które również zgłoszą swoje oferty do Funduszu.

- Sadzę, że grozi to nagromadzeniem kapitału, który będzie stosował dumping cenowy - zaniżał ceny świadczeń do momentu, w którym przejmie rynek.

Wystarczy przypomnieć sobie, jak to wyglądało z hemodializami, które w zasadzie wykonują już tylko niepubliczne zakłady - podkreśla Maciej Piorunek.

Według przewodniczącego Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych, nie chodzi o ograniczanie dostępności kontraktów dla prywatnych czy niepublicznych placówek, ale o to, co muszą zaproponować, żeby wejść na rynek. Na przykład żeby jednostka z popularną i zyskowną kardiologią inwazyjną musiała oferować także szerszy zakres świadczeń (podstawowa interna, chirurgia, odpowiednia diagnostyka).

- To spowodowałoby, że dostęp do konkursów uzyskałyby podmioty z poważniejszym i bardziej kompleksowym zakresem świadczeń. W ten sposób skumulujemy ofertę u jednego świadczeniodawcy i zgromadzimy kapitał, który pozwoli stworzyć pewien bufor bezpieczeństwa - zachęca dyrektor Maciej Piorunek.

Wymuszony kierunek zmian

Zdaniem Tadeusza Jędrzejczyka, niepewność związana z kontraktowaniem świadczeń przez NFZ i rosnąca konkurencja z niepublicznymi podmiotami oznacza, że w tym momencie publiczne placówki nie mają wyboru - aby przetrwać, muszą się komercjalizować, czyli upodobnić swoją strukturę zarządzania do placówek niepublicznych; m.in. dlatego, żeby lepiej mierzyć swoją efektywność.

- Należy się zatem spodziewać restrukturyzacji publicznych placówek, a nie ich likwidacji. W perspektywie kilku najbliższych lat część publicznych szpitali przekształconych w spółki prawa handlowego powinno się sprywatyzować - dodaje prezes Adam Rozwadowski.

Dwa w jednym Świętokrzyski NFZ podzielił kontrakt na świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej pomiędzy prywatne Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca (PAKS) a Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej w Starachowicach.

Sprawa stała się głośna, gdyż obie "kardiologie" działają w tym samym budynku publicznego ZOZ-u.

Kontrakt podzielono następująco: PAKS SA - 8,5 mln złotych, publiczny szpital w Starachowicach - 3,5 mln złotych.

- Po wszystkich negocjacjach i rankingach na pierwszym miejscu był PAKS, choć w trakcie negocjacji różnice pomiędzy jednym i drugim świadczeniodawcą zmniejszyły się - relacjonuje Beata Szczepanek, rzeczniczka Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. - Ostatecznie o większym kontrakcie dla spółki PAKS zadecydowało wykształcenie kadry ośrodka, w tym również personelu średniego szczebla.

- Teraz pacjent może sobie wybrać lekarza i placówkę. W obydwu oddziałach będą się na pewno starać i bardzo dobrze zadbają o chorych - podsumowuje rzeczniczka.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum