Jakość może być wyższa

Autor: IB • • 26 września 2013 11:36

Każdego roku na raka szyjki macicy umiera w Polsce blisko 1,8 tys. kobiet. Z danych dostępnych w jedynym opublikowanym podsumowaniu realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy wynika, że jednym z czynników przyczyniających się do takiego poziomu umieralności może być niska jakość badania cytologicznego.

Jakość może być wyższa
Fot. Adobe Stock. Data Dodania: 16 grudnia 2022

- Zgodnie z danymi, tylko dwie trzecie badań zakwalifikowano jako nadające się do oceny. Oznacza to, że jednej trzeciej Polek poddających się badaniu zalecono jego powtórzenie.

Efektem jest znaczące zwiększenie nakładów finansowych ze środków publicznych - mówi dr Paweł Weber, specjalista ds. produktu i sprzedaży na Europę Środkową i Wschodnią firmy Becton Dickinson Polska Sp. z o.o.

Nowe możliwości

Zwraca jednocześnie uwagę, że niska jakość klasycznej cytologii nie daje gwarancji zidentyfikowania stanu przednowotworowego. Potwierdzają to specjaliści: w ocenie prof. Wojciecha Rokity z Oddziału Położniczo-Ginekologicznego Szpitala Kieleckiego NZOZ Św. Aleksandra, czułość badań cytologii konwencjonalnej w Polsce oscyluje w granicach 58-60 proc., co pozostaje w zgodzie z ocenami ekspertów z innych krajów, iż wynosi ona około 60 proc. (artykuł "Wartość diagnostyczna cytologii i kolposkopii u kobiet ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy", "Ginekologia Polska" 2011, 82).

Tymczasem dostępne są znacznie lepsze badania. Prof. Włodzimierz Olszewski (Zakład Patologii CO-I w Warszawie) przypomina na łamach "Diagnosty Laboratoryjnego" o postępie w zakresie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego z szyjki macicy, jaki dokonał się dzięki wprowadzeniu tzw. cytologii płynnej (liquid based cytology, LBC).

"Metoda ta polega na pobieraniu wymazu, który jest umieszczany w roztworze płynnym. Następnie, po odpowiednim opracowaniu technologicznym, automatycznie wykonuje się preparaty cytologiczne. Zaletą tej technologii jest wykorzystanie całości pobranego materiału komórkowego oraz skrócenie czasu potrzebnego do oceny mikroskopowej preparatów.

Wykazano, że stosowanie tej metody wykonywania preparatów zwiększa procent dodatnich cytologicznie przypadków w ocenianej populacji. Ta technika wykonywania rozmazów jest powszechnie stosowana w Stanach Zjednoczonych.

W Wielkiej Brytanii jest nią wykonywanych ponad 80 proc. preparatów cytologicznych" - wyjaśnia profesor Olszewski.

Dr Paweł Weber podkreśla, że w cytologii konwencjonalnej materiał przeniesiony na preparat stanowi zaledwie około 10% pobranego, co oznacza 90-procentową redukcję materiału, który może być ważny dla oceny jakości komórek. W przypadku cytologii płynnej rozmazu nie dokonuje się bezpośrednio u lekarza, ale w laboratorium, gdzie trafia całość materiału, tj. główka szczoteczki cytologicznej umieszczona w roztworze z utrwalaczem.

- W przypadku tej metody odsetek preparatów niskiej jakości wynosi zaledwie około 0,3% - dodaje dr Weber.

Eksperci oceniają

Światowy trend wprowadzania cytologii na podłożu płynnym popiera również w opinii z maja ub.r. prof. Anna Nasierowska-Guttmejer, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.

"Jak wynika z danych w medycznym piśmiennictwie, ww. metoda podnosi jakość preparatów oraz umożliwia jednoczesne wykonanie dodatkowych badań immunohistochemicznych w kierunku oceny infekcji HPV oraz wczesnej transformacji nowotworowej. Istotne jest, iż zmniejsza ona liczbę preparatów nienadających się do oceny" - ocenia specjalistka.

Na podobne aspekty zwraca uwagę w opinii z grudnia ub.r. prof. Radzisław Kordek, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii.

"Wiele danych wskazuje na przewagę płynnej cytologii, jednak kluczowe są tu analizy koszt-zysk w warunkach polskich. Warto jednak zwrócić uwagę, że w niektórych krajach Europy, gdzie takie analizy traktuje się bardzo poważnie (np. Wielka Brytania), wdraża się skrining oparty na płynnej cytologii" - zaznacza ekspert.

- Na rynku prywatnym cena wykonania cytologii na podłożu płynnym oscyluje wokół 100 zł. Firma Becton Dickinson proponuje wprowadzenie jej do programu skriningowego w cenie na poziomie 10 zł. Za taką kwotę może już ona funkcjonować w skali populacyjnej - mówi dr Weber. - Nie wiąże się to z wydatkowaniem większych kwot ze środków publicznych, ponieważ pieniądze wydawane obecnie na powtórzenie badania cytologicznego mogą pokryć różnicę pomiędzy cytologią płynną i klasyczną - dodaje.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne także ustosunkowało się do tej kwestii w rekomendacjach z lipca 2006 r. "Zarówno konwencjonalna, jak i płynna cytologia są zalecane jako obowiązujące w przesiewowym badaniu cytologicznym (...) Zaletą techniki LBC są: zdecydowanie lepsza jakość uzyskanego preparatu (...), co może mieć wpływ na kwalifikację do oceny oraz możliwość wykorzystania przechowywanego materiału komórkowego w płynnym podłożu do dodatkowych badań diagnostycznych, np. detekcji materiału genetycznego, onkogennego typu HPV, która może zostać wykonana po ocenie preparatu cytologicznego bez konieczności powtórnego wzywania kobiety" - ocenia PTG.

Brytyjskie doświadczenia

W czerwcu br. odbyła się w Warszawie konferencja poświęcona możliwościom poprawy jakości w profilaktyce raka szyjki macicy oraz innowacyjnej diagnostyce molekularnej.

Udział w tym wydarzeniu wzięło wielu wybitnych specjalistów, m.in. prof. Anna Nasierowska-Guttmejer, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów, prof. Janusz Oszukowski, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, oraz prof. Witold Zatoński, kierownik Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie.

Podczas konferencji wykład wygłosił dr John Smith, jeden z koordynatorów brytyjskiego programu przesiewowego w kierunku wykrywania raka szyjki macicy (wprowadzono go w latach 60. ub.w.). Wyjaśniał m.in. powody, dla których zaczęto stosować na wyspach technikę LBC.

- Zastosowane w programie przesiewowym klasyczne badanie cytologiczne generowało wiele wyników fałszywie negatywnych. W wyniku procesów cywilnych 46 pokrzywdzonym kobietom wypłacono równowartość blisko 100 mln euro, a 90 tys. pacjentek, które wykonywały cytologię w latach 1990-95, trzeba było ponownie wezwać i przebadać. Było oczywiste, że czułość konwencjonalnej cytologii pozostaje na poziomie 50-60%. Wynikało to głównie z nieprawidłowego pobrania materiału, przeniesienia na preparat niewielkiej jego ilości oraz błędów w preparatyce - przypomniał ekspert.

- Po wprowadzeniu LBC stawianym przez NICE wymaganiom sprostały jedynie dwa systemy, z których BD SurePath™ w skali 10 lat konsekwentnie wykazywał się najlepszymi parametrami, tj. najniższym odsetkiem preparatów niskiej jakości, najbardziej wiarygodną detekcją zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, najwyższą detekcją neoplazji gruczołowej - wyjaśniał dr Smith.

Testy molekularne

Specjaliści podkreślają, że komplementarna diagnostyka to cytologia razem z testem molekularnym. Prof.

Thomas Iftner z Instytutu Wirusologii Medycznej i Epidemiologii Chorób Wirusowych, Uniwersytet w Tybindze, jeden z założycieli ECCA (Europejskiego Stowarzyszenia Walki z Rakiem Szyjki Macicy), który także wziął udział w czerwcowej konferencji w Warszawie, zwrócił uwagę, iż alternatywą dla obecnej niskiej czułości badania cytologii konwencjonalnej może być wprowadzenie skriningu molekularnego.

W ocenie specjalisty, zmiana strategii skriningu z identyfikacji stanów przednowotworowych na detekcję czynnika ryzyka (DNA HPV) pozwoliłaby na określenie stopnia ryzyka zachorowania na raka danej kobiety.

Implikacją powyższego mógłby być wydłużony okres pomiędzy kolejnymi zaproszeniami na badanie pacjentki HPV negatywnej. Negatywny wynik testu HPV DNA, w przeciwieństwie do cytologii, posiada wartość predykcyjną (ujemny wynik testu molekularnego jest równoznaczny z bardzo niskim prawdopodobieństwem wystąpienia CIN3 w najbliższych trzech latach).

Prof. Iftner odniósł się także do testów HPV mRNA. Podkreślił, że są to testy identyfikujące jedynie aktywność wirusową, a nie jego obecność.

- Obecnie wprowadzamy na rynek test genotypujący region E6/E7 14 typów hr-HPV, jednak jesteśmy świadomi, iż koszt testu molekularnego, wyższy przynajmniej o rząd wielkości w porównaniu z badaniem cytologicznym, ogranicza możliwość jego wdrożenia do programu przesiewowego - zaznacza dr Paweł Weber.

- To raczej melodia przyszłości, ale właśnie dlatego warto skoncentrować się obecnie na cytologii płynnej, ponieważ pobrany tą metodą materiał biologiczny z powodzeniem można wykorzystać również do testów molekularnych. Na razie jednak decyduje aspekt ekonomiczny, dlatego nawet bogate kraje dopiero przymierzają się do wprowadzenia skriningu molekularnego: póki co dominuje podejście pilotażowe - dodaje prof. Iftner.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum