Każdy ma swoją cenę

Autor: Piotr Stefaniak • • 15 maja 2009 11:26

Nie było strategicznego planu prywatyzacji usług dializoterapii. Nieoczekiwanie w roli katalizatora tego procesu występuje NFZ, proponując niskie stawki.

Po załamaniu się w 2002 roku rządowego planu rozwoju dializoterapii, w którym przez 10 lat przeznaczano wielomilionowe kwoty na zakup sprzętu dla stacji dializ, dyrektorom szpitali pozostały dwa rozwiązania: zwrócić się o dodatkowe środki finansowe do organu założycielskiego lub oddać stacje dializ w ręce zewnętrznych operatorów. Zaczęli wybierać to drugie wyjście samorzutnie, bez odgórnych kampanii. Dlatego, że działalność ta wymaga ciągłych inwestycji w nowy sprzęt i nowoczesną infrastrukturę, a jako "uboczna" i uciążliwa nie znajduje uznania w oczach dyrektorów szpitali.

- Prywatyzacja dializoterapii w Polsce rozpoczęła się już pod koniec lat 90., lecz na dobre ruszyła na początku obecnej dekady - potwierdza prof. Bolesław Rutkowski, kierownik Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych w Akademickim Centrum Klinicznym - Szpitala AM w Gdańsku, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Minęliśmy Rubikon?

W ubiegłym roku ów proces prywatyzacyjny minął właśnie półmetek. Tak przynajmniej wynika ze struktury działających stacji dializ. Jak ocenia prof. Bolesław Rutkowski na podstawie nieostatecznych danych, w 2008 roku było 225 takich placówek, z czego 55-57% prywatnych.

Sądząc z kolei z danych o świadczonych usługach, ten Rubikon nie został przekroczony. Na 2009 rok NFZ zakontraktował 154,1 tys. dializoterapii w 111 placówkach publicznych (62% ogólnej liczby placówek) i 68 prywatnych (38%). Taki był stan z początku kwietnia i być może sytuacja się zmieni, jeżeli umowy podpiszą pozostałe stacje.

Ale prywatyzacja postępuje, bowiem rok wcześniej niepubliczne stacje stanowiły 48% łącznej ich liczby. Każdego roku otwieranych jest przynajmniej kilka nowych placówek, ponieważ pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przybywa po ok. 5% rocznie. Jeżeli więc takie tempo i nowych pacjentów, i nowych stacji się utrzyma, to najdalej w ciągu sześciu lat cały sektor dializ zostanie w pełni sprywatyzowany. Być może zostaną tylko dwie wyspy: stacje w klinikach oraz w szpitalach pediatrycznych.

W tym drugim przypadku ze względów ekonomicznych. Dializa najmłodszych pacjentów jest tak samo wyceniania jak dorosłych, lecz do usługi wlicza się także koszty transportu.

Ogólnie cena świadczenia dializoterapii jest jednakowa dla podmiotów publicznych i niepublicznych. W całości finansuje je powszechne ubezpieczenie zdrowotne, czyli NFZ. Obowiązuje też jednolity opis procedury, ale, jak mówią właściciele prywatnych stacji, jest to bardziej teoria niż praktyka.

- Poszczególne oddziały wojewódzkie różnie podchodzą do interpretacji zapisów w nim zawartych - stwierdza dr Teresa Rydzyńska, prezes zarządu sieci Fresenius Nephrocare Polska. - Nie funkcjonuje również merytoryczny system oceny wyników leczenia pacjentów.

Dochodzimy na skróty do odpowiedzi na pytanie, czy prywatyzacja dializoterapii jest celem samym w sobie, czy ma sens merytoryczny, bo przejawia się w wyższej jakości usług przede wszystkim od strony medycznej, oferowanej przez największe prywatne stacje lub sieci stacji.

Szkoda papieru

- NFZ wymaga przedstawienia dwóch tylko wskaźników, w tym poziomu hemoglobiny - opowiada Leszek Roszkowski, prezes Diaverum Polska. - Jest to więc sprawozdanie formalne i równie dobrze można by zaoszczędzić trochę papieru.

Drugie sprawozdanie sieć Diaverum Polska przesyła do swojej centrali. W nim podaje jednak już kilkanaście parametrów medyczno-ekonomicznych. Na ich podstawie zarząd czarno na białym może wnioskować, czy dana stacja jest lepsza niż rok temu, czy lepiej leczy niż sąsiednia w Polsce, jak plasuje się na tle średniego poziomu usług w innych stacjach sieci w Europie itp. Analizując te wskaźniki w dłuższym okresie, łatwo uchwycić tendencje i korzystne zmiany lub regres jakości medycznej zabiegów.

- To najlepszy sposób na mierzenie działalności, choć wcale nie najtańszy - stwierdza Leszek Roszkowski. - Musieliśmy przecież wpierw zainwestować sporo środków, aby osiągnąć standardy. Teresa Rydzyńska mówi, że w obu sektorach, publicznym i niepublicznym, są stacje dializ, które leczą na wysokim poziomie, i takie, które osiągają gorsze wyniki leczenia.

- Ośrodki niepubliczne są natomiast z pewnością znacznie lepiej wyposażone, a dzięki temu oferują zabiegi bardziej zaawansowane technologicznie, stosując np. dializę wysoko przepływową lub hemodiafiltrację - komentuje szefowa Fresenius Nephrocare Polska.

Efektem tego jest wyższa skuteczność dializowania, a w dalszej konsekwencji lepsze wyniki medyczne leczonych pacjentów. Tymczasem wiele publicznych stacji dializ walczy o zachowanie minimalnych poziomów jakości. Znajduje się przecież w bardzo złej kondycji finansowej i nie ma pieniędzy, aby wymienić aparaty do dializ czy stacje uzdatniania wody.

- Mamy osiem aparatów, które liczą ponad 10 lat - mówi dr Antoni Sokalski, ordynator Oddziału Dializ i Nefrologii Radomskiego Szpitala Specjalistycznego im. dr. Tytusa Chałubińskiego. - Czy ktoś może sobie wyobrazić, aby pralka automatyczna, a przypomina ona nieco mechanizmem dializatory, pracowała tak długo non stop? Dlatego ten duży ośrodek dializ ma przestoje i nie może wykorzystać mocy.

Oszczędza, a nie mogąc zmieścić się w kosztach zakontraktowanych stawek, dyrekcja od 1,5 roku wprowadziła obowiązek płukania i wielokrotnego stosowania filtrów krwi, które teoretycznie są jednorazowego użycia. Tak więc ta radomska stacja dializ dołączyła do grona 70 innych w kraju, które stosują już taką praktykę. To przykład nie tylko zapaści, w jakiej się znajduje system finansowania tych usług medycznych, ale i jego aberracji.

Za te same pieniądze płacone przez NFZ jeden pacjent ma sprzęt jednorazowy, a drugi skazany jest na dializator z "recyklingu". Cena świadczenia nie jest więc powiązana z jakością wykonywanego zabiegu, lecz NFZ nie reaguje - bo musiałby natychmiast podnieść wyceny dializ.

- Polska jest jedynym krajem w UE, w którym nie stosuje się jednorazowo filtrów do oczyszczania krwi - uważa Teresa Rydzyńska.

Koszty

wykonywania zabiegów w publicznych i prywatnych stacjach niełatwo porównać - mówi Magdalena Sperling, asystent zarządu sieci B. Braun Avitum Poland. W tych pierwszych stacja dializ jest jednym z oddziałów i w zależności od polityki szpitala tam są alokowane koszty albo przeciwnie - rozkłada się je w innych oddziałach. Rachunek rzadko jest zatem precyzyjny.

Ankieta przeprowadzona przez Sekcję Nefrologiczną Izby Gospodarczej Medycyna Polska jednoznacznie wykazała, że nie ma istotnych różnic w całkowitych jednostkowych kosztach zabiegu w publicznych i niepublicznych stacjach dializ, różna jest tylko ich struktura. W publicznych nieco wyższe są np. wynagrodzenia personelu, transportu, materiałów zużywalnych, leków i badań laboratoryjnych.

Zasadnicze rozbieżności dotyczą kosztów infrastruktury, mediów oraz finansowania działalności. Zarząd szpitala zwykle pobiera odpowiedni procent na koszty zarządzania (wlicza do nich np. obsługę zadłużenia), ochrony, sprzątania, oświetlenia, zużycia wody, ścieków i energii elektrycznej, bo nie ma wyodrębnionych liczników.

- Średniej wielkości stacja dializ zużywa w istocie w ciągu roku ok. 4500 m sześciennych wody i produkuje tyle samo ścieków - mówi Teresa Rydzyńska.

- Używając obrazowego porównania, ta ilość wody wystarczyłaby 3-osobowej rodzinie na 25 lat. Podobnie wygląda zużycie energii elektrycznej, które wynosi ok. 8 kWh na zabieg.

Niepubliczne placówki funkcjonują najczęściej w nowych lub wyremontowanych budynkach. Ze względu na jednoprofilową działalność, koszty te są proste do wyliczenia. Nie znaczy to, że mniejsze niż w szpitalach. Prywatne stacje mają z kolei wyższe stawki amortyzacji, w tym sprzętu, oraz koszty finansowe obsługi kredytów. Mogą natomiast jednoznacznie określić koszty przypadające na zabieg. Nie ze względu na kontrole NFZ, ale na bardziej surową ocenę ze strony banków.

Punkty zapalne

Brak transparentności kosztów dializ w publicznych stacjach powoduje, że NFZ może uznaniowo wprowadzać stawki za dializy. Sytuację tę środowisko akceptowało jeszcze w ubiegłym roku, lecz w tym roku wzrosły ceny mediów, energii, a przede wszystkim importowanego sprzętu do dializ, bo osłabła złotówka. Niemal powszechnie zaprotestowano więc przeciwko zaproponowanym przez NFZ stawkom na 2009 rok.

- Osiągnięto "krzywy" kompromis - stwierdza prof. Bolesław Rutkowski. - NFZ zgodził się podwyższyć od 1 lipca wartość dializ z 400 zł w pierwszym półroczu do 414 zł. Ale i ta cena jest zdecydowanie za niska w stosunku do tegorocznego wzrostu kosztów i inflacji.

Także w opinii Teresy Rydzyńskiej, oferowana przez NFZ wycena dializ na ten rok nadal nie pokrywa kosztów wykonania zabiegu: - Jest to jednak pierwszy od wielu lat krok w kierunku podwyższenia stawki i dostosowania jej do rzeczywiście ponoszonych przez stacje dializ kosztów - przyznaje Teresa Rydzyńska.

Wspólny zespół

Tym razem NFZ oraz przedstawiciele stacji zrzeszonych w Sekcji Nefrologicznej IGMP powołali zespół ds. analiz standardów i kosztów hemodializoterapii.

Jego celem ma być też praca nad opisem procedury i warunkami udzielania świadczeń, już na 2010 rok. Szefowie stacji dializ proponują też usunięcie "złych" zapisów, np. aby na każdej zmianie pracował nefrolog, bowiem - w ich opinii - po prostu nie ma tylu specjalistów w kraju.

Sytuacja jest jednak tylko na pozór opanowana. Prezesi i kierownicy stacji dializ podkreślają, że jeżeli NFZ nie uwzględni ich oczekiwań, aby stawki refundacyjne umożliwiały wygospodarowanie środków na rozwój i odtworzenie infrastruktury, szybko może dojść do zapaści dializoterapii w Polsce. Powrócimy do punktu wyjścia sprzed kilkunastu lat i działania komisji kwalifikacyjnych. One przecież decydowały, który pacjent ma umrzeć, a który może być włączony do programu leczenia nerkozastępczego.

Rynek sprzętu do dializ

Wartość polskiego rynku aparatury i sprzętu do dializ szacowany jest na 300-350 mln zł (dane Fresenius Medical Care). Rynek ten rośnie o około 10% rocznie. Dominującą jego część stanowi sprzęt jednorazowy lub szybkiego zużycia (dializatory, linie krwi, koncentraty, igły, sprzęt do dializ otrzewnowych), a znikomy odsetek - aparatura medyczna.

Od wielu lat obserwuje się spadek zakupów aparatów do dializ przez sektor publiczny. W ostatnich latach były tylko dwa duże przetargi: na 45 maszyn przeznaczonych na wyposażenie nowo powstających ośrodków przy klinikach uniwersyteckich w Łodzi i Wrocławiu. Pozostałe publiczne stacje dializ wymieniają sporadycznie pojedyncze egzemplarze sztucznych nerek, podobnie jak stacje uzdatniania wody.

Rynek materiałów jednorazowego użycia jest niezwykle konkurencyjny i rozdrobniony. Oferują je np. wszystkie firmy produkujące dializatory, począwszy od markowych, a skończywszy na "no name", produkcji azjatyckiej.

Skala problemu

W 2008 roku wykonano 2 093 434 dializy na kwotę 788 610 650,86 zł - informuje NFZ. Średnia cena jednej dializy wyniosła 376,71 zł. Ok. 93% zabiegów stanowiły hemodializy, a 7% - dializy otrzewnowe, czyli domowe. Z badania ankietowego Sekcji Nefrologicznej Izby Gospodarczej Medycyna Polska wynika, że średni koszt dializy w 2008 r. wyniósł realnie 445 zł.

W Polsce jest ok. 15 tys. chorych wymagających dializowania. Ich liczba zwiększa się o ok. 5% rocznie z powodów epidemiologicznych (wzrost liczby pacjentów z chorobami cywilizacyjnymi, takimi jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze) oraz wzrostu średniego okresu przeżywalności pacjentów. - Obecna liczba stacji dializ jest wystarczająca - uważa prof. Bolesław Rutkowski, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum