Jak przeciwdziałać polipragmazji

Autor: Katarzyna Rożko • • 28 marca 2014 13:08

Pacjent geriatryczny to wciąż jeszcze osoba posiadająca spory zapas leków

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w grupie osób powyżej 69. roku życia leki regularnie stosuje 95-97% populacji, a ponad 35% polskiego społeczeństwa w sposób przewlekły stosuje 5 leków. Według wyników badania Polsenior, w Polsce statystyczny pacjent powyżej 65. roku życia przyjmuje przewlekle 5 leków przepisanych przez lekarza i dodatkowo dwa leki lub suplementy diety dostępne bez recepty. To średnia, ale istnieje też grupa chorych, która cierpi na 8-9 schorzeń i zażywa powyżej 10 leków na dobę.

- Stosowanie większej liczby preparatów w starszym wieku wynika z częstej w tym okresie życia wielochorobowości oraz narastającej liczby dolegliwości somatycznych. Im gorszy stan zdrowia i niższa jego samoocena, tym większe zagrożenie politerapią - mówi prof. Tomasz Grodzicki, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii.

Jak podaje, w badaniach fińskich niska samoocena stanu zdrowia ponad 2-krotnie zwiększała ryzyko stosowania 6-9 preparatów, a ponad 6-krotnie ryzyko przyjmowania powyżej 10 leków. Zjawisko polifarmakoterapii nasilały również m.in. depresja, nadciśnienie tętnicze, anemia, astma, dławica piersiowa, choroba zwyrodnieniowa stawów oraz cukrzyca.

Trudniejsze leczenie

- Badania te wykazały również, że ryzyko politerapii wzrasta 2-krotnie przy rozpoznaniu cukrzycy, 3-krotnie w przypadku depresji, ponad 4,5-krotnie w chorobach serca, prawie 7-krotnie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, a 3-krotnie w przypadku obecności dolegliwości bólowych - mówi prof. Grodzicki.

Wskazuje, że ból jest nieodłącznym towarzyszem starzenia się. Często jest to ból przewlekły, wiążący się nie tylko z gorszą jakością życia, ale i osłabieniem, brakiem apetytu, upadkami, zaburzeniami funkcji poznawczych i depresją. Może być też przyczyną zespołu majaczeniowego.

- To, czego obawiają się lekarze w przypadku stosowania leków przeciwbólowych, to ich działania uboczne. W przypadku stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych pojawia się ryzyko pogorszenia funkcji nerek, podwyższenia wartości ciśnienia tętniczego, nasilenia objawów niewydolności serca oraz krwawień z przewodu pokarmowego. W przypadku leków silnie działających z grupy opiatów obawiamy się przede wszystkim splątania, pogorszenia funkcji pamięci, zaburzeń poznawczych, wydłużenia czasu reakcji prowadzącego do wypadków - wylicza specjalista.

Zwraca również uwagę, że szczególnie u pacjentów, którzy mają już zaburzenia poznawcze lub depresję, istnieje problem właściwego rozpoznania bólu i oceny jego nasilenia, ponieważ pacjent nie zawsze jest wiarygodny w swoich wypowiedziach.

- U tych chorych leczenie jest trudniejsze, bo chory często zażywa leki nieadekwatnie do swoich objawów. Korzystne jest wtedy zastosowanie leków w postaci pozajelitowej: plastry, podawanie leku podskórnie - wyjaśnia prof. Grodzicki.

Wskazuje, że gdy chory zażywa wiele leków, eliminuje to również możliwość pomyłki w zażywaniu leków oraz interakcji w przewodzie pokarmowym. Zmiana na lek, który długo działa albo podawany jest w postaci plastrów, ułatwia również opiekunowi kontrolę podawania leków i umożliwia zabezpieczenie pacjenta na całą dobę czy dłuższy okres.

Brakuje badań

- Jeżeli tylko skóra pacjenta toleruje lek, plaster się nie odkleja i nie powoduje reakcji skórnych, to lek podawany miejscowo jest o wiele korzystniejszy niż podawany doustnie. Obserwuję to m.in. podczas współpracy z oddziałem paliatywnym i u chorych z silnymi przewlekłymi objawami bólowymi - wyjaśnia specjalista.

W opinii prof. Grodzickiego, by móc przeciwdziałać polipragmazji, konieczna jest znajomość działań, które ją wywołują. Jednym z nich jest brak koordynacji opieki zdrowotnej.

- Z jednej strony w wieku podeszłym występuje wiele schorzeń, co skłania lekarzy do przepisywania wielu leków, z drugiej strony każdy specjalista kieruje się rekomendacjami właściwymi dla konkretnych schorzeń. Jeśli więc pacjent leczy się u czterech specjalistów, to w konsekwencji zażywa kilka leków przepisanych przez różnych lekarzy - podkreśla prof. Grodzicki.

Zwraca też uwagę, że nie ma dobrych badań dotyczących chorych w wieku podeszłym i rekomendacje dotyczące leczenia oparte na wynikach badań młodszych chorych przenosi się automatycznie na starszych chorych.

Potwierdza to dr Agnieszka Skowron z Zakładu Farmacji Społecznej na Wydziale Farmaceutycznym Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Podaje też, że w przypadku osób starszych skutki stosowania leków, ze względu na ujawniające się z wiekiem zmiany zachodzące w organizmie, często są trudne do przewidzenia.

- Mamy pewne grupy leków, o których z całą pewnością wiemy, że ich stosowanie w grupie osób starszych wymaga szczególnej ostrożności. Trzeba jednak pamiętać, że ze względu na brak dowodów naukowych, w postaci badań klinicznych prowadzonych w populacji osób starszych, każdy kolejny lek dodawany do terapii stanowi niewiadomą - podkreśla dr Skowron.

Zaznacza, że powszechnie przyjętym schematem jest podejmowanie prób "znalezienia leku" na każdy z objawów lub schorzeń zgłaszanych przez pacjenta.

Trzeba pytać o objawy

- Niestety, rzadko pojawiają się pytania, czy ten objaw nie jest przypadkiem konsekwencją stosowania leków, tzn. czy nie jest to po prostu działanie niepożądane. Z drugiej strony ogromny wybór substancji leczniczych sprzyja tego typu postępowaniu. Tymczasem w przypadku osób starszych dobierając lek, należy w większym stopniu skupić się na przeciwwskazaniach, niż wskazaniach do stosowania, rozważając kryteria związane z wiekiem - stwierdza dr Skowron.

Kryteria, o których mówi, dotyczą nie tylko zmian na poziomie fizjologicznym (np. zmiany metabolizmu leków czy ujawniające się niewydolności narządowe), ale także zmian zachodzących w sferze psychicznej i społecznej, które znajdują odzwierciedlenie w zmianie trybu życia czy pogorszeniu jego jakości.

- Wybierając lek, nie wystarczy więc tylko zastanowić się, czy jest on odpowiedni dla osoby starszej, ale także czy ten konkretny pacjent będzie w stanie pamiętać o jego stosowaniu i czy będzie w stanie samodzielnie go stosować - zaznacza dr Agnieszka Skowron.

Podkreśla, że jedną z podstawowych zasad, jaką należałoby się kierować przy wyborze leku, jest: "im łatwiejsze stosowanie, tym większa szansa, że lek zostanie zastosowany (zażyty)". - Chodzi tu nie tylko o proste schematy dawkowania, np. raz dziennie, ale także przyjazne postaci leku, np. plastry zamiast tabletek - tłumaczy.

Rozmyta odpowiedzialność

Zdaniem prof. Tomasza Grodzickiego, do ograniczenia zjawiska polipragmazji na pewno przyczyniłyby się szkolenia środowiska medycznego - lekarzy, pielęgniarek, farmaceutów - uświadamiające problem i znaczenie zebrania dobrego wywiadu w tym zakresie. Przydatna byłaby również kampania edukująca pacjentów i ich opiekunów w tym zakresie, ale bez systemowych rozwiązań - co podkreśla lekarz - problem nie zniknie.

- Radykalną zmianę przyniósłby jedynie system umożliwiający monitorowanie całej historii leczenia chorego i wszystkich leków, które zostały mu przepisane. Często informację taką trudno uzyskać od samego pacjenta, bo on nie pamięta zażywanych leków, a trudno go odesłać do domu po leki i umówić na kolejny dzień - mówi prof. Grodzicki.

Dr Skowron dopowiada, że nawet jeśli podczas wizyty osoby starszej w gabinecie lekarskim padnie pytanie - "jakie inne leki Pan/Pani stosuje", pozyskana informacja nie gwarantuje prawidłowego doboru leków.

- Trudno wyobrazić sobie, że osoba starsza dotknięta politerapią, będzie w stanie wymienić i szczegółowo opisać schematy stosowania wszystkich leków. Znacznie bardziej wiarygodny i wygodniejszy byłby dostęp do narzędzia, w którym zebrane zostałyby informacje o wszystkich zapisanych i zakupionych przez danego chorego lekach - mówi.

W jej opinii, brak takiego narzędzia sprzyja nie tylko ujawnianiu się błędów i problemów lekowych, ale także rozmywa odpowiedzialność.

- Nie wiemy, jak często pytanie o inne stosowane leki pada w gabinecie lekarskim, ale z badań przeprowadzonych przez Zakład Farmacji Społecznej wiemy, że przy sprzedaży leku w aptece pytanie to jest zadawanie rzadko - informuje dr Skowron.

Przekazywanie informacji

Prof. Tomasz Grodzicki zwraca też uwagę, że w Polsce brakuje systemu przekazywania informacji o pacjencie między lekarzami, czy od lekarza rodzinnego do szpitala i w odwrotnym kierunku. Szpital nie ma możliwości poinformowania lekarza prowadzącego, że pacjent wyszedł ze szpitala i zostały mu przepisane dane leki.

- Pacjent otrzymuje kartę informacyjną, ale tego, czy i kiedy trafi on z nią do lekarza rodzinnego, nie wiemy. Zresztą lekarz rodzinny też nie wie często, co zażywa pacjent, bo on leczy się jeszcze u 3-4 innych specjalistów. W takich sytuacjach pojawia się też niebezpieczeństwo stosowania tych samych lub bardzo podobnych leków. To mogą być różne leki z tej samej grupy (np. dwa beta-blokery) albo te same preparaty pod innymi nazwami. Zjawisko to bywa powodem niepotrzebnych hospitalizacji spowodowanych interakcjami leków lub sumowaniem się działań niepożądanych - mówi specjalista.

W jego ocenie, działania ograniczające polipragmazję mają ogromne znaczenie nie tylko dla zdrowia, ale także kosztów ponoszonych przez samych pacjentów oraz kosztów opieki zdrowotnej.

- Polipragmazja to również pacjent realizujący kolejne recepty na leki refundowane, co generuje ogromne koszty dla budżetu. To także leczenie powikłań po niewłaściwym zażywaniu leków. Dzisiejszy obraz pacjenta w podeszłym wieku to wciąż, niestety, jeszcze osoba z ogromnym zapasem leków - podsumowuje prof. Grodzicki.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum