Kiedy najlepiej naprawiać zastawkę mitralną?

Autor: Piotr Wróbel • • 05 sierpnia 2018 09:09

Dzięki przezcewnikowej metodzie naprawy zastawki mitralnej można bardzo poprawić jakość życia chorego. - Czy jednak nie powinniśmy być bardziej agresywni i częściej dążyć do naprawy zastawki już przy okazji rewaskularyzacji? - pyta, skłaniając do dyskusji prof. WOJCIECH WOJAKOWSKI, kierownik Kliniki Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca SUM, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach.

Wspomniane pytanie padło podczas jednego z wykładów na I Konferencji "Nowe Technologie w Schorzeniach Sercowo-Naczyniowych" (NTEC; Katowice, 19 kwietnia 2018 r.), gdy znani kardiolodzy i kardiochirurdzy zastanawiali się, jak daleko nam do przełomu w technologiach stosowanych u pacjentów leczonych z powodu niedomykalności zastawki mitralnej.

Forpoczta rewolucji

Niedokrwienie serca, przebyty zawał powodują zaburzenia koaptacji (stykania się - red.) płatków zastawki mitralnej, wynikające z przesunięcia mięśni brodawkowatych, poszerzenia pierścienia. W celu naprawy zastawki rozważany może być zarówno zabieg chirurgiczny, jak i przeprowadzony drogą przezcewnikową.

- W tym drugim przypadku te zabiegi to forpoczta rewolucji, która się dzieje na naszych oczach - mówił prof. Wojciech Wojakowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca SUM, przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jak zauważył, pacjenci z niedomykalnością zastawki mitralnej w dużym odsetku - m.in. z powodu braku twardych danych dowodzących, że operacja poprawi rokowanie - nie są poddawani żadnej formie leczenia oprócz leczenia niewydolności serca. To stało się impulsem do poszukiwania nowych technologii, mniej ryzykownych dla takich chorych, w zakresie przezcewnikowej naprawy lub wymiany zastawki mitralnej.

Naprawy zastawki są oparte na anuloplastyce oraz na metodzie "brzeg do brzegu".

Poszukując nowych technologii

Anuloplastyka (pośrednia) polega na wszczepieniu pierścienia do zatoki wieńcowej, co przy pewnych zmianach urządzenia (pierwsze ulegały uszkodzeniu) powoduje zmniejszenie objętości fali zwrotnej. Jedna z bardziej innowacyjnych metod polega właśnie na naśladowaniu chirurgicznego wszczepienia pierścienia za pomocą systemu przezcewnikowego.

- Są pewne zachęcające dane mówiące o skuteczności takiego zabiegu w sensie poprawy jakości życia, nie ma jednak danych mówiących o poprawie rokowania - wyjaśnił prof. Wojakowski.

Jak dodał, zabiegi są oparte na doskonałej jakości obrazowaniu trójwymiarowym. Ich efekt zależy od współpracy ze specjalistą echokardiografii. Wydaje się, że jest to metoda dająca odległe, trwałe efekty, natomiast jest jeszcze słabo dostępna.

Profesor zwracał też uwagę na rewolucję w sposobie myślenia o implantacji zastawek. Zastawki, początkowo implantowane wyłącznie przez koniuszek serca, w tej chwili udaje się wprowadzić również np. przez punkcję transseptalną. Powstają natomiast nowe problemy kliniczne, jak zawężenie drogi odpływu lewej komory. Ale są już pewne predyktory mówiące o tym, kiedy implantacja zastawki może się powieść, a kiedy nie.

- Nadal czekamy na wyniki odległe. Na pewno nie jest to jeszcze technologia zoptymalizowana pod względem ryzyka zakrzepicy na zastawkach, czy wpływu na drogę odpływu z lewej komory. Pierścień mitralny pod względem stabilności pozycji jest znacznie mniej przewidywalny przy wszczepieniu w stosunku do pierścienia aortalnego, gdzie te zabiegi są bardzo dobrze wystandaryzowane - mówił prof. Wojakowski, co oznacza, że nowe technologie pozwalające na wymianę przezcewnikową zastawki mitralnej pojawiły się na horyzoncie, ale trzeba rozwiązać liczne problemy techniczne i pokazać w odległej perspektywie, że taka technologia jest skuteczna.

Powtarzalnie i bezpiecznie

Zdecydowanie lepiej opanowano technologię przezcewnikowej naprawy zastawki. W naszej rzeczywistości klinicznej, stosując przezcewnikową technikę naprawy niedomykalności zastawki mitralnej, kardiolodzy posługują się metodą "brzeg do brzegu", implantując zapinki systemu MitraClip. Zabieg polega na wprowadzeniu przez żyłę udową klipsa, który spina płatki zastawki, zmniejszając w ten sposób stopień niedomykalności.

- Są kryteria kwalifikacyjne, które powodują, że metoda może być stosowana u coraz szerszych grup pacjentów, aczkolwiek cały czas pozostaje pewna grupa pacjentów, u których metody nie możemy wprowadzić. Najsilniejszym predyktorem niepowodzenia jest wysoki gradient, a więc obawa przed powstaniem stenozy aortalnej - mówił prof. Wojakowski.

W aktualnych wytycznych

Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów wprowadzono tę technologię do leczenia pacjentów niebędących kandydatami do leczenia operacyjnego, z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej.

- Przy pewnych spełnionych kryteriach anatomicznych i klinicznych, i przy obecności dobrego obrazowania ta metoda jest powtarzalna i bezpieczna. W znacznej większości przypadków - pomimo że są to pacjenci bardzo obciążeni, często z niską frakcją, z chorobami współistniejącymi - jesteśmy w stanie uzyskać znaczną poprawę jakości życia w sensie redukcji objawów - zaznaczył profesor.

Dodał: - Trwają obecnie badania porównujące implantację MitraClip z optymalną terapią farmakologiczną stosowaną w leczeniu niewydolności serca. W ciągu 2 lat spodziewane są pierwsze dane kliniczne, które powiedzą, czy ta implantacja przedłuża życie. Wydaje się - co sugerują dane z rejestrów niemieckich, gdzie najwięcej wszczepia się tych urządzeń - że prognoza dla pacjentów po implantacji MitraClip nie jest gorsza niż u tych, u których wykonano korekcję chirurgiczną płatków zastawki.

Plastyka mitralna - czy częściej z bajpasami?

- Z historii choroby pacjentów, którzy przychodzą do nas w celu kwalifikacji do zabiegu MitraClip, wynika, że większość jest już po operacji pomostowania. Właśnie jedną z przyczyn nieoperowania zastawki mitralnej u tych pacjentów i kierowania do kwalifikacji jest to, że oni już są po jednej operacji. Ale już mieli niedomykalność mitralną, gdy wykonywano pomostowanie aortalno-wieńcowe. Czy zatem nie powinniśmy być bardziej agresywni i naprawiać zastawki już przy okazji rewaskularyzacji? - postawił pytanie prof. Wojciech Wojakowski.

Na to pytanie z grona kardiochirurgów starał się odpowiedzieć m.in. prof. Paweł Buszman, prezes zarządu American Heart of Poland SA. - Musimy się wszyscy postarać lepiej i kardiolodzy, i też kardiochirurdzy, żeby przypadków niewydolności serca spowodowanej niedomykalnością zastawki mitralnej było mniej. Wielokrotnie obserwujemy u pacjentów po wykonaniu bajpasów drożne pomosty, ale też postępującą rozstrzeń komory. To dlatego, że została umiarkowana niedomykalność, która się powiększa razem z komorą - przyznał.

Zdaniem prof. Buszmana częściej zatem trzeba się decydować na wykonanie razem z bajpasami zabiegu plastyki mitralnej. - Mamy dużo pacjentów kierowanych do bajpasów już po incydencie zawałowym, z dysfunkcją zastawki mitralnej i niedomykalnością spowodowaną przede wszystkim podciągnięciem tylnego płatka. W związku z tym zwracajmy na to uwagę i nie zostawiajmy tych chorych bez zreperowania zastawki. Nie mówimy o trudnym zabiegu, najczęściej jest to wszczepienie pierścienia zwężającego - podsumował specjalista.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum