Jak zmienimy POZ? Jest czas na dyskusję...

Autor: Piotr Wróbel • • 11 maja 2017 13:01

Kto i na jakim etapie będzie koordynował drogę pacjenta w systemie, jak ma funkcjonować budżet powierzony, jak mierzyć jakość w POZ. To niektóre pytania, na które starali się odpowiedzieć eksperci podczas II Kongresu Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach.

Jak zmienimy POZ? Jest czas na dyskusję...

Wart. 4 projektu ustawy o POZ ministerstwo wskazuje, że to lekarz POZ jest koordynatorem opieki nad pacjentem w całym systemie ochrony zdrowia, ale nie ma tam podanych określonych narzędzi.

- Już na poziomie POZ trzeba jasno określić, które obowiązki i w jakim stopniu - jeśli chodzi o pielęgnację pacjenta - przynależą pielęgniarce, a które - jeśli chodzi o ocenę stanu zdrowia pacjenta - lekarzowi - mówił na II Kongresie Wyzwań Zdrowotnych (Health Challenge Congress, Katowice, 9-11 marca) podczas sesji "Podstawowa opieka zdrowotna" Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

- To dlatego, że narzucanie zasady, iż to lekarz ma koordynować i być kierownikiem zespołu POZ wzbudza pewne kontrowersje w środowisku pielęgniarskim - przyznał Jacek Krajewski. Dodał: - Można też wyobrazić sobie i taką sytuację, że na zasadzie więzów służbowych właściciel firmy wyznacza koordynatora, który niekonieczne musi być lekarzem albo pielęgniarką.

Kto koordynatorem

Zofia Małas, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, odpowiedziała, że jest zgoda w środowisku POZ co do tego, iż w małym podmiocie rzeczywiście można się porozumieć, kto zostaje koordynatorem - lekarz czy pielęgniarka. Przyznała, że w przypadku dużych POZ niekoniecznie to oni muszą być koordynatorami.

Przypomniała, że pielęgniarki są specjalistkami i jest ich mało. - Skoro tak, to może zajmijmy się przede wszystkim naszymi kompetencjami. Potrzebna jest też osoba, której wiedza pozwoli ogólniej spojrzeć na problemy pacjentów, gdy działania POZ trzeba szerzej skoordynować np. z MOPS-em - rozważała.

- Zatem równie dobrze rolę koordynatora może pełnić osoba z wykształceniem w dziedzinie zdrowia publicznego, a mamy sporo takich niewykorzystanych - mówiła Zofia Małas, zaznaczając, że w tej kwestii potrzebna jest pogłębiona dyskusja.

Również konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej Agnieszka Jankowska-Zduńczyk podkreślała, że kompetencje pielęgniarek i ich wiedza "absolutnie nie są w pełni wykorzystane" i już choćby z tego powodu bardzo potrzebna jest merytoryczna dyskusja, komu powierzyć koordynację opieki nad pacjentem.

Jej zdaniem koordynacja opieki w POZ nie odnosi się wyłącznie do kierowania, ale wynika stąd, iż każdy z członków zespołu ma swój zasób kompetencji, które dopiero wspólnie tworzą końcowy efekt lepszej jakości opieki. - Bardzo ważne jest, żebyśmy nie patrzyli na koordynację w POZ z perspektywy interesów grupy zawodowej. Mamy pacjenta z jego potrzebami w zakresie opieki lekarskiej, pielęgniarskiej, socjalnej i cały czas to jest ten sam pacjent - zaznaczyła konsultant krajowa, dodając, że taki punkt widzenia środowisko wydaje się podzielać.

Czy będzie konsensus

Dr Adam Kozierkiewicz dodał, iż grono ekspertów przygotowujących reformę podstawowej opieki zdrowotnej, rozróżniło funkcje koordynacji administracyjnej od zadań koordynacji medycznej.

- W naszym rozumieniu koordynacja medyczna oznacza ustalanie planów leczenia, sprawdzanie, czy wszystkie elementy tego planu są realizowane. Zatem koordynacja medyczna byłaby nadzorem nad compliance. Natomiast działania takie jak umawianie wizyt u specjalistów, przywoływanie do badań przesiewowych czy kontrolnych, są zadaniami dla koordynacji administracyjnej - mówił dr Kozierkiewicz, dodając, że podziela pogląd, iż nie należy marnować zasobów pielęgniarskich na koordynację administracyjną.

Zof ia Małas mówiąc o modelu pielęgniarki i położnej POZ, zaznaczyła, że "my go w zasadzie mamy". Nie jest dopracowany, gdyż projekt ustawy o POZ określa, że to lekarz będzie koordynatorem, a w strategii dla zdrowia ministra Radziwiłła jest powiedziane, że to zespół POZ koordynuje opiekę.

Jacek Krajewski uznał, że fachowość członków zespołu, w którym każdy wykonuje swoją pracę, zapewne pozwoli wypracować model koordynacji w ramach POZ. Jednak bardzo często jest tak, że lekarz jest jednocześnie lekarzem uprawiającym zawód i szefem wydającym polecenia. To doprowadza do tego, że więzy fachowe i służbowe mogą nie być w pełni akceptowane przez pielęgniarki wykonujące odrębne czynności.

- Sposobem, by uniknąć zadrażnień na tym tle, jest opracowanie planu opieki nad pacjentem, ustalenie, jak ma być on monitorowany, kto ocenia sposób i jakość jego wykonania. To jest konieczne, by ostatecznie na koordynacji skorzystał pacjent. Jak się wydaje chyba nie ma w środowisku POZ sporu co do tego, że w tej sprawie działamy wspólnie i jesteśmy blisko konsensusu - mówił Jacek Krajewski.

Jeszcze trzeba rozmawiać

Goście sesji zwracali uwagę, że jesteśmy dopiero na początku dyskusji dotyczącej oczekiwanej organizacji podstawowej opieki zdrowotnej.

- Wszyscy się zgadzamy, iż koordynacja to dobry pomysł, że powinny istnieć zespoły POZ, a w ramach nich współpraca, że opiekę nad pacjentem ma roztaczać najbliższy lekarz; wiemy wszystko oprócz tego, jaki będzie budżet, jak będzie dzielony, rozliczany. Podobnie, jeśli chodzi o zespół POZ, to wiemy, kto będzie w zespole, ale jak w jego ramach będzie wyglądał podział pracy, jakie będą standardy - tego nie wiemy - mówił Michał Czarnuch, partner, Praktyka Life Sciences w Kancelarii Domański Zakrzewski Palinka sp. k.

Dodał: - Słowa, nawet w ustawie, nie mają magicznej mocy. Bardzo liczę na pilotaż i na to, że wraz z nim pojawią się bardziej szczegółowe zasady dotyczące standardów i koordynacji, bo nie można jej wymagać, nie dając narzędzi.

Zdaniem Bożeny Janickiej, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, dzisiaj ze współpracą lekarzy z pielęgniarkami i położnymi, szczególnie tam, gdzie działa wiele samodzielnych podmiotów, "bywa różnie" i konieczne jest jej dookreślenie.

Według danych NFZ, które przytaczała prezes Janicka, 80% deklaracji dotyczących opieki pielęgniarskiej to tzw. deklaracje zbiorowe, a 20% pielęgniarek i położnych pracuje w oparciu o osobne deklaracje. - Niech będą osobne listy. Nie należy tej możliwości ograniczać, ale trzeba dookreślić zasady współpracy w zespołach. Jest czas na zastanowienie - mówiła.

- Pielęgniarki są niezastąpione w wielu sytuacjach. Nie tylko wspomagają pracę lekarza, ale wręcz wyręczają nas. Jednak konieczna jest poprawa przepływu informacji pomiędzy ich podmiotami a lekarzami - zaznaczyła Bożena Janicka.

Jak zmierzyć jakość

Istotnym wątkiem poruszanym w dyskusji była kwestia jakości, jej mierzenia i oceniania w podstawowej opiece zdrowotnej.

Dr Adam Kozierkiewicz podkreślał, że istotne dla rozpoczęcia pomiarów jakości jest ustalenie elementów właściwych dla opieki nad pacjentem, które będą mierzone: - Nie może być ich za dużo, ponieważ nie mogą stać się uciążliwym obowiązkiem sprawozdawczym.

Dodał: - Ważne też, aby sprawozdawane parametry nie mogły być zmanipulowane. Trzeba zatem umówić się, które wartości są najważniejsze dla oceny jakości w POZ. W projekcie pilotażowym proponujemy, aby pomiar jakości początkowo nie przekładał się na finansowanie, ponieważ musimy zbadać, jak te wskaźniki się kształtują, jaki jest ich rozkład w różnych praktykach. Gdy uzyskamy takie informacje, można rozważać, zapewne po kilku latach analiz, nagradzanie za wyniki.

Agnieszka Jankowska-Zduńczyk zwróciła uwagę, że Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce poprzez swoich przedstawicieli w radzie akredytacyjnej CMJ brało udział w przygotowaniu projektu akredytacji w POZ. - Przyjęliśmy, że poziomem dobrej jakości jest realizacja obecnych wymagań. W odniesieniu do standardów akredytacyjnych oznacza to, że np. dokumentacja powinna zawierać dane ukazujące obraz opieki nad pacjentem. Ta dokumentacja, jeśli jest wspólnie prowadzona, pokazuje też wyraźnie, że istnieje współpraca pomiędzy lekarzem, pielęgniarką i położną.

- Proces akredytacji pomaga podmiotom leczniczym w realizacji pierwszego etapu, który wiąże się z osiągnięciem dobrej jakości merytorycznej, która ma być oceniania w przyszłości - zaznaczyła konsultant.

Budżet powierzony

Dłuższą dyskusję podczas sesji wywołała zawarta w ustawie o POZ propozycja utworzenia budżetu powierzonego. W założeniu, jego wprowadzenie ma doprowadzić do ścisłej współpracy pomiędzy lekarzami POZ i innych specjalności, ale i zwiększyć dostępność lekarzy specjalistów, gdyż będą wtedy mniej obciążeni częściej występującymi przypadkami, nad którymi opiekę może z powodzeniem sprawować lekarz POZ.

Jak zauważył Jacek Krajewski, zagrożeniem dla funkcjonowania budżetu powierzonego może okazać się limitowanie puli pieniędzy przeznaczonych na konsultacje u innych specjalistów. - Jeżeli dysponując określoną sumą pieniędzy, wydamy je - powiedzmy - do 20. dnia miesiąca, to przez 10 dni nie będziemy posiadali środków na fundholding. W ten sposób dojdzie do przekierowania kolejki od specjalistów do POZ - mówił prezes Krajewski, obawiając się, że taka sytuacja doprowadzi nie tylko do niezadowolenia pacjentów, ale i dostarczy biurokracji, której i tak już dzisiaj w POZ jest bardzo dużo.

Podzielił się też swoimi doświadczeniami z okresu found holdingu na Dolnym Śląsku w latach 90. - Mogę zapewnić, że gdy kierowaliśmy pacjenta na konsultacje, nie chodziło o to, czy lubimy jakiegoś specjalistę, ale o to, w jaki sposób pacjenci są przez niego prowadzeni i na ile merytoryczną odpowiedź otrzymujemy - powiedział.

Dodał, iż ma obawy dotyczące rozwiązań systemowych, w jakich lekarze POZ będą współpracowali ze specjalistami z AOS. Jego zdaniem współpraca pomiędzy silnym - co ma wynikać z ustawy - POZ a siecią szpitali, patrząc w przyszłość, jest pewną niewiadomą. Może być i tak, że część specjalistów wchłoną poradnie przyszpitalne, część trafi do POZ, a część zdecyduje się na prowadzenie działalności komercyjnej i dlatego lekarzy specjalistów trudno będzie na rynku znaleźć.

- To też jest pewne zagrożenie, jakie może się pojawić w związku z transformacją, jaka ma się odbyć i wówczas realizacja budżetu powierzonego, czyli formy opieki koordynowanej, może być trudna do wykonania - dopowiadał.

Za mało wiemy

Istotnym zagrożeniem dla realizacji ustawy o POZ - na co zwróciła uwagę Bożena Janicka - może się okazać brak kadr lekarskich. - Potrzebujemy w podstawowej opiece zdrowotnej 10 tysięcy lekarzy, po to, żeby ci już pracujący przestali mieć na listach po 3-4 tysiące pacjentów, a mieli w granicach 1600 osób.Wtedy zapewnimy właściwe zabezpieczenie pacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej - tłumaczyła.

Zofia Małas przypomniała, że podobne obawy mogą dotyczyć obsady pielęgniarskiej w POZ. W całym systemie ochrony zdrowia mamy 42 tys. pielęgniarek w wieku powyżej 60 lat i około 40 tys. powyżej 55 lat; zatem zbliżają się do wieku emerytalnego. - Na emeryturę nie odejdą wszystkie z nich, ale i tak sytuacja może okazać się bardzo trudna, bo będziemy mieć system w POZ, ale nie zapewnimy dla niego pielęgniarek - mówiła prezes NRPiP.

Uczestnicy dyskusji zgodzili się, że w sytuacji spodziewanych braków kadrowych dobrym rozwiązaniem okaże się wykorzystanie w POZ narzędzi telemedycznych w celach np. prowadzenia konsylium. Informatyzacja pozwalająca na elektroniczne przekazywanie informacji o pacjencie - jest też niezbędnym warunkiem faktycznego funkcjonowania opieki koordynowanej w ramach POZ. - Zręby prawa w tym zakresie są. W ubiegłym roku wprowadzono w życie przepisy, które otwierają możliwość świadczenia usług medycznych na odległość za pośrednictwem środków teleinformatycznych. Jednak wiele elementów musi zostać dookreślonych - zaznaczył mec. Michał Czarnuch.

- Systemowe rozwiązanie zakłada łatwość działania i powtarzalność. Tego nie osiągniemy, jeśli lekarz i pielęgniarka muszą się zastanawiać, czy np. mogą przesłać informację o pacjencie - mówił, nawiązując do zapowiadanych nowych rozwiązań w ustawie o ochronie danych osobowych i apelując o ujednolicenie w tej sprawie stanowisk MZ i GIODO, i zrozumienie dla specyfiki ochrony zdrowia.

Uczestnicy podkreślali, że konieczne jest bardzo przemyślane doprecyzowanie projektu ustawy o POZ. - Musimy poznać chociaż część projektów rozporządzeń, żeby móc mówić o szczegółach. Już dzisiaj natomiast można sformułować postulat, by pilotaż zmian w POZ trwał dłużej niż zakładany w projekcie jeden rok, unikniemy w ten sposób wprowadzania rozwiązań nie do końca przemyślanych - podsumowała dyskusję Bożena Janicka.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum