Finansowanie terapii: wielkie szukanie złotego środka

Autor: Luiza Jakubiak, Piotr Wróbel • • 09 listopada 2009 13:11

Porządkowanie organizacji naszej opieki zdrowotnej wymaga nowych uregulowań prawnych

Jak dotąd, wspólna polityka zdrowotna na poziomie europejskim jest ograniczona i każde z państw ma dużą swobodę w kształtowaniu własnych rozwiązań refundacyjnych. Artur Fałek, dyrektor departamentu polityki lekowej i farmacji Ministerstwa Zdrowia, zauważa jednak postępującą zbieżność systemów refundacyjnych w różnych krajach. Jego zdaniem, upowszechnia się praktyka stosowania tych samych narzędzi do kreowania polityki lekowej, sposobów wyznaczania cen i stosowania systemu cen referencyjnych.

Systemy refundacyjne wielu państw mają elementy wspólne. Zaczynają się do siebie upodabniać, a sprzyja temu współpraca międzynarodowa i coraz szybsza wymiana informacji. Również państwa spoza Europy kierują zapytania, w tym także do polskiego resortu zdrowia, o konstrukcję systemu i o ceny leków.

Ocena technologii - kiedyś wspólnie?

Dlatego można wnioskować, że przy istnieniu analogicznych instytucji w każdym państwie, tworzeniu się sieci agencji oceny technologii medycznych, w pewnym czasie europejskie kraje będą w stanie wypracować wspólne modele postępowania.

- Być może ta współpraca nabierze ram strukturalnych, jeśli chodzi np. o ocenę skuteczności klinicznej danej terapii - mówił dyrektor Artur Fałek, zauważając, że bardziej zasadne jest wykonywanie takich ocen przez jedną, dwie agencje HTA w Europie; wykonywanie ocen tej samej terapii przez każde z państw to nieracjonalny, kosztowny zabieg.

- Wszystkie kraje mają swobodę w stanowieniu swojego systemu ubezpieczeń w ramach przepisów dyrektyw unijnych. Ale ocena naukowa technologii medycznej i jej wartości klinicznej może się szybko stać przedmiotem wspólnych działań, skoordynowanych na poziomie europejskim. Natomiast sama wycena i kwestie refundacyjne z pewnością jeszcze przez wiele lat pozostaną na poziomie narodowym, bo to jest zależne od kondycji finansowej państwa, uwarunkowań historycznych i społecznych - zaznaczył Artur Fałek.

W trakcie V Forum Rynku Zdrowia wielokrotnie podnoszona była kwestia ograniczonych możliwości finansowych płatnika, co może zaciążyć nad dostępem do części świadczeń w najbliższych latach. Wiceminister zdrowia Marek Twardowski nie pozostawił w tej materii złudzeń...

Dla kogo refundacja

- Nie jest możliwe, by refundacja za leki rosła, jak dotąd. W tym roku wzrosła o ok. 700 mln zł, z planowanych 7,33 mld zł do ok. 8 mld zł. Nie będziemy dążyć do wprowadzenia na większą skalę obniżek cen dla leków stosowanych sporadycznie - zapowiedział minister Twardowski, wskazując priorytet: - Będziemy pochylać się nad chorymi cierpiącymi na przewlekłe, niewyleczalne choroby. Nie jest możliwe spełnienie oczekiwań społeczeństwa i finansowanie przez państwo w 100 procentach wszystkiego, co pojawia się na rynku.

Zaapelował jednocześnie do koncernów farmaceutycznych o wyrozumiałość, choć, jak przyznał, większość podmiotów podchodzi ze zrozumieniem do sytuacji finansowej państwa:

- Postuluję do firm, by wychodziły naprzeciw naszym propozycjom. Firmy są dla nas partnerami i nie chcemy, by zbankrutowały, chociaż nie zawsze uzyskiwane przez nie zyski są im należne. Nie może być tak, że niezależnie od poniesionych nakładów, koncern farmaceutyczny oczekuje uzyskania za każdy nowy lek pojawiający się na rynku monstrualnie wysokiej ceny.

Ta uwaga ministra Twardowskiego dotyczyła głównie innowacyjnych, drogich terapii. W podejmowaniu racjonalnych decyzji przy ich finansowaniu ministerstwu pomagać mają oceny technologii medycznych, wykonywane przez Radę Konsultacyjną AOTM. Docelowo resort oczekuje, że za kilka lat możliwe będzie przeglądanie co pewien czas terapii finansowanych przez państwo.

Negocjacje inaczej

Po drugie resort zakłada, że zwiększą się możliwości negocjacyjne ministerstwa i uruchomione zostaną narzędzia do zawierania porozumień podziału ryzyka, ujęte w przepisach ustawy refundacyjnej.

- Ustawa znajduje się już w końcowym etapie jej tworzenia i oczekuje na konsultacje kierownictwa resortu. Jej celem jest przede wszystkim utrwalenie i pogłębienie transparentności w procesie podejmowania decyzji refundacyjnych - mówił dyrektor Fałek.

Jest też nadzieja na przyspieszenie procedury dokonywania zmian na liście leków refundowanych. Aby skrócić czas prac nad listami, resort proponuje odejście od ich nowelizacji w formie rozporządzeń, a zamiast tego for mę obwieszczeń. Zmieni się też rola zespołu ds. gospodarki lekami, który teraz będzie aktywniej negocjował warunki refundacji leków.

Na nowe rozwiązania czeka branża. Zdaniem Tomasza Sławatyńca, dyrektora ds. korporacyjnych Roche Polska, ustawa refundacyjna z perspektywy firmy farmaceutycznej to bardzo dobra inicjatywa: - Umożliwi rzeczywiste negocjacje cen i poziomu dostępu do leków.

Dyrektor przypomniał, że Roche już kilka lat temu złożył ofertę podziału ryzyka kosztów leczenia, ale wtedy nie było rozwiązań prawnych do zawierania takich porozumień.

Agencja czy urząd?

Minister Marek Twardowski przypomniał, że resort pracuje również nad innymi dokumentami, które będą podstawą długofalowej polityki lekowej. Jeden z nich, Ustawa o prezesie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, jest już po obradach komitetu stałego Rady Ministrów. Resort zdrowia czeka teraz na decyzję ministra finansów, w jakiej formie instytucja ma funkcjonować: jako urząd czy jako agencja.

- Jest to istotne z punktu widzenia sytuacji ekonomicznej państwa. Działanie w formie agencji ma wiele zalet: wszystkie środki finansowe, jakie pozyskuje, mogłyby pozostać do realizacji zadań agencji. Obecnie muszą być co 30 dni odprowadzane do budżetu ministra finansów. Za te środki agencja mogłaby m.in. zatrudnić odpowiednich ekspertów. Obecnie Urząd jest zmuszony zatrudniać ekspertów zewnętrznych do wykonywania nałożonych na niego zadań - przypomniał Marek Twardowski i zapowiedział, że na przełomie grudnia i stycznia minister zdrowia otrzyma raport Najwyższej Izby Kontroli na temat badań klinicznych realizowanych w jednostkach medycznych.

Troje do badań klinicznych

Jest już gotowa ustawa Prawo badań klinicznych. - Zakończyły się uzgodnienia wewnętrzne i po ich przyjęciu przez kierownictwo resortu ustawa zostanie poddana publicznym konsultacjom - dodał Marek Twardowski, wyjaśniając cel tej regulacji prawnej: - Ustawa nie będzie dokumentem, który uniemożliwi wykonywanie badań klinicznych w Polsce. Brak uregulowania zasad ich prowadzenia i nie do końca określone apetyty niektórych badaczy powodowały , że badania były umieszczane poza granicami naszego kraju. Zasady ich prowadzenia zostaną wreszcie ucywilizowane. Leży to w interesie wszystkich stron.

Propozycja resortu przewiduje m.in. zawieranie trójstronnych umów pomiędzy sponsorem, badaczem i jednostką, w której zatrudniony jest badacz. Celem jest też zmniejszenie dysproporcji między wynagrodzeniem dla prowadzących badania a zyskami szpitala.

- Nie może być tak, że badacz zarabia 1000 dolarów, a klinika ma z tego 5 dolarów. Zainteresowaną stroną jest też płatnik, ponieważ część kosztów związana z pobytem pacjenta w szpitalu generowana jest przez badanie kliniczne - tłumaczył minister Twardowski.

Standard to nie nowość

Od dawna planowano już odejście od stosowania terapii niestandardowych jako rozwiązania wprowadzającego nierówność dostępu dla pacjentów do nowych, kosztownych terapii. Marek Twardowski zapowiedział, że na razie ta forma finansowania zostanie zachowana, ale w ograniczonym zakresie. Dał też do zrozumienia, że wątpliwości budzi ostateczna skuteczność niektórych terapii - tych, które niosą za sobą duże działania niepożądane:

- Przyglądam się stosowaniu niektórych leków i widzę, że np. pacjentowi podawana była dawka toksyczna, bo przekraczająca dwukrotnie zalecenia producenta, i być może lek wywrze pewien skutek na chorobę podstawową, ale jednocześnie nieodwracalnie uszkodzi mięsień sercowy. Pacjent i tak zginie, choć nie z powodu choroby podstawowej, ale z przyczyn kardiologicznych. W takiej sytuacji skoro drogo płacimy za lek innowacyjny, trzeba sobie zadać pytanie, na ile tak prowadzone leczenie ma sens.

Jak zaznaczył Marek Twardowski, ministerstwo chce, by Agencja Oceny Technologii Medycznych dokładnie oceniła ponownie każdą z chemioterapii niestandardowych. Jego zdaniem, być może te terapie powinny być finansowane w ramach programów terapeutycznych.

To rozwiązanie ułatwiłoby funkcjonowanie firm farmaceutycznych. Bowiem niektóre terapie są finansowane przez płatnika od kilku lat, a mimo to są nadal uznawane za terapie niestandardowe.

- Jak wytłumaczyć wieloletnią obecność danego leku na rynku, a mimo to finansowanego przez ten czas w ramach chemioterapii niestandardowej? - pytał Tomasz Sławatyniec. - Rocznie z tych terapii korzysta kilkuset pacjentów. Może więc nastał czas, by terapie niestandardowe po pięciu latach ocenić i zakwalifikować jako standardy?

O szczepionce z rządem

Druga część sesji V Forum Rynku Zdrowia, podczas której zebraliśmy powyższe opinie na tematy dotyczące przede wszystkim systemowej polityki lekowej państwa, stała się też okazją do dyskusji o bodaj najbardziej medialnym, na szczęście jak dotąd mało rzeczywistym, problemie zdrowotnym Polaków, jakim jest grypa A/H1N1.

Marek Twardowski stwierdził, że nie zgadza się z polityką przyjętą przez firmy farmaceutyczne produkujące szczepionkę przeciwko grypie A/H1N1. Firmy uznały , że będą j ą sprzedawać wyłącznie rządom. Jak powiedział, polecił wystosować do wszystkich tych koncernów zapytanie w imieniu obywateli, dlaczego ci nie mogą kupić takiej szczepionki w aptece, jeśli chcą się zaszczepić.

- Czekam na odpowiedź. Chcę wiedzieć, co kieruje tymi koncernami. Odpowiedzi, które uzyskam, upublicznię, umieszczając je na stronie Ministerstwa Zdrowia - zapowiedział Marek Twardowski.

Uniknął przedstawienia swojej opinii na temat stopnia zagrożenia epidemią nowej grypy. Powiedział tylko, że jako doświadczony internista z 30-letnim stażem sam już dawno odpowiedział sobie na pytanie, czy większe zagrożenie niesie za sobą grypa sezonowa czy grypa A/H1N1.

Grypa groźna dla państwa?

We d ług profesora Leszka Szenborna, przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, kierownika Katery i Kliniki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Akademii Medycznej we Wrocławiu, szczepionka przeciwko nowej grypie jest reglamentowana na całym świecie i nie ma jej tyle, by każdy mógł się zaszczepić. Jak przyznał, nowa grypa rzeczywiście może się nie okazać istotnym problemem zdrowotnym dla ludzi urodzonych przed 1957 rokiem, jako że w tamtych latach cyrkulował wirus bardzo podobny do obecnego i na całym świecie liczba zachorowań na nową grypę u osób po sześćdziesiątce praktycznie nie odgrywa większej roli statystycznej.

I w naszym kraju zostały wyznaczone grupy szczególnego ryzyka, które powinny zostać zaszczepione. Są to m.in. pracownicy służb publicznych, w tym policjanci, personel medyczny, niektóre z dzieci, kobiety w ciąży. W opinii profesora, grypa A/H1N1, choć ma łagodny przebieg, ze względu na masowość zachorowań i zaniechanie szczepień w grupach ryzyka mogłaby stwarzać problemy dotyczące funkcjonowania urzędów, służb, a nawet i szpitali pozbawionych personelu. Rząd zakontraktował 4 miliony dawek szczepionek.

- Według moich szacunków, taka liczba dawek może nie pokryć zapotrzebowania na szczepienia w kraju - mówił prof. Leszek Szenborn. Jak wytłumaczył, w grypie sezonowej dochodzi do zgonów z powodu powikłań bakteryjnych, natomiast w nowej grypie to bezpośrednia zjadliwość wirusa doprowadza pacjentów do potrzeby intensywnej terapii.

Bilans ryzyka

Profesor Leszek Szenborn podkreślił znaczenie zwykłego szczepienia przeciwko grypie sezonowej u osób z chorobą wieńcową. U nich, w ciągu dwóch lat od zaszczepienia, ryzyko zgonu zmniejsza się o około połowę. Również o połowę, u osób w podeszłym wieku, po zaszczepieniu zmniejsza się liczba hospitalizacji z powodu zapalenia płuc. W opinii przewodniczące-go Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, mamy w Polsce bardzo dobry system i program szczepień ochronnych. Cały program jest wart ok. 60 mln zł.

Zastrzeżeń nie budzi poziom tzw. wyszczepialności - pod tym względem Polska wyróżnia się na plus nawet na tle bogatszych krajów europejskich. Niedostatkiem polskiego systemu są natomiast zbyt skromne środki, co skutkuje późnym, w porównaniu z innymi krajami, wprowadzaniem nowych szczepień do kalendarza.

Profesor podał jako przykład brak refundacji szczepionki przeciwko meningokokom, która jest dostępna we Francji (od 2003 r.), Grecji (2005 r.), Niemczech i Wielkiej Brytanii (2006 r.), Belgii (2007 r.). Przyznał zarazem, że zapewnienie szczepionek wszystkim dzieciom to ogromny wydatek z punktu widzenia płatnika, dlatego warto, aby o niektóre szczepienia zadbali rodzice.

- Lepiej wydać ponad 100 zł na szczepionkę dla dziecka, niż zagrać w totka. Efekt będzie lepszy - mówił.

Europa może się uczyć

- Ogólnie organizacja polskiego systemu ochrony zdrowia nie jest zła, a jego piętą achillesową jest po prostu brak pieniędzy - starali się przekonywać dyskutanci. Niektórzy z nich (analizując sytuację w obrębie tych dziedzin medycyny, w których są specjalistami) uważali nawet, że przyjęte polskie rozwiązania organizacyjne są na tyle dobre, że w wielu przypadkach wystarczy... nie przeszkadzać lekarzom.

Tak uważa np. profesor Marek Pertkiewicz, ordynator Oddziału Żywienia i Chirurgii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof W. Orłowskiego CMKP w Warszawie, wybitny specjalista w dziedzinie leczenia żywieniowego pozajelitowego.

Polska jest jednym z wiodących krajów, w których prowadzi się domowe, wieloletnie pozajelitowe żywienie chorych z niewydolnością przewodu pokarmowego. W oddziale kierowanym przez prof. Pertkiewicza prowadzonych jest w ten sposób ponad 200 chorych, w całej Wielkiej Brytanii - 550; we Francji i we Włoszech chorych wieloletnich z niewydolnością przewodu pokarmowego leczonych pozajelitowo jest mniej niż w Polsce.

W kraju wybrano system, w którym ośrodek leczący komponuje "wsad" do worka służącego do żywienia pozajelitowego, a chory go tylko uzupełnia i sam instaluje w miejscu dostępu. Częstość powikłań septycznych związanych z zanieczyszczeniem worka przez chorego jest niska i wynosi tylko 1%.

W Polsce, niestety, podobnie jak w innych krajach europejskich, część pooperacyjnych chorych ginie, zanim znajdzie się dla nich miejsce w ośrodku leczenia żywieniowego. Na zachodzie kraju leczenie pozajelitowe wdraża się u 5 pacjentów na 1 mln chorych, w centrum u 4 na milion, we wschodniej Polsce - u dwóch. Pierwszy ze wskaźników jest taki sam jak średnia w Niemczech, trzeci odpowiada średniej uzyskiwanej we Francji.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum