Już pięć lat polscy pacjenci czekają na dostęp do zabiegu neuromodulacji krzyżowej

Autor: Katarzyna Lisowska • • 27 lutego 2016 12:39

Neuromodulacja krzyżowa stosowana na świecie od 20 lat w leczeniu zaburzeń funkcjonowania dolnych dróg moczowych wciąż nie jest refundowana dla polskich pacjentów. Wskazania do tego zabiegu obejmują chorych, u których niepowodzeniem zakończyło się leczenie klasyczne (farmakoterapia lub zastosowanie toksyny botulinowej).

W 2014 roku przeprowadzono jedynie pojedyncze zabiegi neuromodulacji krzyżowej (NNK) w Szpitalu Uniwersyteckim im. A. Jurasza w Bydgoszczy dzięki grantom naukowym. Prowadzili je prof. Zbigniew Wolski, ówczesny prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, oraz prof. Jerzy Gajewski z Kliniki Urologii Uniwersytetu Dalhousie w Halifax (Kanada), członek zarządu Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (ICS).

Metoda skuteczna i bezpieczna

Na czym polega zabieg? - Na umiejscowieniu w otworze kości krzyżowej elektrody, połączonej z wszczepionym pod skórę pośladka małym stymulatorem, który pobudza nerwy krzyżowe za pomocą łagodnych impulsów elektrycznych. W ten sposób reguluje aktywność pęcherza, zwieracza lub dna miednicy. Programator pozwala na zindywidualizowanie terapii poprzez jej dostosowanie do potrzeb pacjenta, co zapewnia uzyskanie optymalnych wyników leczenia - wyjaśnia prof. Zbigniew Wolski i dodaje, że sam zabieg jest dosyć prosty i można go wykonać nawet w znieczuleniu miejscowym.

Neuromodulacja krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego (SNM) to skuteczna, długotrwała i odwracalna metoda leczenia pęcherza nadreaktywnego o sprawdzonym profilu bezpieczeństwa.

Profesor zwraca uwagę, że procedura wszczepienia urządzenia jest dwuetapowa. Pierwsza faza, zwana "testową", pozwala ocenić skuteczność i tolerancję metody przez pacjenta. W tym celu lekarz wprowadza elektrodę w pobliżu nerwów krzyżowych, którą podłącza się do stymulatora zewnętrznego, noszonego na pasku. Dopiero po pozytywnej odpowiedzi na terapię przechodzi się do drugiej fazy, czyli podskórnego wszczepienia neurostymulatora.

- To zaś powinno przekonać też decydentów, że w przypadkach, w których rozwiązanie nie miałoby przynieść oczekiwanych efektów, nie będzie stosowane. Tym samym nie narazi systemu na koszt nieskutecznej terapii - podkreśla profesor Wolski.

Zwraca uwagę, że metoda ta pozwala na całkowite ustąpienie nietrzymania moczu z parć u większości chorych z nadreaktywnością pęcherza moczowego (OAB - overactive bladder) bądź znaczną redukcję epizodów wycieku moczu i koniecznych nagłych wyjść do toalety. Co równie ważne - całkowicie zmienia się komfort życia chorych. Nasz rozmówca zaznacza, że po tę metodę należy sięgać dopiero po nieskutecznym leczeniu zachowawczym i farmakoterapii.

- Tylko wówczas, gdy brakuje skuteczności tych metod oraz wstrzyknięcia dopęcherzowego toksyny botulinowej, powinna być zastosowana neuromodulacja korzeni krzyżowych, która może pomóc odzyskać kontrolę nad pęcherzem moczowym - podkreśla prof. Wolski i wskazuje, że neuromodulację nerwów krzyżowych można również z powodzeniem stosować u chorych z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego pod postacią niewydolności mięśnia wypieracza oraz niewydolności mięśnia zwieracza odbytu. Zdecydowanie powinna ona poprzedzać rozległe zabiegi operacyjne - np. cystoileoplastykę lub całkowite wycięcie pęcherza moczowego.

Chodzi o niewielką grupę chorych

- Trzeba pamiętać, że zaburzenia dróg moczowych często prowadzą do problemów psychicznych objawiających się wycofaniem się z życia społecznego, przygnębieniem, a nawet depresją. Dolegliwości związane z pęcherzem nadreaktywnym często skutkują zmianą stylu życia, pacjenci ograniczają ilość przyjmowanych płynów, starają się nie oddalać od miejsca zamieszkania - wylicza specjalista.

Także prof. Jerzy Gajewski zaznacza, że neuromodulacja krzyżowa jest skierowana do pacjentów, u których doszło do niepowodzenia leczenia zachowawczego lub farmakologicznego, a to niewielka grupa chorych, gdyż u zdecydowanej większości klasyczne terapie są skuteczne.

- Neuromodulacja powinna być stosowana jako leczenie trzeciej linii w starannie wybranej populacji pacjentów charakteryzującej się ciężkimi objawami OAB lub pacjentów, k tórzy nie są kandydatami do leczenia drugiego rzutu (farmakoterapia) i są gotowi poddać się leczeniu operacyjnemu - wyjaśnia prof. Gajewski.

Dodaje: - W tej grupie znajdują się pacjenci z nadreaktywnością pęcherza (z nietrzymaniem moczu z parciami naglącymi, ale i z parciami bez nietrzymania moczu), niewydolnością mięśni wypieracza, zatrzymaniem moczu bez przeszkody podpęcherzowej, a także nietrzymaniem stolca.

Profesor Gajewski zwraca uwagę na zalety tej metody, takie jak: minimalna inwazyjność zabiegu, krótki pobyt w szpitalu i - co najważniejsze - bardzo dobre wyniki w trudnej do leczenia populacji chorych.

Na świecie już od 20 lat

- NNK jest stosowane z powodzeniem na świecie od 20 lat. Do 2014 roku wykonano ponad 150 000 implantacji neuromodulatorów, z czego 115 000 w Stanach Zjednoczonych. Zabieg NNK jest refundowany w krajach Ameryki Północnej, w Europie Zachodniej, w krajach skandynawskich, na Słowacji, w Czechach, w Chinach, Meksyku, Australii, Brazylii, w niektórych krajach Bliskiego Wschodu - wymienia specjalista.

Nasi rozmówcy przyznają, że nie jest to metoda dla wszystkich chorych. - Przeciwwskazaniem do jej użycia jest m. in. konieczność wykonania rezonansu magnetycznego dolnego odcinka kręgosłupa, brak zdolności manualnych, problemy psychologiczne czy uczulenie na metal - mówi prof. Gajewski.

Jak jednak podkreślają specjaliści, neuromodulacja posiada udowodnioną skuteczność potwierdzoną latami zastosowania na świecie, była również przedmiotem analizy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Mimo pozytywnej rekomendacji AOTMiT wciąż czeka na akceptację resortu zdrowia. Dlatego obecnie zabiegów neuromodulacji korzeni krzyżowych nie przeprowadza się w Polsce, nawet komercyjnie, chociaż są takie możliwości.

Odsetek chorych rośnie z wiekiem

Obecnie polscy pacjenci chcący skorzystać z tego typu metody, mogą leczyć się poza granicami kraju. Pacjenci, u których zalecane jest leczenie za pomocą neuromodulacji krzyżowej, mogą ubiegać się o zgodę konsultanta krajowego w dziedzinie urologii oraz Narodowego Funduszu Zdrowia na refundowane leczenie za granicą. Wszelkie koszty związane z leczeniem za granicą są wówczas pokrywane przez NFZ.

- Koszt wykonania takiej procedury poza krajem wynosi ok. 80 tys. zł. To samo świadczenie zrealizowane w Polsce kosztowałoby ok. 40 tys. zł. Szacuje się, że rocznie z zabiegu korzystałoby ok. 50 chorych - podkreśla prof. Wolski.

W Polsce jest kilka ośrodków, k tóre z powodzeniem mogł yby real izować takie świadczenia (m.in. Warszawa i Bydgoszcz), gdyby tylko ministerstwo zdecydowałoby się na wdrożenie takiego świadczenia.

Na zespół pęcherza nadreaktywnego cierpią zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Szacuje się, że to schorzenie dotyka nawet 15% populacji do 45. roku życia, natomiast wraz z wiekiem odsetek ten znacząco rośnie.

Bo chociaż starzenie samo w sobie nie jest przyczyną zespołu pęcherza nadreaktywnego to u starszych pokoleń zwiększa się ryzyko zachorowania, co ma związek z możliwymi urazami, chorobami lub zażywaniem leków, które sprzyjają rozwojowi choroby.

Skutkiem nadreaktywności pęcherza mogą być naglące parcia i niemożliwy do powstrzymania skurcz pęcherza powodujący wyciek moczu na zewnątrz. Możliwa jest również inaczej odczuwana nadreaktywność (tzw. pęcherz nadreaktywny "suchy"), wskutek której chory oddaje często niewielkie ilości moczu z powodu silnych parć na pęcherz, a to wbrew pozorom znacznie bardziej upośledza jakość życia. Ta dolegliwość, powodująca niemal ustawiczne odczuwanie parcia, zmusza chorego do wielu wizyt w toalecie, także nocą.

Specjaliści zaznaczają, że nieleczenie starszych pacjentów cierpiących na zespół pęcherza nadreaktywnego i tłumaczenie im, że "w tym wieku to już tak musi być", jest błędem. Połowie tych osób można skutecznie pomóc, a pozostałym - istotnie poprawić jakość życia.

Powracają uciążliwe objawy choroby

Problem pęcherza nadreaktywnego, a także nietrzymania moczu może dotyczyć coraz większej liczby młodych kobiet - za sprawą swoistej epidemii cięć cesarskich, jaką obserwujemy w kraju, a której konsekwencją mogą być problemy z pęcherzem.

Co prawda w ostatnich latach nastąpił olbrzymi postęp w terapii OAB. Nowe opcje leczenia tej choroby umożliwiają precyzyjne dostosowanie terapii do potrzeb chorych. Chociaż terapie skutecznie mogą pomóc chorym, to większość pacjentów jest skazana na ich stosowanie do końca życia. U niektórych pacjentów można przerywać leczenie, ale wymaga to kontroli, a po pewnym czasie znowu konieczne staje się zastosowanie leczenia, bo powracają uciążliwe objawy choroby.

Brak dostępu do neuromodulacji to nie jedyny problem, z jakim borykają się chorzy w Polsce. - Wciąż nierozwiązana pozostaje kwestia badania urodynamicznego jako warunku uzyskania refundacji w leczeniu farmakologicznym oraz ograniczona refundacja zaopatrzenia w niezbędne środki absorpcyjne (np. pieluchomajtki) - mówi Tomasz Michałek, pełnomocnik zarządu ds. współpracy międzynarodowej Stowarzyszenia UroConti.

Jak podkreśla, restrykcyjne kryteria chorobowe oraz limit dwóch sztuk na dobę środków absorpcyjnych jest wstydliwym wyróżnikiem Polski na mapie zdrowotnej Europy. Reglamentacja tak podstawowych środków pomocniczych jest czymś niezrozumiałym we współczesnym cywilizowanym świecie.

Czy trafi do koszyka

O decyzję ws. zakwalifikowania neuromodulacji do koszyka świadczeń gwarantowanych, występowali zarówno specjaliści, jak i środowiska pacjenckie. Ostatnio pismo w tej sprawie skierowało Polskie Towarzystwo Urologiczne.

Jak przyznaje nam prezes PTU prof. Piotr Chłosta, do tej pory ministerstwo nie ustosunkowało się do tego pisma. - To przykład na to, że sytuacja pacjentów urologicznych w kraju jest nadal daleka od standardów europejskich. Nasi chorzy nie mogą korzystać z metod stosowanych od dwóch dekad na świecie. Brak dostępu do świadczeń, refundowanych nawet w Rumunii, jest wręcz niezrozumiały - podkreśla profesor.

Zaznacza, że każdy miesiąc dłuższego życia chorego i jego większy komfort są wystarczającą przesłanką do tego, by państwo było zainteresowane wdrażaniem terapii, które to umożliwiają. - Niestety nie u nas - komentuje.

Ministerstwo Zdrowia: prace trwają

- W Ministerstwie Zdrowia trwają prace analityczne w związku z rekomendacją prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 213/2014, z dnia 8 września 2014 r., w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej: Neuromodulacja krzyżowa w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych, jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, w populacji pacjentów z nadreaktywnością pęcherza moczowego oraz niedoczynnością mięśnia wypieracza u dorosłych pacjentów po niepowodzeniu terapii standardowej - informuje nas Milena Kruszewska, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

- Po zakończeniu tych prac będzie możliwe określenie skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia, w związku z ewentualnym włączeniem świadczenia do katalogu świadczeń gwarantowanych - dodaje rzecznik resortu zdrowia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum