Jaka jest moc wizytacji?

Autor: Ryszard Rotaub • • 12 czerwca 2013 14:11

Zdrowy rozsądek podpowiada, że NFZ, który dysponuje sześćdziesięcioma kilkoma miliardami zł rocznie na nasze leczenie, musi mieć skuteczne narzędzia kontroli wydatkowanych pieniędzy. Prawnicy i menedżerowie z placówek ochrony zdrowia mówią, że owszem, ale kontrole powinny być prowadzone na podstawie i w granicach obowiązującego prawa.

Jaka jest moc wizytacji?
Tu zaczyna się spór prawny, którego najnowszym i najgłośniejszym przykładem były wydarzenia w Szpitalu św. Rafała w Krakowie. Z placówki NZOZ Multimedis - szpital wynajmuje spółce pomieszczenia na prowadzenie nocnej i świątecznej opieki medycznej - wyproszono wizytujących.

Pracownicy NFZ wezwali policjantów, by potwierdzili zdarzenie, do którego doszło 8 marca tego roku.

W trybie pilnym

- Wizytacja odbyła się zgodnie z prawem.

Z tej formy kontroli można skorzystać, gdy Fundusz chce sprawdzić jakiś konkretny fragment funkcjonowania świadczeniodawcy, bez wnikliwej kontroli całościowej - powiedziała nam Aleksandra Kwiecień z Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Wyjaśniła, że kontrole są prowadzone od lat. - I nigdy nasi przedstawiciele nie spotkali się z taką formą agresji, jak w wypadku tego świadczeniodawcy.

Małopolski NFZ po tak obcesowym potraktowaniu pracowników postanowił w trybie pilnym przepro wadzić pełną kontrolę działalności jednostki. Tymczasem dowiedzieliśmy się, że zarząd spółki Multimedis uznał reakcję swojego pełnomocnika, który doprowadził do przerwania trwającej cztery i pół godziny wizytacji, za "niewłaściwą i nieadekwatną do sytuacji". Spółka z pokorą przyjęła nałożone przez NFZ sankcje.

Zajście wywołało również oburzenie w Centrali Funduszu. Wkrótce po nim w całej Polsce przeprowadzono wizytacje placówek świadczących nocną i świąteczną opiekę medyczną.

W poszukiwaniu ukrytego słowa

Zauważmy, że była tu mowa głównie o "wizytacjach". Rzecz w tym, że coś takiego formalnie nie istnieje. Pewnie dlatego prawnik reprezentujący Multimedis doszedł do przekonania, że urzędnicy NFZ przebywają w placówce bezprawnie i wywołał burzę.

Jakim jednak sposobem "wizytacja" jako forma kontroli zaczęła funkcjonować w ochronie zdrowia?

Chyba prawem kaduka, bo jedynym dokumentem, w którym się pojawia, jest zarządzenie prezesa NFZ nr 33/ z 29 maja 2007 r. Paragraf 30 tego zarządzenia dotyczy wizytacji zleconej przez prezesa NFZ, ale jedynie "w jednostce organizacyjnej Funduszu" (nie u świadczeniodawcy, z którym zawarto kontrakt) w celu poczynienia ustaleń w sprawie wymagającej niezwłocznego zbadania.

- Urzędnicy, z którymi miałem służbowe kontakty, wyjaśniali, że skoro Fundusz ma zawartą umowę cywilnoprawną ze świadczeniodawcą, to w każdej chwili może sprawdzić jej wykonanie bez potrzeby korzystania z formalnej kontroli - tłumaczył nam prawdopodobną genezę wizytacji radca prawny Paweł Kukla ze Szpitala Miejskiego w Rabce Zdroju.

Jego placówkę w ostatnim okresie kontrolowano bądź wizytowano 40 razy.

- Tyle że na gruncie prawa to absurd, bo po pierwsze, w umowach z NFZ nie ma słowa o wizytacjach, więc strony umowy nie dopuściły takiej formy kontroli. A po drugie, przyjęcie założenia, że wizytacje wynikają z natury stosunku cywilnoprawnego oznaczałoby, że świadczeniodawca też mógłby wizytować płatnika, gdyż natura stosunku cywilnoprawnego oparta jest na równości stron - wywodził.

Jego zdaniem, "wizytowanie" świadczeniodawców może zostać zakwalifikowane jako przekroczenie uprawnień przez funkcjonariuszy publicznych.

Już przed laty na brak podstawy prawnej "wizytowania" zwracali uwagę menedżerowie szpitali.

Było to np. 22 stycznia 2009 r., kiedy Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ na polecenie ówczesnej minister Ewy Kopacz "zwizytował" 16 stołecznych szpitali. Powodem była seria publikacji prasowych, z których wynikało, że lecznice odsyłają z kwitkiem pacjentów, mimo iż mają wolne łóżka.

Wśród protestujących był poseł Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego, który szefował resortowi zdrowia, gdy powstawały i wchodziły w życie najważniejsze regulacje w tym zakresie, czyli ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jej art. 64 stanowi podstawę prawną dla kontroli świadczeniodawców) oraz rozporządzenie ministra zdrowia z 15 grudnia 2004 r. o sposobie szczegółowego trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej.

- W przepisach nic takiego jak wizytacja nie istnieje - opowiadał nam wtedy Balicki.

Od tamtej pory praktycznie nic się nie zmieniło, a sprawa kontrowersyjnych wizytacji powraca jak bumerang.

Po prostu "się wpada"

Nie chodzi przy tym o spór semantyczny i uchwycenie subtelnych różnic między wizytowaniem a kontrolowaniem.

Rzecz ma prawne i praktyczne konsekwencje. Wiąże się z tym, że wizytacje uznawane są przez zlecający je organ za formę kontroli przeprowadzanej ad hoc, gdy wymaga tego pilna konieczność.

Nie są więc zapowiadane.

W przypadku spółki Multimedis sprawa komplikuje się jeszcze bardziej.

W stosunku do takich przedsiębiorców, tzn. prywatnych przychodni i prywatnych szpitali, a także lekarzy prowadzących indywidualną praktykę lekarską, zastosowanie ma ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z właściwymi jej rozstrzygnięciami co do kontroli.

Stanowi ona, że przedsiębiorcę można skontrolować "nie wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia zawiadomienia o zamiarze wszczęcia kontroli".

To, że w przypadku przedsiębiorców ma zastosowanie wspomniana ustawa, potwierdza Ministerstwo Zdrowia (ostatni raz pismem z 18 sierpnia 2012 r. do prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, znak: MZ-UZ-PR- 71-28564-2/MM/12).

"Normy wynikające z przepisów ustawy o swobodzie gospodarczej będą miały pierwszeństwo przed przepisami ustaw szczególnych, a tym bardziej rozporządzeń jako aktów hierarchicznie niższych" - napisał wiceminister zdrowia Sławomir Neumann.

Czytajmy dalej, bo - było nie było - jest to wykładnia autentyczna, informująca o tym, jak rozumie rozporządzenie o kontroli organ, który sam je wydał. A więc w piśmie stwierdza się, że "w sytuacji, gdy NFZ przeprowadza kontrolę świadczeniodawców będących przedsiębiorcami, wskazany przepis rozporządzenia (mowa o rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych z 15 grudnia 2004 r. - red.) nie będzie miał zastosowania".

Inaczej ma się sprawa ze świadczeniodawcami, którzy nie są przedsiębiorcami.

Wobec nich stosuje się wspominane rozporządzenie, które - jak to trafnie ujął Sławomir Neumann - "gwarantuje prawo do zawiadomienia o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych."

Kolizja przepisów prowadzi do sądu

Resort zdrowia zapowiedział również rozwiązanie problemu rozbieżności między ustawą o swobodzie gospodarczej a przepisami rozporządzenia.

Wydaje się, że istnieje pilna potrzeba sfinalizowania tych prac, bowiem Fundusz zaczyna przegrywać procesy, których tłem są wątpliwości interpretacyjne.

- Fundusz stał na stanowisku, że nie ma obowiązku przeprowadzania kontroli zgodnie z wymogami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, albowiem jego działalność w tym zakresie określają przepisy szczegółowe - powiedział nam radca prawny Paweł Kamela z kancelarii Kalwas i Wspólnicy.

W ubiegłym roku prowadził sprawę (sygn. I C 1129/10) warszawskiego przedsiębiorcy, który dochodził od NFZ zwrotu kary umownej, nałożonej po przeprowadzeniu kontroli niezgodnej z ustawą o swobodzie gospodarczej. Rozpatrywano ją w dwóch instancjach (NFZ wniósł apelację). Sądy potwierdziły prawomocnie, że kontrole przedsiębiorców muszą przebiegać w zgodzie z wymogami tej ustawy.

- Był to pierwszy wyrok w Polsce w tego rodzaju sprawie, ale po wakacjach szykuje się drugi - tym razem chodzi o przychodnię z Poznania - dodał Paweł Kamela i zauważył, że pozwów przeciwko Funduszowi w sprawach zasadności kontroli jest bardzo mało. - Po prostu świadczeniodawcy godzą się z bezprawnymi karami; pod warunkiem, że nie są za wysokie. Kładą uszy po sobie, bo nie chcą zadzierać z NFZ.

Przepisy nie wykluczają tzw. wizytacji
Narodowy Fundusz Zdrowia odpowiada:

Narodowy Fundusz Zdrowia poinformował nas, że podstawowe regulacje prawne dotyczące kontroli prowadzonych przez Fundusz u świadczeniodawców nie wykluczają "innych rodzajów weryfikacji", do których zaliczyć można prowadzenie tzw. wizytacji.

W przesłanym stanowisku NFZ przypomina, że zakres przedmiotowy i podmiotowy kontroli NFZ określono w ustawie z dnia 17 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w szczególności w art. 64 ustawy.

Natomiast rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych określa szczegółowy sposób i tryb prowadzenia kontroli.

Inne rodzaje weryfikacji

Zdaniem NFZ, wspomniane akty prawne "nie wykluczają jednocześnie innych rodzajów weryfikacji prawidłowości realizacji przez świadczeniodawców umów zawartych z NFZ, do których zaliczyć można prowadzenie wizytacji w trybie art. 107 ust. 5 pkt 12 przywołanej ustawy." Wyjaśnijmy, że w przywołanych przepisach nie pojawia się pojęcie "wizytacja". Mówią one o zadaniach dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do których należy "kontrola i monitorowanie: ordynacji lekarskich, realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, realizacji prawa do świadczeń dla ubezpieczonych." Fundusz zastrzega, że wymienione regulacje nie określają jednak rodzaju prowadzonych przez NFZ kontroli.

Podział taki uszczegółowiony został w zarządzeniu nr 23/2009/DSOZ prezesa NFZ z 13 maja 2009 r., gdzie wyróżniono: kontrole planowe (kontrole ujęte w rocznym planie kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ) i kontrole doraźne (kontrole prowadzone poza planem kontroli OW NFZ; są to w szczególności kontrole sprawdzające, skargowe, problemowe czy rozpoznawcze).

Jednocześnie NFZ w przesłanym Rynkowi Zdrowia piśmie zwraca uwagę, że "tzw. wizytację (choć lepiej jest posługiwać się określeniem "czynności monitorujące") można prowadzić zarówno na etapie konkursu, jak i w trakcie realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej."

W toku postępowania konkursowego

Ponadto NFZ wskazuje, że "tryb sprawdzania podmiotów w toku prowadzonych postępowań konkursowych jest zupełnie odmiennym trybem (...), ponieważ nie są to działania sprawdzające realizację umowy zawartej z Funduszem." Dalej wyjaśnia, że podmiot biorący udział w postępowaniu konkursowym dopiero występuje o zawarcie takiej umowy. "Niemniej jednak w toku postępowania konkursowego, komisja konkursowa ma prawo przeprowadzenia kontroli świadczeniodawcy ubiegającego się o zawarcie umowy w celu potwierdzenia prawdziwości i prawidłowości danych zawartych w ofercie, a także zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających dane i informacje przekazane w toku postępowania przez świadczeniodawcę ubiegającego się o zawarcie umowy."

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum