W Polsce ok. 300 pacjentów jest żywionych pozajelitowo, czyli dożylnie. Liczba żywionych dojelitowo (przez przetokę) umyka statystykom. zdaniem doc. marka Pertkiewicza, p.o. kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i żywienia Klinicznego am w Warszawie, wielu spośród chorych, którzy mogliby skorzystać z tej formy odżywiania, z powodu braku środków na pełnowartościowe mieszanki odżywcze, po cichu umiera z głodu.
Lekarze często zapominają, że poza podawaniem pacjentowi tabletek czy zastrzyków, trzeba mu także dać jeść lub nakarmić. Skutek jest taki, że rozwija się niedożywienie, które nierozpoznane i nie leczone nasila się, prowadząc do śmierci głodowej - tłumaczy doc. Marek Pertkiewicz, który jest także prezesem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (PTŻPiD).

Tragiczny przykład

Jak wynika z badań przeprowadzonych w roku 2001 i 2004, które objęły prawie 5000 pacjentów z50 polskich szpitali, w momencie przyjęcia do placówki 30-50% chorych już ma objawy niedożywienia, które u ok. 6-10% z nich jest tak nasilone, że chory - zamiast zaplanowanego zabiegu - powinien przejść intensywne leczenie żywieniowe.
Doc. Pertkiewicz podaje przykład zżycia szpitala. Z oddziału wypisana zostaje 80-letnia pacjentka po udarze. Trafia do Domu Pomocy Społecznej. Nikt kobiety nie karmi do jelitowo, dlatego że nie ma na to ani czasu, ani pieniędzy. Tak jak resztę pensjonariuszy, staruszkę karmią łyżką, z tą tylko różnicą, że nie potrafi ona dobrze połykać. Dławi się. Kilka łyżek zupy na cały dzień, to za mało. Kto jednak o tym myśli? Nie chce jeść, no, to nie...
Wskutek takiego postępowania, starsza pani zachłystuje się i z osłabienia dostaje zapalenia płuc. Dusi się i umiera. W statystyce wpisują, że kobieta zmarła na zapalenie płuc. Atak naprawdę, przyczyną była śmierć głodowa.
W szczególnie złej sytuacji są chorzy z zaburzeniami połykania. - Prawidłowe odżywianie ma wpływ na odporność i podatność na choroby infekcyjne. Podstawową przyczyną niedożywienia jest zmniejszone przyjmowanie pokarmów w stosunku do aktualnego zapotrzebowania - informuje Krystyna Majewska, kierownik pielęgniarek na Oddziale Klinicznym Żywienia i Chirurgii SP SK im. W. Orłowskiego w Warszawie.

Grupy ryzyka

Niedożywienie pojawia się najczęściej w okresie choroby lub osłabienia. Np. kiedy pacjent idzie do szpitala na badania diagnostyczne i musi być na czczo, także po operacji, kiedy nie może nic przyjmować doustnie. Niedożywienie jest częste u ludzi starszych, cierpiących na raka przełyku, osób z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej, u chorych poddanych radio- lub chemioterapii. Niedożywienie powodują wymioty i nudności towarzyszące różnego rodzaju leczeniu farmakologicznemu. Brak łaknienia towarzyszy początkom wielu chorób, np. zapaleniu jelit.
- Brak dostatecznej wiedzy wśród lekarzy i pielęgniarek na temat roli żywienia w profilaktyce i leczeniu chorób oraz współczesnych możliwości leczenia żywieniowego, doprowadził do tego, że nie zwraca się na żywienie uwagi - informuje dr Michał Ławiński, asystent w Oddziale Żywienia Klinicznego i Chirurgii Szpitala im. W. Orłowskiego w Warszawie.
Według statystyk szpitalnych, najbardziej niedożywione grupy pacjentów to chorzy po udarach mózgu, starsi ludzie np. z chorobą Parkinsona, alzheimerem, cierpiący na raka przełyku, osoby, które mają niedrożność w odcinku przewodu pokarmowego, anorektycy, chorzy zzespołami złego wchłaniania.
PTŻPiD ocenia, że w momencie przyjęcia do szpitala, aż 30-50% chorych ma objawy niedożywienia, które u ok. 20% z nich jest tak nasilone, że chory - zamiast zaplanowanego zabiegu - powinien przejść intensywne leczenie żywieniowe.
Totrzeba widzieć
- U ponad 30% chorych kwalifikowanych do operacji występują objawy niedożywienia. Organizm wielu z nich jest wyniszczony. Dodatkowe osłabienie powoduje operacja. W efekcie, 70% pacjentów wypisywanych ze szpitala jest w gorszym stanie odżywienia niż przy przyjęciu - informuje doc. Pertkiewicz. - Odpowiednie leczenie żywieniowe jest konieczne, by zmniejszyć częstość występowania powikłań, szczególnie wśród pacjentów ze schorzeniami przewodu pokarmowego i u chorych na nowotwory.
- Od 50 do 80% chorych onkologicznych wykazuje objawy niedożywienia o różnym nasileniu. Przyczyną zgonu 20% osób cierpiących na nowotwory są powikłania związane z niedożywieniem, a nie nowotwór jako taki - przekonuje doc. Marek Pertkiewicz. - Nikt nie zauważa, że ci ludzie nie jedzą.
Dr Michał Ławiński: - W czasie hospitalizacji choremu podaje się m.in. płyny krystaliczne, które nie zawierają substancji odżywczych, a tylko sól i troszkę glukozy. W szpitalu pacjent otrzymuje też leki, których skutkiem ubocznym jest pogorszenie lub brak apetytu.
W2002 roku przeprowadzono w Polsce badania stanu odżywienia pacjentów, obejmujące prawie 2 500 hospitalizowanych. Wyniki nie odbiegały od światowych trendów. Okazuje się, że już w chwili przyjęcia do szpitala, 23% pacjentów wykazuje cechy niedożywienia, au6% obserwuje się wyniszczenie. Prawie 70% chorych nie mogło samodzielnie jeść; z różnych powodów, między innymi z braku pomocy przy posiłkach.

Łańcuch skutków

- Konsekwencje niedożywienia to zazwyczaj stopniowy spadek masy ciała i postępujące osłabienie, obniżenie aktywności życiowej, apatia, opóźniona rehabilitacja, gorsze gojenie się ran, brak odporności immunologicznej na zakażenia, zapalenia płuc - wylicza dr Michał Ławiński. - Niedożywienie pacjentów powoduje, że muszą zostać dłużej w szpitalu. A to niesie ze sobą wzrost kosztów szpitalnych, większe zużycie leków, koszt opieki nad pacjentem, kolejkę do oddziału.
Rozpoznanie zaburzeń stanu odżywiania lekarz przeprowadza w oparciu o wywiad kliniczny, socjalny i dietetyczny, badanie fizykalne, pomiary antropometryczne i badania laboratoryjne. Niedożywienie należy podejrzewać uosób z ubytkiem masy ciała powyżej 10% wciągu ostatnich 3miesięcy. Wskaźnik masy ciała - body mass index (BMI) - poniżej 20 kg oznacza niedożywienie. Podczas wypisu ze szpitala pacjenta, powinna być zalecana dieta.
- Ale kto ma tę dietę opracowywać, jeśli większość szpitali pozwalniała dietetyków? - pytają lekarze.
- Najprostszym sposobem zapobiegania niedożywieniu jest jedzenie takiej ilości produktów, która pokryje zapotrzebowanie pacjenta na energię, białko oraz elektrolity, pierwiastki śladowe i witaminy - mówi Krystyna Majewska. - Uosób starszych istnieje większe zapotrzebowanie na białko i witaminy, ze względu na gorsze wchłanianie pokarmu przez jelita. Ponieważ u części niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem nie zawsze jest możliwe poprawienie stanu dietą naturalną, konieczne jest wtedy uzupełnienie diety specjalnymi preparatami odżywczymi.

Europa zaleca

Kliniczne leczenie żywieniowe stosowane jest od 30 lat; polega na podawaniu składników odżywczych drogą dożylną (żywienie dożylne, pozajelitowe) lub drogą przewodu pokarmowego (żywienie do jelitowe). Można też podawać suplementy diety w postaci energetycznych płynów żywieniowych. W Polsce żywieniem klinicznym zajmują się oddziały w szpitalach klinicznych w Olsztynie, Łodzi, Poznaniu, Warszawie.
W celu poprawy opieki żywieniowej, zgodnie z zaleceniami Rady Europy, także PTŻPiD zaleca wprowadzenie przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem ("Nutritional Risk Screening") do praktyki klinicznej. Stosowanie tego testu powinno pozwolić na szybką identyfikację pacjentów, zarówno już niedożywionych, jak i z ryzykiem rozwoju niedożywienia.
Gdy choroba wymagająca pobytu w szpitalu zostanie pokonana, ale chory nie może jeść lub je za mało, można go utrzymać przy życiu pod warunkiem zapewnienia sztucznego odżywiania.
- Chorzy z przewlekłą niewydolnością przewodu pokarmowego, np. po całkowitym wycięciu jelita, otrzymują żywienie pozajelitowe, czyli dożylne. W Polsce w ten sposób odżywia się około 300 chorych, którzy dzięki temu przez lata mogą prowadzić w miarę normalne życie, a nawet uczyć się, czy pracować. Opiekują się nimi wyspecjalizowane ośrodki, a NFZ refunduje koszty leczenia - wyjaśnia doc. Marek Pertkiewicz. - Jeśli chory nie może połykać - np. po udarze mózgu - lub ma niesprawny przełyk, leczeniem z wyboru jest tańsze żywienie do jelitowe. Wytwarzane przemysłowo płynne diety podaje się przez cieniutką rurkę do przełyku lub wytworzoną specjalnie w tym celu przetokę odżywczą (sztuczne połączenie żołądka lub jelita ze światem zewnętrznym). Z takiego leczenia może skorzystać 10 razy więcej chorych niż z żywienia pozajelitowego.

Ze wskazań życiowych

Najtańszą formą wsparcia żywieniowego są suplementy dietetyczne (kompletne diety płynne do picia, przydatne, gdy chory może połykać), a wsparcia leczenia - żywienie do jelitowe. Podobnie jak w innych krajach Unii, koszty żywienia do jelitowego w szpitalu są u nas refundowane szpitalom.
- Polska jest natomiast jedynym krajem w Unii, w którym żywienie do jelitowe w domu nie jest wspomagane finansowo przez system opieki zdrowotnej - tłumaczy prezes PTŻPiD. - Osoby biedniejsze nie są w stanie kupić sobie odżywek. Dzienny koszt, przy kompletnym żywieniu do jelitowym, to około 40 złotych.
Tymczasem jest to leczenie prowadzone ze wskazań życiowych, a stosuje się je w domu ze względów ekonomicznych - warunkiem leczenia jest przebywanie właśnie w domu, zamiast w placówce opiekuńczej czy hospicjum. Stąd wynikają oczywiste oszczędności dla systemu.
- Wyniki badań przeprowadzonych w Anglii i Danii pokazują, że chorzy, którym podawano preparaty odżywcze, szybciej wracali do zdrowia niż pacjenci, którym ich nie podawano - dodaje doc. Marek Pertkiewicz.

Co z tym życiem?

Dlatego w środowisku lekarzy najwięcej emocji budzi dziś żywienie do jelitowe, które w przeciwieństwie do pozajelitowego - które w warunkach domowych kosztuje miesięcznie 6 tys. zł - nie jest refundowane przez NFZ. W Polsce prawdopodobnie około 1000 osób rocznie mogłoby dłużej żyć, gdyby miało bezpłatny dostęp do mieszanek żywieniowych podawanych do jelitowo. Miesięczny koszt mieszanki wynosi ok. 1500 zł. Np. w Wielkiej Brytanii ok. 15 000 chorych otrzymuje żywienie do jelitowe, a500 pozajelitowe w warunkach domowych.
- Ponieważ koszty takiego leczenia nie są refundowane przez NFZ, chorzy muszą leczyć się na własną rękę. Stąd liczba odżywianych w ten sposób osób umyka statystykom - zaznacza doc. Pertkiewicz. - Wykazały to badania kolegów z Berlina, gdzie około 10% spośród chorych wypisanych do domu z oddziałów wewnętrznych wciągu pół roku zmarło wśród objawów krańcowego wyniszczenia. W Polsce dotychczas nie prowadziliśmy takich badań, ale można przypuszczać, że sytuacja nie jest lepsza niż w Berlinie.
Wśród lekarzy są też przeciwnicy leczenia do jelitowego i pozajelitowego. Ich zdaniem, człowieka nie powinno się na siłę trzymać przy życiu.
- Jednak kiedy przychodzi do mnie pacjent z nowotworem i pyta, ile mu jeszcze zostało, to w jego oczach widzę błaganie, żebym zrobił wszystko, aby przedłużyć mu życie. O rok lub chociaż trochę - zwierza się doc. Marek Pertkiewicz.

Będzie refundacja

Renata Furman, rzecznik prasowy NFZ: - Co roku budżet NFZ zwiększa się, dzięki temu możliwe jest rozszerzenie zakresu świadczeń medycznych o dotychczas nie finansowane leczenie pacjentów. Od 2007r. planujemy wprowadzenie do katalogu świadczeń kontraktowanych żywienie do jelitowe w warunkach domowych.
- Oceniliśmy skalę problemu i rozumiemy jego wagę, dlatego plan finansowy na rok 2007 zawiera informacje dotyczące refundacji leczenia do jelitowego. Dzisiaj NFZ finansuje leczenie do jelitowe i pozajelitowe w warunkach szpitalnych. Także leczenie pozajelitowe w domu pacjenta jest finansowane przez NFZ - przypomina Renata Furman.

163 na milion

Według danych Kliniki Gastroenterologicznej i Żywienia w Nicei (wzorcowa placówka we Francji) 163 pacjentów na milion mieszkańców wymaga żywienia do jelitowego w warunkach domowych. Statystyki francuskiego szpitala mówią, że dożywiania różnymi formami płynów energetyzujących wymaga:

• 7,5% chorych w wieku 16-40 lat
• 37,1% - w wieku 41-65 lat
• 34,5% - w wieku 66-80 lat
• 20,9% chorych powyżej 80 lat

Według chorób

Występowanie niedożywienia w różnych jednostkach chorobowych i grupach pacjentów:

• Nowotwory: 5-80% (zależy od umiejscowienia raka i stopnia rozwoju choroby)
• Choroby neurologiczne: 4-66%
• Choroby układu oddechowego, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc: 5-60%
• Choroby układu pokarmowego i wątroby: 3-100%
• HIV: 8-98%
• Choroby nerek: 10-72%