Internista, czyli lekarz wszechstronny

Autor: Anna Kaczmarek • • 15 maja 2009 11:31

Rozmowa z doc. dr. hab. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym z dziedziny chorób wewnętrznych

- Czy interna przechodzi kryzys? Coraz częściej słyszymy o próbach rezygnacji szpitali z oddziałów wewnętrznych na rzecz tych o węższych specjalizacjach. Czy to dobry kierunek?
- Powstaje obecnie coraz więcej oddziałów szpitalnych obejmujących specjalności szczegółowe. Nie może się to jednak dziać kosztem likwidacji oddziałów wewnętrznych. Coraz bardziej w skali kraju zaczyna być odczuwalny brak łóżek internistycznych, mimo że większość oddziałów, leczących chorych zachowawczo, to oddziały wewnętrzne.

Pada pytanie, czy te oddziały powinny być utrzymane? Nie ma wątpliwości, należy je pozostawić, a nawet rozbudowywać. Są to oddziały udzielające wszechstronnej pomocy chorym. Zawsze przecież można prosić specjalistę z węższej dziedziny medycyny o konsultację. Epidemie infekcji wirusowych pokazują głębokość niedoboru łóżek internistycznych. Trzeba więc rozwijać specjalizację, ale nie może się to dziać kosztem interny. Nie może być sytuacji, że gdy pacjenta zaboli brzuch, idzie do gastrologa, męczy go kaszel - do pulmonologa itd. Takie problemy powinny być załatwiane przez lekarza internistę lub lekarza rodzinnego. W późniejszym etapie, kiedy wymagana jest bardzo specjalistyczna porada, powinni się tym zajmować inni specjaliści.

- Kiedy kończy się rola internisty i kiedy należy pacjenta przekazać innemu specjaliście?
- Nie jest powiedziane, że jego rola się kończy, czasami wystarczy konsultacja specjalisty. Chyba że chodzi już np. o leczenie inwazyjne bądź problem pacjenta jest bardzo złożony. Wcale nie jest powiedziane, że chorego koniecznie trzeba przenosić np. do oddziału gastroenterologicznego. To wspólnie powinni rozstrzygnąć internista z gastrologiem.

Jeżeli chory wymaga dalszego, bardziej specjalistycznego leczenia, wtedy jest przenoszony. Nie powinno być tak, że to chory sam wybiera, gdzie będzie leczony, ponieważ dochodzi do sytuacji kuriozalnych - np. trafiają do nas chorzy, którzy byli leczeni już przez pięciu specjalistów. U jednego leczą serce, u drugiego nerki, u trzeciego płuca i do tej pory nikt nie spojrzał całościowo na tego chorego, a to jest właśnie rola internisty.

Musimy zdać sobie sprawę z tego, że choruje cały organizm. Nie można np. powiedzieć, że pacjent ma tylko chore nerki, bo wiadomo, że u takich chorych dochodzi np. do zmian układu sercowo-naczyniowego. A więc leczymy całego człowieka, a nie wyłącznie jego jeden narząd. Nie da się leczyć tylko "kawałka" chorego.

- Oddziały internistyczne zaczynają się kojarzyć jako te, które leczą ludzi w podeszłym wieku. Czy to oznacza, że przejęły w pewnym sensie rolę oddziałów geriatrycznych i czy leczenie takich chorych to problem dla internistów?
- Społeczeństwo się starzeje, jest coraz więcej osób po 65. roku życia. Oddziałów geriatrycznych jest bardzo mało. Wiele starszych osób leczonych jest w zakładach opieki paliatywnej, inni przebywają w domach opieki społecznej.

Faktem jest, że coraz więcej takich chorych trafia na internę. Ciężar opieki nad osobami starszymi spada w największej mierze niewątpliwie na oddziały wewnętrzne. Pytanie, czy uciekać od tego? Nie, ponieważ tak jest wszędzie na świecie. Trzeba poprawić szkolenie geriatryczne.

Podobnie jest w USA, gdzie opiekę geriatryczną przejęły w dużej części oddziały wewnętrzne. W związku z tym planujemy poprawę poziomu nauki geriatrii, nawiązanie współpracy z towarzystwem geriatrycznym oraz umożliwienie, po internie, krótszej drogi do uzyskania specjalizacji z geriatrii.

Uważam, że leczenie osób starszych to jeden z większych problemów czekających internę i - tym bardziej - całą służbę zdrowia. Myślę, że jest to duże wyzwanie dla interny.

- Czy to prawda, że rodziny, które nie chcą się zajmować starszymi krewnymi, zostawiają ich właśnie na oddziale internistycznym?
- Być może, choć nie mamy na to dowodów. Jest faktem, że często starsi ludzie przyjmowani są do szpitala głodni, zaniedbani, nie mają opieki. Nie chcą opuszczać szpitala. Sądzę, że społeczeństwo, które nie dba o ludzi starszych, postępuje niewłaściwie. Taka sytuacja wymaga pilnych, choć kosztownych działań naprawczych.

- Z mapy polskiego systemu ochrony zdrowia zniknęły poradnie internistyczne. Czy lekarze rodzinni są w stanie w pełni zastąpić internistów?
- Należałoby reaktywować poradnie internistyczne, szczególnie te przyszpitalne, nie tak dawno zlikwidowane. Był to krok w złą stronę, choćby dlatego, że po leczeniu szpitalnym dalsza opieka internistyczna dla chorych jest niezbędna.
Przygotowaliśmy z Towarzystwem Internistycznym odpowiedni projekt w tym zakresie.

- Oddziały internistyczne nie mniej niż inne borykają się z problemami finansowymi. Jak często internista musi liczyć pieniądze, zanim podejmie leczenie?
- Z całą pewnością kłopoty oddziałów wewnętrznych są związane z finansowaniem ochrony zdrowia. Ważne jest, aby działać ekonomicznie. Diagnostyka i leczenie chorego człowieka nie może się tylko sprowadzać do pieniędzy. Szpitale to nie przemysłowe zakłady, które zawsze muszą być dochodowe. Oczywiście, dobrze jest, jeżeli szpital nie generuje długu, ale nadrzędnym celem jest diagnostyka i leczenie chorego. Niestety, wiele działań w ochronie zdrowia sprowadza się do pieniędzy.

System JGP jest niedopracowany, wiele procedur w chorobach wewnętrznych jest źle wycenionych. Jest szereg postępowań, z powodu których trudno się leczy chorych. Na przykład punktowana jest tylko jedna jednostka chorobowa, a nie kilka, na które chory cierpi, a przecież diagnostyka czy leczenie dotyczy wielu chorób, które pacjent ma. Wielkim dylematem jest przenoszenie chorego na inny oddział, wtedy pieniądze dostaje tylko oddział końcowy. Takiego problemu nie ma, jeżeli przeniesiemy chorego do innego szpitala. Są to kwestie, które wymagają zmian. Jest ich wiele.

Dobrze, gdyby szpitale się sprywatyzowały lub przekształciły w spółki prawa handlowego. Być może zmniejszyłoby to biurokrację i więcej pieniędzy byłoby na leczenie. Natomiast w tym całym systemie nie może dominować pieniądz, bo najważniejsze jest leczenie pacjenta.

Należy też dbać o humanistyczny wymiar medycyny oraz o los ludzi starych, biednych, o których nie ma się kto upomnieć. Wszelkie zmiany w systemie ochrony zdrowia powinny zmierzać przede wszystkim do poprawy opieki, diagnostyki i leczenia chorego.

Często mam dylematy związane z finansami, ale robię to, co potrzebne dla chorego, za wszelką cenę, bo dobre leczenie to podstawowy cel mojej pracy. System nie jest teraz niestety przyjazny ani dla chorego, ani dla lekarza. W placówce menedżer musi oprócz pieniędzy, dbać o chorych, a także o pracowników. Finanse nie mogą jednak przesłonić misji szpitala.

- Duże emocje wzbudził egzamin z chorób wewnętrznych przygotowany przez poprzedniego konsultanta krajowego. Wiele się jednak zmieniło, czy planowane są dalsze zmiany dotyczące egzaminu dla przyszłych internistów?
- Jestem konsultantem krajowym od niedawna. Nie chcę patrzeć wstecz.

Udało mi się ostatni egzamin przeprowadzić bez wzbudzania negatywnych emocji. Chciałem sprawdzać wiadomości kliniczne ludzi, którzy mają być potem pełnoprawnymi internistami. Chciałem, żeby test był jednoznaczny, żeby były punkty odniesienia do powszechnie używanych podręczników, żeby nie było problemów technicznych z samym testem.

Zdający musieli się tylko zastanawiać nad merytorycznymi problemami. Następny egzamin, testowy jak i praktyczny, będzie jeszcze lepiej dopracowany.

Sądzę, że system kształcenia internistycznego wymaga zmian. Powinien być bardziej praktyczny. Lekarz musi opanować ogromny zakres wiedzy teoretycznej, którą jednak można wykorzystać w praktyce. Będziemy korzystać w tej działalności z pomocy Towarzystwa Internistów Polskich oraz doświadczonej kadry lekarskiej.

Chcemy również stworzyć listę podręczników, czasopism i innych wydawnictw, które przekazują najnowszą wiedzę z zakresu chorób wewnętrznych.

Żeby ci, którzy zdają egzamin, wiedzieli dokładnie, co ich obowiązuje. Przygotowuję też ok. 400 pytań szczegółowych, obejmujących całość interny, które będą ogólnodostępne. Pozostaje jeszcze kwestia samego kształcenia - trzeba nasilić szkolenie. Duży wpływ może mieć tu zachęta finansowa dla prowadzących specjalizację.

Ważne są też wyniki egzaminu, ponieważ jeżeli się okaże, że podopieczni danego kierownika specjalizacji nie zdają egzaminu - nie powinien on prowadzić szkoleń. Będzie się to też wiązało z przyznawaniem akredytacji.

Jeżeli oddziały nie będą się wykazywały dobrym szkoleniem, to siłą rzeczy tej akceptacji mieć nie powinny.

- Jakie zmiany planowane są w zasadach zdobywania specjalizacji szczegółowych związanych z interną?
- Główna zmiana to wcześniejsze osiąganie specjalizacji szczegółowej. Teraz ktoś, kto np. chciał być nefrologiem, przez 5 lat kształcił się w kierunku chorób wewnętrznych, później, po 3 latach, uzyskiwał specjalizację z nefrologii.

Łącznie to było 8 lat plus rok stażu, czyli 9. Jest to trochę za długo. W tej chwili planowana jest możliwość robienia od razu specjalizacji szczegółowej. Jednak przez pierwsze 3 lata lekarz będzie musiał nauczyć się interny i zdać z niej egzamin testowy, następnie będzie kontynuował naukę już specjalizacji szczegółowej.

Skróci się czas dochodzenia do węższej specjalizacji. Specjalizacja z chorób wewnętrznych oczywiście zostanie, ponieważ po tym 3-letnim okresie nauki interny lekarz nie będzie miał żadnych uprawnień, poza możliwością dalszego szkolenia. Kolejne dwa lata dadzą mu tytuł specjalisty z chorób wewnętrznych i wynikające z niego przywileje.

- Czy istnieje obawa, że specjalizacja z chorób wewnętrznych może w tym nowym systemie stać się mniej popularna?
- W związku z rozwojem innych specjalizacji obawiamy się, że będzie coraz mniej chętnych, którzy będą się chcieli kształcić w kierunku interny.

Dlatego przygotowujemy pewnego rodzaju zachęty. Myślę jednak, że wielu uczących się chce być lekarzami wszechstronnymi, a specjalizacja z interny właśnie tę wszechstronność daje.
Podsumowując, sądzę, że dla polskiej interny i medycyny nadchodzą lata trudne.
Musimy wszyscy - lekarze, pacjenci i kierujący służbą zdrowia - połączyć wysiłki, aby szybko rozwiązać piętrzące się problemy. Poprawiając system, nie zapominajmy o etyce i uwarunkowaniach społecznych. Pomagajmy człowiekowi! * Doc. Jacek Imiela jest ordynatorem I Oddziału Wewnętrznego i Nefrologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, przewodniczącym Komisji ds. kontraktowania świadczeń zdrowotnych i członkiem Komisji ds. kształcenia przeddyplomowego Towarzystwa Internistów Polskich, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum